5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических

Разработанная ранее отечественная методика «тип отношения к болезни» ориентирована преимущественно для обследования пациентов с расстройствами не психиатрического профиля (Вассерман Л. И. и соавт., 1990). Зачастую, получаемые с ее помощью результаты являются в соответствии с внутренним алгоритмом самой методики «недостоверными» и доступными лишь ограниченной интерпретации.

Распространенный за рубежом опросник восприятия болезни Р. Мосс-­ Моррис, являясь первоначально также инструментом оценки преимущественно соматической патологии, продемонстрировал свою применимость в русскоязычной выборке пациентов различных нозологических групп с депрессивным синдромом. В частности, установлено, что в случае большей длительности расстройствабольшийудельныйвесвразвитиизаболеваниябольныепридаютситуативным факторам (r = 0,26). Напротив, представление о цикличности болезни связано со степенью морбидной дезадаптации (r = 0,39) и эмоционального типа реакции (r = 0,27). Даже субъективная оценка эффективности терапии ассоциирована у пациентов с депрессией с ожиданиями краткосрочности, отсутствия тяжелых последствий расстройства (Рассказова Е. И., 2016). В то же время, в данном опрос­ нике клинически релевантные особенности субъективного восприятия течения психического расстройства сопровождаются менее детальными описаниями возможных причин заболевания, метакогнитивных паттернов субъективного отношения к самому расстройству и к его влиянию на жизнь.

Гамбургский опросник для определения субъективного смысла и значения психоза (Bock T. et al., 2010) также имеет практику применения в России. Однако его двойной перевод и простое сопоставление получаемых результатов с данными оригинальной немецкой версии продемонстрировали необходимость проведения процедуры валидизации (Лутова Н. Б. и соавт., 2018). Ключевым результатом инструментальной оценки вариантов отношения к факту перенесенного психотического эпизода в данном случае должна являться их предсказуемая связь с параметрами терапевтической мотивации и комплаенса у больных психическими расстройствами, что было продемонстрировано на этапе разработки русскоязычного инструмента оценки субъективной концепции морбидности (СКМ) (Лутова Н. Б. и соавт., 2020).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА:

•• Пациенты, страдающие психическими расстройствами, в клинической картине и течении которых присутствовали в прошлом или сохраняются на момент обследования психотические симптомы.

•• Недостаточно включенные в процесс лечения пациенты, то есть имеющие высокий риск или демонстрирующие нонкомплаенс и парциальный комплаенс.

•• Пациенты, у которых выбор тактики фармакологического и/или психо­ терапевтического лечения требует прогноза их поведения в процессе терапии.

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА:

•• Выраженность психопатологической симптоматики, определяющей низкую кооперативность больного или неупорядоченность его поведения.

•• Выраженность когнитивных нарушений, не позволяющая понять смысл формулировок опросника.

•• Отсутствие необходимости активного участия пациента в оказании психиатрической помощи (выраженный дефект, пассивное получение помощи от третьих лиц в силу невозможности самообслуживания).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Цель метода: проведение количественной и качественной оценки субъективного отношения пациентов к своему психическому расстройству и его влиянию на дальнейшую жизнь на основании самоотчетов пациентов по опроснику оценки субъективной концепции морбидности (СКМ), что может помогать в прогнозировании реального поведения пациентов при проведении медикации в стационарных и амбулаторных условиях, а также планировать дифференцированные психокоррекционные вмешательства, направленные на улучшение мотивации к лечению. Указанный результат достигается за счет проведения структурированного, дифференцированного и стандартизированного исследования: 1) восприятия психотического расстройства как неслучайного, имеющего предпосылки в предшествующем укладе жизни, 2) отношения к симптомам психотического расстройства, 3) субъективной оценки влияния факта перенесенного психотического эпизода на дальнейшую жизнь. Объективация получаемых данных достигается сопоставлением «сырых» баллов самоотчетов со средними показателями 158 обследований психиатрических пациентов, выполненных на этапе создания метода.

Метод осуществляется следующим образом. Пациент самостоятельно заполняет опросник оценки концепции субъективной морбидности (Приложение 1). Ответы, полученные от пациента, перекодируют следующим образом: 1   4; 2   3; 3   2; 4   1. Ответы 0 (симптомы отсутствуют) учитываются как 1 и перекодируются в 4 балла.

Отдельно рассчитывают средние арифметические перекодированных показателей по 1–4 пунктам; 5, 7–9, 11 пунктам; 6, 10, 12–14 пунктам; 15, 17, 19, 22 пунк­ там; 16, 18, 20, 21 пунктам. «Сырые» баллы, полученные описанным образом, переводят в стандартные по формуле:

z = x −σM ,

где z — «стандартный» балл, x — «сырой» балл, M — среднее арифметическое соответствующей субшкалы опросника по выборке, σ — стандартное отклонение субшкалы по выборке (Глушко А. Н., 1994). Значения M и σ, необходимые для расчета, представлены в таблице 1.

71

Таблица 1

Статистические параметры разделов опросника оценки концепции субъективной морбидности

Полученные стандартизированные значения субшкал опросника оценки СКМ для каждого пациента трактуют следующим образом: отрицательные значения свидетельствуют о снижении интенсивности отдельного паттерна отношения к расстройству в сравнении с его распространенностью в популяции, а положительные — о повышении интенсивности.

Паттерны отношения к психическому расстройству и его влиянию на жизнь описывают: 1) через субъективное восприятие пациентом факта развития психоза как неслучайного, имеющего свои предпосылки в предшествующей жизни; 2) через оценку пациентом переживаемой симптоматики психотического расстройства как позитивной и/или обогащающей личность; 3) через оценку пациентом переживаемой симптоматики психотического расстройства как неприятной и/или лишь отягощающей состояние; 4) через способность пациента видеть

впсихотическом опыте ресурсы для дальнейших положительных изменений

вжизни; 5) через степень согласия пациента с представлением о том, что психотический эпизод никак не повлиял на жизнь, либо ухудшил ее дальнейшие перспективы.

ДАННЫЕ АПРОБАЦИИ МЕТОДА

Методоценкиконцепциисубъективнойморбидностиубольныхпсихическими­ расстройствами был разработан и прошел клинические испытания в ФГБУ «Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Осуществлен анализ вариантов отношения к перенесенному психотическому эпизоду у 158 пациентов, добровольно госпитализированных для проведения психиатрического лечения в отделение интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России.

Внутренняя валидность метода подтвердилась достаточными показателями согласованности разделов опросника α Кронбаха (табл. 2), а также конфирматорным факторным анализом, по результатам которого более 56% дисперсии полу-

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чаемых с помощью опросника данных определялись выделенными 5 факторами, соответствующими субшкалам опросника.

Таблица 2

Внутренняя согласованность опросника оценки концепции субъективной морбидности

Корреляционный анализ подтвердил: отношение к возникновению психоза как к неслучайному следствию сочетанного влияния ряда жизненных обстоятельств прямо связано с более конструктивным восприятием больными их заболевания в виде позитивной оценки влияния психоза на их дальнейшую жизнь (табл. 3).

Таблица 3

Интеркорреляции субшкал опросника оценки концепции субъективной морбидности (Spearman’s rho; *p ≤ 0,05; **p ≤ 0,01)

Чем лучше пациенты осознавали неслучайность своего заболевания, тем более негативной была их реакция на конкретные проявления психического расстройства. Обратное, положительное отношение к симптоматике психоза было ассоциировано с восприятием болезни как деструктивного события жизни. Корреляционный анализ также продемонстрировал важную для реабилитации больных психическими расстройствами закономерность: в случае негативного отношения к конкретным проявлениям психотического эпизода, пациенты более склонны видеть негативные последствия болезни для их жизни, однако для части из них позитивная переоценка влияния факта заболевания все же остается доступной.

73

Содержательная валидность метода оценки концепции субъективной морбидности подтвердилась предсказуемыми направлениями корреляционных связей показателей субшкал опросника СКМ с параметрами мотивации пациентов к лечению, их субъективными оценками тяжести текущего состояния по визуально-­ аналоговой шкале и объективной выраженностью продуктивной, а также негативной симптоматики психотического расстройства по шкале CGI (табл. 4).

Таблица 4

Внешняя валидизация метода оценки концепции субъективной морбидности (Spearman’s rho; *p ≤ 0,05, **p ≤ 0,01, ***p ≤ 0,001)

Наиболее важными для клинической практики были закономерности, полученные в отношении мотивации пациентов к лечению, оценка которой проводилась с применением опросника оценки мотивации к лечению (ОцМЛ) (Сорокин М. Ю. и соавт., 2020). Способность пациентов конструктивно воспринимать последствия заболевания прямо коррелировала с большей интенсивностью мотивации к лечению. Восприятие деструктивных последствий психоза было связано с демотивированным состоянием: слабой зависимостью от знаний и навыков для преодоления заболевания и низкой готовностью активно сотрудничать с врачом (соответственно, факторы 1 и 4 опросника ОцМЛ). Позитивное восприятие симптоматики расстройства также было ассоциировано с отказом от опоры на собственные знания и навыки пациентов по преодолению болезни.

На этапе разработки метода также были выявлены достоверные различия в показателях опросника СКМ у высоко и низко мотивированных к лечению пациентов, показатель суммарной интенсивности терапевтической мотивации опросника ОцМЛ которых был, соответственно, выше или ниже медианы в обследованной выборке пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели опросника оценки СКМ и Шкалы медикаментозного комплаенса (ШМК) у пациентов с высокой и низкой интенсивностью мотивации к лечению (*p ≤ 0,05, **p ≤ 0,01)

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРИМЕР РЕАЛИЗАЦИИ МЕТОДА

Пациентка Н., 33 года, заполняя опросник метода оценки концепции субъективной морбидности пациентов, перенесших психоз, оценила степень согласия с его вопросами следующим образом: 1) 4, 2) 3, 3) 4, 4) 4, 5) 1, 6) 1, 7) 3, 8) 4, 9) 1,

10)1, 11) 3, 12) 1, 13) 1, 14) 1, 15) 2, 16) 3, 17) 3, 18) 4, 19) 3, 20) 2, 21) 3, 22) 1.

Всоответствии с алгоритмом обработки опросника субъективной морбидности пациентов, перенесших психоз, выполнена перекодировка: 1) 4   1, 2) 3   2,

3)4   1, 4) 4   1, 5) 1   4, 6) 1   4, 7) 3   2, 8) 4   1, 9) 1   4, 10) 1   4, 11) 3   2,

12)1   4, 13) 1   4, 14) 1   4, 15) 2   3, 16) 3   2, 17) 3   2, 18) 4   1, 19) 3   2,

20)2   3, 21) 3   2, 22) 1   4.

Рассчитываем средние арифметические значения по субшкалам («сырые» баллы — x):

—  Субшкала «Возниконовение психоза» — пункты 1–4: (1 + 2 + 1 + 1)/4 = 1,25; —  Субшкала «Позитивное переживание симптомов» — пункты 6, 10, 12–14:

(4 + 4 + 4 + 4 + 4)/5 = 4; —  Субшкала «Негативное переживание симптомов» — пункты 5, 7–9, 11:

(4 + 2 + 1 + 4 + 2)/5 = 2,6; —  Субшкала «Конструктивные последствия психоза» — пункты 16, 18, 20, 21:

(2 + 1 + 3 + 2)/4 = 2; —  Субшкала « Деструктивные последствия психоза» — пункты 15, 17, 19, 22:

(3 + 2 + 2 + 4)/4 = 2,75.

Рассчитываем стандартные баллы (z):

—  Субшкала «Возниконовение психоза» (1,25 – 2,64)/0,91 = –1,53; —  Субшкала «Позитивное переживание симптомов»: (4 – 2,26)/0,88 = 1,98;

—  Субшкала «Негативное переживание симптомов»: (2,6 – 2,14)/0,71 = 0,65; —  Субшкала «Конструктивные последствия психоза»: (2 – 2,79)/0,76 = –1,04; —  Субшкала «Деструктивные последствия психоза»: (2,75 – 1,99)/0,78 = 0,97.

Интерпретация:

Уобследованной пациентки выявлены отрицательные значения по субшкалам «Возникновение психоза» и «Конструктивные последствия психоза». Первое свидетельствует о том, что пациентка более склонна воспринимать факт развития психоза как результат случайности. Второе — что пациентка не видит в развившемся расстройстве предпосылок и мотивов возможной положительной трансформации своей дальнейшей жизни.

Выраженные положительные значения, отличающиеся от наиболее представленных в популяции пациентов с психическими расстройствами, свойственны обследуемой по субшкалам «Позитивное переживание симптомов», «Деструктивные последствия психоза». Это свидетельствует о склонности пациентки видеть в пережитом психотическом эпизоде преимущественно негативные последствия для дальнейшей жизни и при этом относиться к отдельным проявлениям рас-

75

стройства с эгосинтонной позицией. Вероятно, проявления психотического расстройства­ позволяют пациентке ощущать свою исключительность в сравнении с окружением, что, тем не менее, не становится источником позитивного воспри­ ятия психотического опыта в целом.

Таким образом, пациентка склонна отрицать возможные закономерности в обстоятельствах, предшествовавших психотическому эпизоду, позитивно трактовать эгосинтонную часть его симптоматики, позволяющую ощущать собственную исключительность, но не способна рассматривать психоз как личностный ресурс, что не позволяет ей «смягчать» переживание негативных эффектов расстройства на жизнь. Описанные особенности могут приводить к снижению критики и способности прогнозировать ситуации, связанные с риском провокации обострений, а также к отсутствию устойчивого отношения к медикации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты применения метода оценки субъективной концепции морбидности у больных психическими расстройствами могут быть использованы для повышения эффективности психиатрической помощи путем более точной количественной и качественной оценки отношения пациентов к факту перенесенного психотического эпизода, а также их метакогнитивных представлений о влиянии заболевания на ход жизни. Инструментальная стандартизированная оценка на основании самоотчетов пациентов позволяют прогнозировать реальное поведение больных при стационарном и амбулаторном лечении, проводить медикаментозную терапию и психотерапию дифференцированно в зависимости от готовности пациентов следовать лечебным рекомендациям, а также восполнять в ходе психокоррекции и психотерапии выявленные дезадаптивные стратерии отношения к лечебному процессу.

Список литературы

1.Вассерман Л. И. и соавт. О психологической диагностике типов отношения к болезни. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и сома-

тических заболеваниях. 1990; 8–16.

2.Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. 3 е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2008; 512 с.

3.Глушко А. Н. Основы психометрии: учебное пособие. М., 1994; 100 с.

4.Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. 2 е изд. М.: Политиздат, 1977; 304 с.

5.Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977; 112 с.

6.Лутова Н. Б. Структура комплаенса у больных с эндогенными психическими расстройствами: дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербургский научно-исследовательский пси-

хоневрол. институт им. В. М. Бехтерева, 2013.

7.Лутова Н. Б., Борцов А. В., Вукс А. Я., Вид В. Д. Метод прогнозирования медикаментозного комплаенса в психиатрии: методические рекомендации. СПб.: Санкт-Петербург- ский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 2007; 26 с.

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8.Лутова Н. Б. и соавт. Субъективное восприятие психоза у больных шизофренией:

опыт транскультурального исследования. Обозрение психиатрии и медицинской

психологии имени В. М. Бехтерева. 2018; 3: 59–64.

9.Лутова Н. Б. и соавт. Субъективная концепция морбидности: ее оценка и связь с мо-

тивацией к лечению у лиц, перенесших психоз. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 2020; 2: 73–79.

10.Метод системной оценки мотивации к лечению у больных психическими расстрой-

ствами: методические рекомендации. НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.:

М. Ю. Сорокин, Н. Б. Лутова, В. Д. Вид, О. В. Макаревич. СПб.: НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева, 2020; 16 с.

11.Рассказова Е. И. Русскоязычная версия опросника восприятия болезни Р. Мосс-Моррис

идр.: апробация на выборке больных с непсихотическими депрессиями. Вестник

Московского университета. Серия 14. Психология. 2016; 1.

12.Рассказова Е. И., Кошелева Н. В. Психологические методы изменения поведения, связанного со здоровьем: возможности и ограничения. Консультативная психология

ипсихотерапия. 2014; 22 (3): 183–205.

13.Тхостов, А. Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002; 287 с.

14.Франкл В. Воля к смыслу. Пер. с англ. яз. М.: Институт общегуманитарных исследова-

ний, 2015; 144.

15.Bock T. et al. Zum subjektiven Sinn von Psychosen. Psychiatrische Praxis. 2010; 37 (06): 285–291.

16.Boydell K. M. et al. A descriptive review of qualitative studies in first episode psychosis. Early intervention in psychiatry. 2010; 4 (1): 7–24.

17.Fervaha G. et al. Determinants of patient-rated and clinician-rated illness severity in schizophrenia. The Journal of clinical psychiatry. 2015; 76 (7): 924–930.

18.Koenig H. G. Research on religion, spirituality, and mental health: A review. The Canadian Journal of Psychiatry. 2009; 54 (5): 283–291.

19.McAndrew L. M. et al. Using the common sense model to design interventions for the prevention and management of chronic illness threats: from description to process. British journal of health psychology. 2008; 13 (2): 195–204.

20.Park C. L. Making sense of the meaning literature: an integrative review of meaning making and its effects on adjustment to stressful life events. Psychological bulletin. 2010; 136 (2): 257–301.

21.Rasmussen H. N., Scheier M. F., Greenhouse J. B. Optimism and physical health: A meta-analytic review. Annals of behavioral medicine. 2009; 37 (3): 239–256.

22.Wiesjahn M. et al. Explaining attitudes and adherence to antipsychotic medication: The development of a process model. Schizophrenia research and treatment. 2014; 2014: 341545.

Список сокращений

ОцМЛ — опросник оценки мотивации к лечению СКМ — опросник оценки субъективной концепции морбидности

ШМК — шкала медикаментозного комплаенса CGI — шкала общего клинического впечатления

77

Приложение 1

Опросник оценки отношения к психотическому опыту

Прочтите предлагаемые ниже утверждения, которые описывают варианты восприятия и понимания психоза. Пожалуйста, отметьте любым знаком подходящий ответ, наиболее точно выражающий Ваше отношение к представленным утверждениям.

В большинстве вопросов возможны 4 варианта ответа — утверждение:

•• «1» — соответствует Вашему восприятию;

•• «2» — почти соответствует Вашему восприятию;

•• «3» — не совсем соответствует Вашему восприятию;

•• «4» — полностью не соответствует Вашему восприятию.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/