5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических
.pdfразрешаемым конструктивным способом. Данный конфликт является основой для всех типов невротических расстройств, однако содержание и интенсивность несколько различаются.
Так, у больных с истерическим типом невротического расстройства отмечаются расхождения между высоким уровнем притязаний, высокой самооценкой и действительными возможностями. Они тяжело реагируют на снижение само оценки, поскольку уровень притязаний остается высоким, для них непереносимо ощущение своей малозначимости. В связи с чем, переоцениваются социально привлекательные качества, альтруизм, коммуникативность, доброжелательность, за счет чего самооценка остается высокой, поддерживая высокий уровень притязаний, но не соответствует реальным возможностям, образуется замкнутый круг, нарастает напряжение, формируются условия для развития невротического расстройства.
Убольных с неврастеническим типом невротического расстройства также отмечается несостоятельность самооценки. Имея высокий уровень притязаний
инеспособность его снизить, они предъявляют к себе повышенные требования, стремятся выполнить все необходимые задачи, которые ставят перед ними окружающие. В данном случае снижение самооценки приводит к мобилизации всех возможных ресурсов организма, а в последующем к их истощению и адаптационному срыву. Так что переоценка своих возможностей и формирование неадекватного самовосприятия, способствует постановке целей, требующих чрезмерных усилий, что и приводит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений.
Убольных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства
отмечаются наиболее выраженные показатели по базовому внутриличностному конфликту, его уровень достоверно выше по сравнению с другими группами. Данным пациентам свойственны сниженная самооценка, недоверие к себе, высокая степень критичности по отношению к собственным возможностям, сомнения в наличии личностных качеств, достаточных для построения взаимоотношений.
Одной из важнейших составляющих этого уровня дезорганизации при невротических расстройствах является также неудовлетворенная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии. Будучи важным звеном в моти- вационно-потребностной сфере, она характерна для всех типов больных с нев ротическими расстройствами. Пациенты часто испытывают неуверенность, волнение, обеспокоенность, чувствуют тревогу, нуждаются в удовлетворении потребности в безопасности и доверии. Больные с невротическими расстройствами недостаточно осознают данную потребность, несмотря на то, что она является образующей в спектре состояний в различных жизненных условиях. Осознанно больные с невротическими расстройствами скорее стремятся к эмоциональному комфорту и самоутверждению. В группе больных с истерическим типом неудовлетворенность потребности в безопасности тесно взаимосвязана с межличностными и социальными факторами: чувством обиды, возмущением, грустным настроением. У больных с неврастеническим типом она проявляется
180
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в большей степени в чувстве скуки, эмоциональном дискомфорте, у больных с обсессивно-фобическим типом — в снижении потребности в общении, социальной изоляции.
Социальный уровень дезорганизации проявляется в нарушении социального функционирования, обусловленного неудовлетворенностью потребности в общении. Больные с невротическими расстройствами испытывают не только потребность в установлении контакта с окружающими, но и в реализации способности устанавливать полноценные взаимоотношения с окружающими, то есть эмоционально насыщенные, основанные на взаимном принятии, понимании и совместной деятельности. У больных с невротическими расстройствами хорошо получается устанавливать контакт, поскольку они стремятся вызывать положительное впечатление о себе, одобрение и принятие, получать сочувствие, понимание и поддержку, избегая открытых конфронтаций. При поддержании же более длительных отношений обнаруживаются значительные трудности. Так, у больных с истерическим типом невротических расстройств стремление к демонстрации положительных отношений и желание получать положительный отклик сочетается с сильным переживанием негативных чувств, недовольства, гнева, раздражения и обид в адрес окружающих, что в конечном итоге приводит к дистанцированию и фрустрации потребности в общении. У больных с неврастеническим типом отмечаются тенденции соответствовать ожиданиям окру жающих в том числе в ущерб своим собственным потребностям, что приводит к истощению и нарушению взаимности процесса общения. У больных с обсес- сивно-фобическим типом отмечается выраженное внутреннее противоречие между значимыми потребностями и моральными ценностями, психологическая защита срабатывает так, что неприемлемые мысли и чувства связываются с внешними факторами и в результате проявляется значительная социальная изоляция.
Выраженность невротической симптоматики и уровень невротичности в структуре невротического расстройства представляют уровень симптомати ческой (психо-физиологической) дезорганизации и определяют клинические проявления имеющихся нарушений.
Данный уровень отражает наличие выраженного нервно-психического напряжения, нарушения работы вегетативной нервной системы, кроме этого эмоциональную реакцию и субъективную значимость отклонений в функционировании организма. Отмечается замена представлений о психологических механизмах заболевания ложными симптомоцентрированными представлениями, которые являются наиболее очевидными для больных с невротическими расстройствами по сравнению с внутриличностными и межличностными трудностями.
Настоящая модель уровней дезорганизации соответствует пониманию невротических нарушений с точки зрения биопсихосоциальной концепции психических расстройств и показывает приоритет психогенных механизмов в их формировании. Определение мишеней и задач психотерапии целесообразно проводить с учетом полученных данных, ориентируясь на нарушения каждого уровня [9].
181
Защитно-компенсаторные механизмы (психологические защиты, копинги) можно рассматривать как ресурс личности, они выполняют адаптационную функцию, уменьшая уровень дезорганизации, ослабляя напряженность внутриличностного конфликта и приспосабливая личность к объективным реальным условиям жизни. От гармоничности и эффективности функционирования этой подсистемы зависит выраженность невротического расстройства, уровень внут реннего напряжения, степень дезорганизации и, как следствие, прогноза терапии и качества жизни.
Из трех уровней выраженность симптоматики и уровень невротичности лучше подвергаются изменениям, поэтому при проведении психотерапевтической работы с пациентом положительная клиническая динамика происходит раньше, чем обучение устойчивым конструктивным стереотипам социальной коммуникации и, тем более, чем больше осознание внутриличностного конфликта и рекон струирование системы отношений, что является целью долговременной пато генетической психотерапии. Благодаря эффективному психотерапевтическому воздействию происходят сдвиги в переоценке уровня притязаний в соответствии с реальными возможностями, корректировка отношения к себе. Правильное понимание своих характеристик и способностей, формирование более гармоничного отношения к себе является внутренним условием удовлетворения потребности в безопасности и эмоциональном комфорте. Воздействие на все три уровня дезорганизации при невротических расстройствах, повышение зрелости и эффективности психологических защит и формирование системы адаптивных копинг-механизмов позволяет обеспечить достижение более качественного результата на основании дифференцированного, комплексного, персонализированного подхода в лечении пациентов с невротическими расстройствами.
Всоответствии с описанными выше уровнями дезорганизации И. С. Лысенко
иТ. А. Караваевой выделены нарушения, характерные как для невротических расстройств в целом, так и специфические для каждого типа, которые позволяют определить мишени психотерапевтического воздействия, сформулировать конкретные задачи, что дает возможность увеличить эффективность интервенций, дифференцированно выбирать тактику лечения, создавать условия для персонализированного подхода [9].
I. Психо-физиологический уровень дезорганизации (невротическая симптоматика)
Общие характерные нарушения, выявляемые при объективизации симптоматического состояния больных с невротическими расстройствами:
1.Высокий уровень тревоги, нервно-психического напряжения, нарушения функционирования вегетативной нервной системы.
2.Избыточная эмоциональная реакция на физиологические изменения соматических функций, связанных с тревогой и нервно-психическим напряжением, у пациентов отмечается повышенное внимание к работе своего организма и субъективная значимость отклонений в функционировании различных органов и систем.
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3. Появление невротических симптомов связывается преимущественно с соматическими нарушениями, недостаточно осознается роль психологических механизмов в заболевании, что затрудняет формирование мотивации на психотерапию и ее проведение, снижает эффективность и увеличивает длительность лечения.
Мишени психотерапии: тревога, ипохондрическая фиксация, соматоцентрированная внутренняя картина болезни, мотивация на психотерапию.
Задачи психотерапии:
1)использование специальных техник, направленных на восстановление саморегуляции и приобретение навыков расслабления, приемов симптоматической психотерапии;
2)формирование понимания принципов функционирования организма, особенностей проявления невротической симптоматики, функциональной природы нарушений;
3)применение дополнительных приемов для создания психоцентрических представлений у пациентов относительно механизмов их заболевания, осознания причин возникновения заболевания и причин усиления невротической симптоматики;
4)установление эффективного психотерапевтического контакта, прояснение терапевтических ожиданий больного, побуждение к активному участию в терапевтическом процессе.
Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства:
1.Высокая интенсивность жалоб на физиологическую дезадаптацию, небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Стремление использовать свою симптоматику в манипулятивных целях.
2.Изменчивая, полиморфная, разнообразная симптоматика. Чаще наблюдаются конверсионные нарушения, разного рода фиксированные страхи, развивающиеся под воздействием острых неприятных впечатлений, отличающиеся нестойкостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, изменчивостью, с подчеркиванием тяжести и необычности страдания.
Мишени психотерапии: манипулятивное поведение, демонстративность, стереотипы ситуативного реагирования.
Задачи психотерапии:
1) перенос акцента психотерапевтических интервенций на разбор ситуаций,
вкоторых возникают невротические симптомы;
2)смещение фокуса в обсуждении на эмоциональную сторону жалоб;
3)демонстрирование неэффективности манипулятивного поведения.
Нарушения, характерные для больных с неврастеническим типом невротического расстройства:
1. Интенсивность жалоб невысокая относительно других типов расстройства.
183
2. Отмечаются признаки астенических и депрессивных состояний, жалобы общего характера, такие как внутреннее напряжение, инсомния, головные боли, затруднения в социальных контактах.
Мишени психотерапии: нарушение восприятия сигналов утомления, ощущение напряжения, нарушения сна.
Задачи психотерапии:
1)создание благоприятного режима труда и отдыха, обучение пациента приверженности к нему;
2)обучение навыкам расслабления, релаксационным методикам, в т. ч. и с помощью биообратной связи;
3)обучение навыкам гигиены сна, коррекция иррациональных установок.
Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства:
1. Наиболее характерными являются жалобы на навязчивые, не поддающиеся контролю мысли, слова, представления, отмечается страх неприятных событий.
Мишени психотерапии: обсессивно-компульсивные проявления, внутреннее напряжение.
Задачи психотерапии:
1)десенсибилизация страхов;
2)поведенческая терапия навязчивостей, комбинированная с суггестивной психотерапией с целью снижения напряжения.
II. Внутриличностный уровень дезорганизации (внутриличностные конфликты)
Общие характеристики внутриличностных конфликтов у пациентов с невротическими расстройствами (патогенетическое звено):
1.Мотивационная сфера и ее направленность характеризуется в большей степени ситуационной обусловленностью и множеством противоречий. В результате рассогласованности намерений, сформированных под действием внутренних мотивационных факторов, в регуляции этой сферы возрастает роль внешних условий, ситуативных факторов и базовые потребности могут оставаться неудовлетворенными.
2.Противоречия в мотивационной направленности в большей степени проявляются в отношении к себе, к своим интересам и потребностям. С одной стороны, пациенты готовы ориентироваться на интересы окружающих для избегания открытой конфронтации, с другой, — испытывают фрустрацию собственных потребностей. Среди мотивов наиболее значимы удовлетворение потребности
вбезопасности и в установлении доверительных, качественных отношений с окружающими.
3.Нарушены взаимоотношения личности и среды, в которой она находится, снижена адаптация вследствие противоречий между требованиями к личности и не соответствующими им ее возможностями.
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4. Отмечаются противоречия в отношении к себе, неспособность объективной и рациональной самооценки. В описании собственных реакций пациентами с невротическими расстройствами не используются эмоционально-нюансиро- ванные оценки, отражающие чувственный компонент переживаний. Отмечаются малая дифференцированность эмоциональных переживаний, сниженная способность пациентов анализировать и понимать свои чувства, недостаточная рефлексия, трудности в распознавании своего отношения к внешним событиям.
Мишени психотерапии: противоречия в формировании мотивов, неадекватная самооценка, не достаточно сформированные ценностные ориентации, нарушенные межличностные отношения, недостаточная эмоциональная рефлексия.
Задачи психотерапии:
1)формирование адекватной самооценки, позволяющей соотносить притязания личности с ее потенциальными возможностями, интегрировать стремления, требования и возможности;
2)переориентирование в формировании мотива и организации поведения на внутренние мотивационные факторы с целью, чтобы ситуативно возникающие потребности не расходились с базовыми намерениями;
3)изменение представлений о характере взаимоотношений с окружающими, создание условий для совладания с фрустрацией при возникающей конфронтации, обучение в установлении истинно доверительных, качественных отношений;
4)расширение эмоциональной палитры переживаний с их осознанием, обучение описанию с нюансированными оценками собственных чувств, формирование навыка распознавания эмоций окружающих.
Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства:
1.В мотивационной сфере отмечается выраженная фрустрация в конфликтных ситуациях, особенно при негативной критической оценке со стороны окружающих. Характерны противоречия между желанием сохранить независимость, стремлением к самостоятельности, носящие преимущественно декларативный характер, и ожиданием понимания, сочувствия, поддержки со стороны окружающих. Стремление к социально одобряемому поведению сочетается с гедонистическими мотивационными установками.
2.Характерно противоречие между стремлением к позитивной оценке со стороны окружающих и потребностью в индивидуализации, желанием выделяться среди других, что может приводить к нарушению социальных и групповых норм. Желания и ожидания личности расходятся с объективными условиями окружаю щей среды.
3.Отношение к другим характеризуется высоким уровнем притязаний, требованием от них действий, которые направлены на удовлетворение собственных потребностей. Представления о себе имеют завышенный характер, превышают реальные возможности личности. Самооценка обусловлена преимущественно
185
внешними признаками, в частности, оценками окружающих, одобрением, отсутствием конфронтации.
Мишени психотерапии: завышенная самооценка, высокий уровень притязаний по отношению к окружающим, инфантильные черты поведения, сниженная фрустрационная толерантность, эгоцентрические ценностные ориентации, манипулятивность.
Задачи психотерапии:
1) проведение интервенций, направленных на осознание внутриличностного конфликта между потребностью в самоутверждении и бессознательным желанием получить обязательное одобрение своих качеств и поступков;
2) формирование адекватных притязаний, соответствующих объективным условиям среды, социальным нормам и возможностям личности;
3) выработка навыка принятия критических оценок со стороны окружающих, конструктивного, проблемно-решающего поведения в конфликтных ситуациях;
4) коррекция иррациональных установок и неоправданных ожиданий, принятие ответственности за свои решения и поступки;
5) формирование отношения к себе на основе понимания своих личностных качеств, чувств, мыслей, желаний вместо ориентировки на атрибутивных аспектах.
Нарушения, характерные для больных с неврастеническим типом невротического расстройства:
1. Отмечаются противоречия между стремлением к проявлению независи мости и самостоятельности, что требует активной личностной вовлеченности, затраты энергии и потребности в отдыхе, спокойствии, ограничении внешних раздражителей, что во многом обусловлено сенсорной сенситивностью, соматизацией эмоциональных переживаний.
2. В связи с отсутствием усвоения сигнала об усиливающейся усталости
иастенизации происходит значительное увеличение напряжения в периоды свободного времени, что может приводить к нарастанию истощения.
3. Характерно противоречивое отношение к деятельности, проявляющееся в наличии противоположных тенденций в восприятии своих достижений и неудач, в оценке перспективы. Нацеленность на активное приложение усилий и ожидание заведомо завышенного результата сочетаются с опасениями неудачи, формируя основу для перфекционизма.
4. Отмечаются противоречия между требованиями различных социальных ролей к личности, которым пациенты стремятся максимально соответствовать,
иее возможностями, что способствует усилению тревоги в случае неудачной социальной реализации. Больные с неврастеническим типом невротического расстройства восприимчивы к требованиям со стороны окружающих и чувствительны к ситуациям-неудачам.
5.Противоречивое самовосприятие проявляется в постановке целей, требующих чрезмерных усилий, не соответствующих возможностям личности, что и при-
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
водит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений, при этом достижения и личный вклад недооцениваются, воспринимаются критично.
Мишени психотерапии: нерациональное целеполагание, неумение определения иерархии потребностей и задач, недостаточно целостное самовосприятие, неадекватная самооценка, перфекционизм, низкая толерантность к неудачам, конформность, неконструктивные поведенческие стереотипы.
Задачи психотерапии:
1) формирование понимания необходимости разграничения удовлетворения от выполнения требований со стороны окружающих и подлинное ощущение успеха в результате реализации собственных стремлений, соотнесенных с возможностями;
2) обучение постановке целей, которые должны соотноситься с собственными желаниями и возможностями, иметь временные и организационные ограничения; при недостижении изначально поставленной цели необходима переориентация на более доступные и приемлемые установки и задачи;
3) выработка устойчивых представлений о том, что построение партнерских взаимоотношений необходимо основывать на открытости и учете своих потребностей наряду с потребностями окружающих, формирование навыка создания алгоритма оптимального распределения обязанностей;
4) научение восприятия неудачи, негативной оценки деятельности со стороны окружающих, критических замечаний с адекватным эмоциональным ответом, конструктивной переработкой.
Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства:
1.Неосознаваемая потребность в безопасности, внутренней эмоциональной удовлетворенности, сочетающаяся со сниженным желанием устанавливать контакт с окружающими, со стремлением избегать общения, эмоционально насыщенных контактов, потребность в социальной изоляции.
2.Долженствование, потребность ориентироваться на моральные нормы, опасения неудач и невозможность поступиться собственными желаниями формирует склонность к сомнениям, нерешительности и тревоге. Фиксируется страх ситуаций, в которых актуализируется противоречие между желаниями и долгом, между принципами и личностными привязанностями.
3.Противоречивая оценка личностных качеств, стремлений и возможностей, несоответствие стремлений личности ее этическим принципам, противоречия между собственными желаниями и моральными нормами, представлениями
одолге приводят к тому, что больные с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства относятся к себе как к объекту моральных норм, и в то же время, оставаясь субъектом, имеют свои желания, потребности и представления.
Мишени психотерапии: чрезмерно жесткие моральные принципы, нарушенная система ценностных ориентаций, противоречивые желания, потребности, склонность к сомнениям, нерешительность.
187
Задачи психотерапии:
1)обучение распознаванию и удовлетворению базовых потребностей с учетом их иерархии приемлемыми способами как с точки зрения внутренних моральных норм, так и на основании социально обусловленных;
2)формирование ощущения безопасности выражения истинных собственных чувств, переживаний, построения доверительных отношений в профессиональной и личной сфере;
3)создание системы моральных норм, ценностей, долженствований, не создающей мучительных противоречий, формирование гибких представлений о них.
III. Социальный уровень дезорганизации (межличностные отношения)
Общие характеристики межличностных отношений и социальной адаптации больных с невротическими расстройствами:
1.Больные с невротическими расстройствами достаточно хорошо устанавливают первичный контакт с окружающими. В дальнейшем чувствительность
иэмоциональная восприимчивость нарушает установившуюся коммуникацию, происходит превращение взаимоотношений в однополярные в результате избегания конфликтных ситуаций, что затрудняет формирование доверия, открытости и препятствует развитию взаимоотношений.
2.В межличностных отношениях преобладают такие характеристики, как неуверенность, уступчивость, избегание конфронтации.
Мишени психотерапии: недостаточные навыки коммуникации, неуверенность, неконструктивное поведение в конфликтных ситуациях.
Задачи психотерапии:
1) формирование представлений о многомерности процесса общения, понимания конфликта как способа прояснить позиции, выработать компромиссное решение;
2) проведение тренинга уверенности, настойчивости и обучение построению эмоционально искренних отношений.
Характерные нарушения для больных с истерическим типом невротического расстройства:
1. Проявление заботливости и уступчивости в сочетании с выраженной экспрессией свидетельствует о том, что тенденции носят скорее демонстративный характер, и декларирование приоритета интересов и потребностей окружающих и социально привлекательного поведения происходит с целью получения одобрения со стороны окружающих.
Мишени психотерапии: демонстративное поведение, эгоцентризм, манипулятивность, неискренность.
Задачи психотерапии:
1)прояснение истинных чувств: раздражения, обиды, гнева по отношению
кокружающим, механизмов их возникновения, коррекция ожиданий в коммуникации;
188
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2) формирование представлений об искренней заботливости и симпатии, учет желаний окружающих, ответственности за выбор своего поведения.
Характерные нарушения для больных с неврастеническим типом невротического расстройства:
1. В межличностных отношениях реакции внимания, сочувствия, желания помочь, уступчивость, открытое выражение альтруистических качеств проявляются иногда в ущерб собственным интересам.
Мишени психотерапии: уступчивость, перфекционизм.
Задачи психотерапии:
1) обучение в межличностном общении учитывать свои интересы, дифференцировать эмоциональное отношение к разным окружающим лицам, отказывать им при необходимости.
Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства:
1. Сложности в межличностных отношениях проявляются в избегании социального взаимодействия, восприятии интересов окружающих как противопоставленных собственным.
Мишени психотерапии: недостаточные навыки межличностного общения.
Задачи психотерапии:
1) налаживание процесса интеграции интересов окружающих и собственных интересов.
IV. Защитно-компенсаторные механизмы (ресурсы личности):
Общие характеристики защитно-компенсаторных механизмов у больных с невротическими расстройствами:
1. Неосознаваемое преодоление внутриличностных конфликтов характеризуется использованием незрелых механизмов психологической защиты.
2. Наиболее часто используемые совладающие со стрессом стратегии характеризуются, с одной стороны, неадаптивным принятием собственного бессилия и отступлением, с другой — адаптивным сохранением самообладания, обращением за помощью и оптимизмом.
3. Отмечается высокий уровень ситуативной, приобретенной в течение жизни психической ригидности как состояния в ответ на ситуации, вызывающие тревогу. Психическая ригидность наблюдается в большей степени в эмоциональной сфере как неспособность влиять на эмоциональные переживания, что может формировать резистентность к психотерапии.
Мишени психотерапии: незрелые механизмы психологической защиты, не адаптивные копинг-стратегии, ригидность.
Задачи психотерапии:
1) повышение гибкости в эмоциональном реагировании;
189