5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Патогенез и патоморфология

Различают крапивницу неаллергическую и аллергическую, в том числе IgE-обусловленную и не IgE-обусловлен- ную. В основе патогенеза острой крапивницы лежит аллергическая реакция немедленного типа I типа по классификации R. Gell и P. Coombs (см. параграф 6.1). Острая аллергическая крапивница является опосредуемой IgE аллергической реакцией, которая может ассоциироваться с системной анафилаксией. Центральную роль в развитии крапивницы занимает тучная клетка. Тучные клетки могут быть активированы к высвобождению медиаторов различными стимулами (аллерген, гистаминолибераторы,медикаментыит.д.).Наиболееизученным медиатором крапивницы является гистамин, который при внутрикожной инъекции или ионофорезе вызывает зуд, начинающийся через 30–45 секунд, с максимальным пиком приблизительно после 2 минут, затем происходит медленное снижение выраженности зуда (через 10–15 минут), и отек, который развивается более чем через 8 минут, и гиперемию по периферии. Отек является ответом на возбуждение H1-рецеп- тора, тогда как гиперемия – результат вторичного высвобождения вазоактивных веществ, прежде всего пептида, связанногосгеномкальцитонина,и,вменьшейстепени,субстанции Р из коллатеральных аксонов.

Безусловно, важное место в патогенезе определенных формкрапивницзанимаютэйкозаноиды,кининыидругиемедиаторы аллергического воспаления. Стимуляция дермальныхтучныхклетокприводитквысвобождениюкакпредварительно сформированных (гистамин), так и вновь образованных (простагландины) медиаторов, а также цитокинов (ИЛ-1, ФНОα), которые вызывают образование волдырей, расширение сосудов и эритему. Тучные клетки также выделяют хемоаттрактанты для других клеток (например, нейтрофилов), участвующих в образовании волдырей. В результате развивается сложное взаимодействие различных провоспалительных

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

цитокинов, хемокинов и молекул адгезии, которые регулируют вазоактивность и динамику реакции гиперчувствительности. Этот ответ может быть дополнен активацией комплемента с повышенной продукцией компонента комплемента C5a. В отличие от легочных тучных клеток кожные тучные клеткиимеютрецепторыC5a.C5aнетольковызываетактивацию тучных клеток, но также является хемоаттрактантом для нейтрофиловиэозинофилов,чтоприводиткнакоплениюэтих клеток в поврежденной коже. В эпидермисе пациентов с хронической крапивницей повышается содержание урокановой кислоты, что усиливает дегрануляцию тучных клеток.

Сложная природа патогенеза крапивницы помимо выделения гистамина из тучных клеток кожи может объяснить, почему только одни антигистаминные препараты не всегда являются эффективной терапией. Разнообразные триггеры, которые активируют тучные клетки при крапивнице, могут вызвать дегрануляцию тучных клеток и инициировать каскад, приводящий к образованию уртикарных элементов.

Аутоиммунныймеханизмтакжеможетприводитькактивации тучных клеток. IgE- и IgG-зависимые механизмы включают в себя аутоантитела – либо аутоантитела IgG к альфасубъединице Fc-рецептора молекулы IgE (выявляют у 35–40 % пациентов с хронической крапивницей), либо анти-IgE аутоантитела (у 5–10 % пациентов с хронической крапивницей). Оба варианта антител могут активировать тучные клетки или базофилы с выделением гистамина.

Тучные клетки также могут дегранулировать за счет IgE- и IgG-независимого механизма при хронической крапивнице. Не-IgE-опосредованные дегрануляторы тучных клеток включают радиоконтрастные препараты, морфин, кодеин и ванкомицин. Приблизительно у трети пациентов с хронической крапивницей может развиться ангиоотек после приема аспирина или других НПВС.

71

Около 85 % гистаминовых рецепторов в коже являются H1-рецепторами, а оставшиеся 15 % – H2-рецепторами. Добавление антагониста Н2-рецептора к антагонисту Н1-рецеп- тора усиливает ингибирование индуцированной гистамином реакции в виде волдырей, когда достигается максимальная блокадагистаминовыхрецепторов.Комбинацияантагонистов Н2-рецепторов с антагонистом Н1-рецепторов может обеспечиватьнебольшоедополнительноепреимущество,важноедля некоторых пациентов.

Повышенная концентрация ФНОα отмечается у пациентов с хронической идиопатической крапивницей в отличие от острой крапивницы, при которой ФНОα, по-видимому, не играет важной роли в воспалительной реакции. Поэтому пациенты с хронической идиопатической крапивницей часто не отвечают на обычные методы лечения острой крапивницы. Существует предположение, что данная форма крапивницы является реакцией гиперчувствительности немедленного типа, возникающей сразу после воздействия антигена, но тем не менее при этой патологии наблюдается задержка воспалительной фазы.

Общим в патогенезе различных клинических форм крапивницы являются функциональные сосудистые нарушения в виде повышенной проницаемости сосудов микроциркуляторного русла с выходом плазмы и развитием отека вокруг них. Основными участниками формирования сосудистых нарушений являются медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, а также интерлейкины и простагландины. В развитии крапивницы от физических воздействий участвует ацетилхолин (холинергическая крапивница). Известны и другие формы крапивницы: контактная, физическая (солнечная, холодовая, тепловая, от давления, аквагенная).

Морфологическиуртикарныевысыпанияприостройкрапивнице представляют ограниченный отек сосочкового слоя

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дермы, раздвигающий коллагеновые волокна, вследствие повышения проницаемости сосудов, прежде всего посткапиллярных венул. Основным отличительным гистологическим признакомхроническойкрапивницыотостройявляетсяпериваскулярный клеточный (лимфоцитарный, нейтрофильный или эозинофильный) инфильтрат.

По патогенезу ангиоотек подразделяется на аллергический, обусловленный высвобождением гистамина (этиология, патогенез и подходы к терапии аналогичны таковым при острой крапивнице), и обусловленный высвобождением брадикинина. Патогенез брадикининовых отеков связан с отсутствием или снижением уровня либо функциональной активности С1-ингибитора, как наследственного (наследственный ангионевротический отек, см. табл. 4.57, т. 2), так и приобретенного генеза (одна из причин – прием пероральных контрацептивов), что приводит к неконтролируемой активации системы комплемента.

Клиническая картина

Крапивница. Клиническая картина может быть разнообразной. Главным признаком крапивницы является появление волдырей. Волдырь имеет три типичных признака: 1) центральный отек различного размера; 2) зуд или (реже) жжение; 3) небольшая продолжительность обычно от 1 до 24 часов. Важной характеристикой уртикарных поражений является их преходящаяприрода.Отдельныйволдырьобычносуществует менее 24 часов. Зуд является наиболее распространенным ассоциированнымсимптомом.Еслипоражениядлятсядольшеи связаны с пигментными изменениями или симптомами (например, боль или жжение), показано проведение биопсии, чтобыисключитьуртикарныйваскулит.Удетейсфизической крапивницей отдельный волдырь существует менее 1 часа.

73

Исключением из этого правила является крапивница с отсроченнымдавлением,прикоторойотдельныеволдыридлятсяне менее 8–48 часов, особенно на ладонях и подошвах.

Волдыри имеют бледно-розовую окраску, округлую или удлиненную форму, склонны к слиянию с образованием обширных очагов с неровными полициклическими краями (рис. 6.2 на вклейке). Волдыри могут появляться на любом участке тела, включая слизистые оболочки полости рта. У некоторых пациентов нарушается общее состояние: появляется озноб,недомогание,повышениетемпературытела,возможны боливсуставах.Приостройкрапивницеволдырисуществуют несколько часов и исчезают бесследно, а общая длительность острой крапивницы обычно несколько дней. В 90 % случаев она спонтанно исчезает в течение 4–6 недель.

Ангиоотек. Ангиоотек определяется как внезапный, выраженный отек нижних слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Может сопровождаться болевыми ощущениями, отеком слизистых оболочек. Зуд не характерен. Разрешение происходит медленнее, чем у волдырей (до 72 часов). В 40–50 % случаев крапивница протекает с ангиоотеком. Ангиоотек развивается чаще всего в ответ на прием лекарственных препаратов. Характерно внезапное начало в виде ограниченного отека кожи или слизистых оболочек, чаще в области лица, носоглотки и половых органов. Может страдать общее состояние:повышаетсятемпературатела,беспокоитголовная боль.Поражениегубиязыкасопровождаетсяасимметричным их увеличением, у больного появляется чувство распирания, язык с трудом помещается во рту, нарушается речь. Признаками поражения слизистой оболочки ЖКТ являются боли в животе и приступы рвоты. При поражении дыхательных путейвозникаютзатруднениядыхания,приступыкашля,иногда появляются отек гортани и угроза асфиксии.

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагностика

Диагностика острой крапивницы визуальная. Обследование следует начинать с детального изучения анамнеза и физикального исследования, а также основных лабораторных методов, позволяющих исключить тяжелые системные заболевания. Анамнез у пациента с крапивницей включает обязательную оценку следующих показателей.

1.Описание элементов пациентом и/или родителями ребенка.

2.Наличиеилиотсутствиеангиоотековиихлокализация.

3.Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы.

4.Эффективность Н1-антигистаминных лекарственных средств, характер предшествующего лечения.

5.Цикличность появления элементов (время суток, время

года).

6.Связь обострения с приемом аспирина или других НПВС,ингибиторовАПФилидругихлекарственныхсредств.

7. Наличие атопических заболеваний, крапивницы

всемейном анамнезе.

8.Наличие физических стимулов обострения крапив-

ницы.

9.Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ее компонентов, выезда в регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, стресса.

10.Связь обострений с приемом пищи.

11.Результаты проведенного обследования.

Физикальное обследование помимо оценки морфологическихэлементов(уртикарииизолированноиливсочетаниис ангиоотеком) должно включать выявление клинических признаковатопии(бронхоспазм,аллергическиеринитиконъюнктивит); измерение АД, ЧСС, температуры тела; определение

75

размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки;аускультацию легких, сердца; пальпаторное исследование брюшной полости.

Для оценки выраженности симптомов при острой и хронической крапивнице используется простая балльная система – UAS7 (Urticaria Activity Score 7) или индекс актив-

ности крапивницы за 7 дней. UAS7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания самим пациентом/родителем каждые 24 часа за 7 последовательных дней. Каждый симптом оценивается в баллах от 0 до 3. Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю максимальное количество – 42 балла (табл. 6.16).

Таблица 6.16

Оценка активности крапивницы в баллах для определения степени тяжести ее течения по шкале UAS7 [Zuberbier T. с соавт., 2018]

Сумма баллов активности крапивницы за 7 дней может отражать тяжесть болезни:

1)отсутствие волдырей и зуда (0 баллов);

2)хорошо контролируемое заболевание (1–6 баллов);

3)легкое течение (7–15 баллов);

4)средней тяжести (16–27 баллов);

5)тяжелое течение (28–42 балла).

Данный индекс также позволяет объективно оценить индивидуальный ответ на назначенную врачом терапию. Эта

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков.

Поражения могут появляться в любом месте на теле, включая кожу головы, ладони и подошвы. Крапивница сопровождается сильным зудом. Головная боль, головокружение, хриплый голос, одышка, тошнота, рвота и боль в животе могут возникать как сопутствующие системные проявления тяжелых эпизодов крапивницы. Хотя пациенты с аутоиммунными антителами не имеют отличительных диагностических клинических признаков, диагноз хронической аутоиммунной крапивницы часто можно заподозрить по анамнезу пациента или семейному анамнезу аутоиммунных заболеваний, особеннопритиреоидите.Лабораторногоподтверждениятребуют причины крапивницы, например, физической.

Вместе с тем, несмотря на обширные лабораторные исследования, 50 % случаев хронической крапивницы остаются идиопатическими. Повышенная СОЭ предполагает возможность наличия основного системного заболевания, а эозинофилия должна стать поводом для поиска паразитарных заболеваний. Скрининг-тест для определения функции щитовиднойжелезыиантителкпероксидазеиантитироглобулинущитовидной железы может проводиться у ряда пациентов. Положительный аутологичный сывороточный кожный тест указывает на основной аутоиммунный механизм крапивницы, проводится аллергологом-иммунологом (внутрикожное введение аутологичной сыворотки больного приводит к образованию гиперемии и волдырей). Требуется подтверждение путем тестирования сыворотки пациента на наличие антител против альфа-субъединиц Fc-рецептора молекулы IgE или антител против IgE in vitro. In vitro анализ высвобождения гистамина базофилом в настоящее время является золотым стандартом для определения функциональных аутоантител.

77

Холодовая крапивница. При холодовой крапивнице наблюдается накопление в крови криоглобулинов. Проявления болезни – волдыри – появляются во время пребывания на холоде, при контакте с холодными предметами; с переходом в теплые помещения происходит постепенный регресс уртикарной сыпи. Возникновение волдыря в результате соприкосновения со льдом получило название диагностического контактного холодового теста.

Солнечная крапивница.Всывороткебольныхсданным видом крапивницы присутствуют фотоаллергены, образующиеся под действием хромофоров – веществ, способных поглощать энергию солнечного излучения. Может возникать у детей с заболеваниями печени, на фоне которых имеются нарушения порфиринового обмена. Известно, что порфирины являются фотосенсибилизаторами, поэтому у данной группы пациентов после пребывания на солнце в весенне-летний период отмечается высыпание волдырей на открытых участках тела. Клинически болезнь проявляется появлением кожного зуда, эритемы, волдырей или ангиоотека спустя несколькоминутпослевоздействиясолнечныхлучейилиискусственногоисточникасветаисопровождаетсяголовнойболью, головокружением, тошнотой, иногда свистящим дыханием.

Контактная крапивница. Чащевстречаетсяу больныхс атопическими заболеваниями и проявляется появлением волдырей на месте непосредственного контакта кожи с аллергеномрастительного,животногоилилекарственногопроисхождения. У здоровых детей контактную крапивницу могут вызвать прикосновения к крапиве, листьям примулы, контакте с медузами, укусы насекомых.

Холинергическая крапивница. Появляется после пере-

гревания, тяжелых физических или психических нагрузок, у пациентовсповышеннойчувствительностьюкацетилхолину. Клинически на верхней̆ половине туловища появляются волдыри в форме колпачков, окруженные рефлекторной эритемой, волдыри склонны к слиянию.

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Механическая (фактициальная) крапивница (сино-

ним: уртикарный дермографизм). Ее причинными факторами могут быть дермографизм, давление, вибрация и др. Характеризуется линейным расположением волдырей на месте механического раздражения кожи. Чаще регистрируется у людей с повышенной возбудимостью нервной системы. Сливные безболезненные волдыри в виде полосы держатся до 30 минут. При уртикарном васкулите, в отличие от уртикарного дермографизма, волдыри сохраняются до 24 часов, одновременно может наблюдаться и геморрагическая сыпь, оставляющая гиперпигментацию, что обусловлено отложением гемосидерина.

Таким образом, для отдельных форм крапивницы с диагностической целью могут использоваться провокационные пробы. Так, для диагностики уртикарного дермографизма применяется штриховое раздражение кожи твердым предметом,чтоприводиткпоявлениюсливноговолдыряввидеотечной полосы. Для диагностики холодовой крапивницы на кожу на 10 минут прикладывают кубик льда, в течение 15 минут на этом месте появляются волдыри. Если облучение участка кожи в течение 1–2 минут лампой мощностью 2,5 кВт приводит к появлению волдырей в течение 30 минут, это подтверждает диагноз солнечной крапивницы.

Диагностика

Крапивницу следует отличать от следующих заболеваний: аллергического и наследственного (см. табл. 4.57, т. 2) ангионевротическогоотека,лекарственнойэкзантемы(дерматита, вызванного приемом лекарственных препаратов внутрь или парентерально), чесотки, дерматита Дюринга, уртикарного васкулита, острого контактного дерматита, строфулюса, полиморфной (многоморфной экссудативной) эритемы, болезни Лайма.

79