5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Окончание табл. 6.24

Подострая фаза (эритема и минимальная везикуляция)

1.Увлажнение с помощью кремов или лосьонов

2.ЕслинеобходимыТГКС,применятьсредствасреднейсилыввидекрема

3.Топические иммуномодуляторы в виде крема

Хроническая фаза (лихенизация, интенсивный ксероз и шелушение)

1.Увлажнение с помощью кремов или мазей

2.Влажные обертывания с применением физиологического раствора с

добавлением ГКС для усиления противовоспалительного эффекта; в области лихенизации использование окклюзивных повязок

3.При необходимости используются ТГКС в виде мази или бальзама

4.Топические иммуномодуляторы в виде крема или мази

5.В области выраженной лихенизации и шелушения в качестве кератолитического агента используется мочевина

Идеальной является хлопчатобумажная одежда. Следует позаботиться о том, чтобы не одевать младенца слишком тепло. Необходимо избегать избыточного потоотделения и перегрева, которые могут усиливать зуд.

Топические глюкокортикостероиды. Топические глю-

кокортикостероидыявляютсяпрепаратамипервойлиниипротивовоспалительной терапии при AтД. Они оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антипролиферативное и сосудосуживающее действие. Данные препараты подавляют различные компоненты воспаления, включая высвобождение воспалительных цитокинов, воздействуют на различные клетки иммунной системы – от Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов до дендритных клеток и их предшественников. Активность ТГКС измеряется на основании степени и продолжительности очищения кожи после их применения. На основе активности ТГКС делятся обычно на 4 класса (табл. 6.25). Фармацевтическая форма препарата определяет его проникновение, что также влияет на его эффективность. Правильное применение, достаточная доза, использование или отсутствие окклюзионной повязки, фаза болезни должны учитываться,чтобыминимизироватьпобочныеэффектытерапии данными препаратами.

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 6.25

Классификация топических глюкокортикостероидов по степени активности

[по Miller J.A., Munro D.D., 1980]

Высокоесоотношениеплощадиповерхностителакмассе тела, незрелый кожный барьер и метаболические отличия детей первого года жизни от более старших и взрослых повышаютрисклокальныхисистемныхпобочныхэффектовТГКС и других препаратов в данной возрастной группе. Для детей рекомендуются низкопотенциальные ТГКС. Области с лихенификацией требуют применения более мощных TГКС

втечение более длительного периода. Основа/растворитель,

вкоторомпредставленТГКС,можетизменятьегоактивность, этодолжно приниматьсяво вниманиевзависимостиотанатомической области применения, возраста пациента, степени тяжести и формы АтД. Мази обеспечивают более равномерное покрытие и проникновение, чем кремы, которые, тем не

111

менее, легче наносятся в таких областях, как кожные складки и гениталии. Лосьоны легче наносить на волосистую область. Ключевым симптомомдляоценки ответаявляетсяулучшение зуда, что позволяет снизить частоту применения. УменьшениюзудаспособствуетодновременноеназначениеТГКСсантигистаминнымипрепаратами.Какправило,длябольшинства ТГКС, независимо от активности, рекомендуется применение один или два раза в день в течение 2–4 недель. В табл. 6.26 представлены ключевые рекомендации по применению ТГКС при АтД.

Таблица 6.26

Рекомендации и ключевые положения по применению топических глюкокортикостероидов при атопическом дерматите

[по Eichenfield L.F. с соавт., 2014]

ТГКС являются основными противовоспалительными препаратами при обострении АтД, они существенно улучшают состояние кожи по сравнению с плацебо Неблагоприятные эффекты, как правило, умеренные и временные

Рекомендуется применять ТГКС, которые имеют лучшее соотношение риск–польза ТГКС должны применяться правильно (мазь наносится, используя еди-

ницу кончика пальца, что соответствует количеству мази, нанесенной от дистальной складки кожи до кончика ладонной части указательного пальца– последняяфаланга),количествопрепаратадолжносоотноситься стяжестьюиразмеромобластипоражения(однаединицакончикапальца приблизительноэквивалентна0,49гмазиитребуетсядляадекватногопокрытия области кожи, эквивалентной обеим ладоням у взрослых, что соответствует 2 % площади поверхности тела)

ТГКС низкой активности применяются на лице и на шее ТГКС средней силы могут применяться в течение коротких периодов (3–5 дней) при тяжелых обострениях

ТГКС средней и тем более высокой активности должны применяться в течениекороткогопериода(7-14дней)втакихделикатныхобластяхтела, как подмышечные впадины или паховая область При тяжелом или рефрактерном АтД эффективность применения ТГКС

может быть повышена путем применения влажной повязки, используя ТГКС под повязку один раз в день в течение примерно 7 дней; это относительно безопасное лечение как у детей, так и у взрослых

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 6.26

ИспользованиеТГКСнерекомендуетсядлядетейввозрастедо6 месяцев Препаратыследуетприменятьодинразвдень,заисключениемсерьезных случаев, когда их можно применять два раза в день.

«Проактивное» лечение (применение два раза в неделю) может улучшить последующее состояние и предотвратить обострения АтД

Топические ингибиторы кальциневрина. Такролимус

(продукт Streptomyces tsukubaensis) и пимекролимус (продукт Streptomyces hygroscopicus) относятся к новому классу местных иммуномодуляторов/иммунодепрессантов, известных как ингибиторы кальциневрина. Оба препарата ингибируют действие белка кальциневрина, который участвует в активации Т-лимфоцитов при аллергическом воспалении. Ингибиторы кальциневрина показаны как лечение второй линии и применяются в следующих случаях: (1) АтД не контролируется с помощью TГКС; (2) существует значительный риск побочных эффектов вследствие применения ТГКС; (3) ТГКС противопоказаны; (4) пациент отказывается применять ТГКС.

Такролимус выпускается в виде мази 0,03 и 0,1 %, а пимекролимус – в виде 1 % крема. 0,1 % такролимус одобрен для лечения взрослых пациентов, тогда как 1 % пимекролимус может применяться у детей начиная с 3-месячного возраста, а 0,03 % такролимус одобрен для лечения детей старше 2летивзрослых.Безопасностьипереносимость1 %пимекролимуса у детей в возрасте 3–23 месяцев изучались в течение 2 лет, без сообщений о злокачественных новообразованиях или признаках иммуносупрессии. Противовоспалительная активностьмазистакролимусом0,1 %сходнастаковойу TГКС средней активности, тогда как последние были более эффективны, чем 0,03 % мазь с такролимусом.

У детей обычно начинают с применения 0,03 % такролимуса два раза в день в течение максимум 3 недель. Впоследствии частота применения должна быть уменьшена до одного раза в день, пока кожные поражения не редуцируют полностью. У взрослых пациентов 0,1 % такролимус должен

113

использоваться от начала обострения AтД до полного его купирования.Смягчающие/увлажняющиесредстваследуетприменять не менее чем через полчаса, чтобы не нарушать всасывание препарата. Такролимус эффективен в качестве проактивной терапии (применение в течение двух последовательных дней в неделю) длительностью до 1 года для уменьшения частоты обострений и улучшения качества жизни. У пациентов с легким и среднетяжелым АтД применение 1 % пимекролимуса два раза в день уменьшает зуд и эритему через 48 часов после начала лечения. Если он применяется сразу после первых признаков рецидива АтД, то может уменьшить интенсивность обострения и дозу используемых TГКС. Долгосрочное применение 1 % пимекролимуса также оказывает профилактическое действие на обострение и поддерживает достигнутую ремиссию AтД. В период терапии топическими ингибиторами кальциневрина рекомендуется защита от солнца.

Другие виды топической терапии. Активированный пиритионцинка(0,2 %аэрозоль,0,2 %креми1 %шампунь) – нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов. При его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного воспалительного инфильтрата, нормализуется структура рогового слоя,снижаетсяколонизациякожиMalassezia furfur, S. aureus. Препарат может применяться у детей в возрасте старше 1 года, на всех участках тела без ограничений по площади. Кремнаносят2разавдень,возможноприменениеподокклюзионные повязки. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза вдень.

Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола уступают по своей активности современным стероидным и нестероидным средствам для лечения АтД и в настоящее время не рекомендуются для использования. Медленное развитие противовоспалительного действия и косметическое неудобствотакжесущественноограничиваютихприменение.

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Необходимо учитывать и данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя. У грудных детей следует избегать применения наружных препаратов салициловой кислоты, лактата аммония и мочевины.

Крем с ингибитором фосфодиэстеразы-4 Крисаборол способен значительно снижать тяжесть АтД. Перспективным препаратом для местной терапии АтД может быть и ингибитор янус-киназ тофацитиниб. Янус-киназы (JAK) – это тирозинкиназы, связанные с рецепторами цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-31), участвующих в патогенезе различных воспалительных заболеваний, в том числе АтД.

Лечение осложненного кожной инфекцией атопиче-

ского дерматита. В случае бактериальной суперинфекции S. aureus рекомендуется местное лечение мупироцином (бактериостатический антибиотик для местного применения). Кроме того, было показано, что эффективны ванны с 6 % хлорным раствором (хлорный отбеливатель) два раза в неделю (полстакана раствора в качестве дезинфицирующего средства в 180 л воды, т. е. 60–120 мл на ванну, что соответствуетконцентрациихлоравобщественныхбассейнах).Рекомендуется принимать такую ванну с теплой водой в течение 10 минут, затем пациента тщательно ополаскивают пресной водойисразуженаносятувлажняющееилисмягчающеесредство, чтобы предотвратить обезвоживание и сухость кожи. При выраженной колонизации кожи золотистым стафилококком и склонностью к кожным инфекциям рекомендуют приниматьтакиехлорныеванныдваждывнеделювтечение3месяцев. У младенцев хлорные ванны противопоказаны.

У пациентов с АтД также распространены дерматофитные инфекции, чаще всего обусловленные Malassezia sympodialis, особенно в себорейных областях, таких как кожа головы, лицо и шея. Лечение в этих случаях заключается в

115

местном применении (до исчезновения симптомов) кетоконазола в виде крема или в виде геля при поражении кожи головы, оставляя гель в течение 3–5 минут на коже головы до смывания.

Иногда при осложненном микробной инфекцией АтД целесообразно применять комбинированные наружные лекарственные препараты, содержащие помимо ТГКС антибиотик, эффективный в отношении стафилококка (фузидовую кислоту, гентамицин, неомицин и др.), и противогрибковый препарат (клотримазол, натамицин и др.). Применение комбинированных препаратов показано в течение непродолжительного периода времени (не более 2 недель) в связи с высоким риском увеличения роста антибиотикоустойчивых штаммов. Если поражены обширные участки кожи, можно рассмотреть возможность системного лечения антибактериальными или противогрибковыми препаратами с учетом локальных географических данных об антибиотикорезистентности. Цефалоспорины I или II поколения или полусинтетические пенициллины в течение 7–10 дней обычно эффективны при лечении кожнойинфекции.Передприменениемсистемнойантибиотикотерапиикожнойстафилококковойинфекциицелесообразно провести культуральное исследование материала с кожи с определением чувствительности.

Пациентам с герпетиформной экземой Капоши требуется системное противовирусное лечение ацикловиром. Контагиозный моллюск (распространенная вирусная кожная инфекция, вызванная поксвирусом рода Molluscipox) относится к осложнениям АтД. Хотя инфекция обычно разрешается самостоятельно,поражениячастопроходятмедленноиимеюттенденцию распространяться. Тяжелая постоянная инфекция контагиозного моллюска может потребовать лазерной и/или противовирусной терапии.

Фототерапия.Фототерапиясостоитизвоздействиясвета путем применения ультрафиолетовых лучей. Это лечение второй линии при тяжелом АтД у подростков и взрослых.

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Благотворное действие фототерапии обусловлено ее противовоспалительным действием и иммуномодулирующими свойствами.ФототерапияудетейстяжелойформойАтДумеренно эффективна и в целом хорошо переносится. Риск долгосрочных побочных эффектов неизвестен, поэтому ее применение следует ограничить лишь очень тяжелыми случаями, которые не поддаются иному лечению. Побочные эффекты фототерапиимогутбытькаккраткосрочными(острыйзудиожоги),так

ив долгосрочной перспективе (преждевременное старение кожи и повышенный риск развития рака кожи). Для назначенияфототерапиинеобходимосоответствующееоборудование

иобученныйперсонал,чтоограничиваетегоширокоеиспользование.

Системнаятерапия.СистемнаятерапияАтДпроводится в комплексе с общими мероприятиями, правильным уходом за кожей и наружной топической терапией. Системное лечения АтД включает применение фармакологических препаратов(антигистаминныепрепараты,системныеГКС,иммуносупрессивныепрепараты,системнаяантибактериальнаятерапия при инфекционных осложнениях) и иммунологической терапии (биологическая терапия с помощью генно-инженерных биологических препаратов и аллерген-специфическая иммунотерапия).

Хотя антигистаминные препараты I поколения (гидроксизин, дифенгидрамин, хлорфенирамин и др.) напрямую не влияют на зуд, связанный с АтД, было обнаружено, что их седативные эффекты помогают улучшить сон у пациентов с АтД. Однако эти препараты нарушают фазу сна, связанную с быстрым движением глазных яблок (REM-фазу), тем самым ухудшая когнитивные способности и эффективность работы. Поэтому антигистаминные препараты I поколения обычно не рекомендуются для пациентов с AтД. Их можно рассматривать для кратковременного адъювантного лечения пациентов с тяжелыми обострениями АтД, у которых особенно выражен ночной зуд. Следует избегать длительного и/или дневного

117

применения антигистаминных препаратов I поколения, учитывая их седативные свойства. Неседативные антигистаминные препараты II поколения, по-видимому, имеют довольно скромный эффект у пациентов с АтД в силу ограниченного патофизиологического участия гистамина в механизме формирования воспаления и зуда при АтД. Антигистаминные препараты II поколения могут быть назначены пациентам с АтД и сопутствующим аллергическим риноконъюнктивитом, поллинозом или в случае, если пациент испытывает облегчение зуда в результате их применения. Нельзя применять антигистаминные препараты у детей первого полугодия жизни, чтобы избежать развития парадоксального возбуждения или апноэ.Применениеантагонистовлейкотриеновыхрецепторов при АтД не рекомендуется, так как доказательств их эффективности на сегодняшний день недостаточно.

Системные ГКС рекомендовано использовать для купирования тяжелых обострений распространенного АтД в случаенеэффективноститопическоголечения.Вэтихслучаяхцелесообразно применять короткие курсы пероральных ГКС длительностью 5-7 дней. В некоторых случаях тяжелого диффузного, протекающего без ремиссий АтД, ранее рекомендовались системные ГКС для длительного применения, однако внастоящеевремяестьболееэффективнаяиболеебезопасная терапия для таких пациентов – применение биологических препаратов, а именно моноклональных антител против рецептора ИЛ-4, препарата дупилумаб. Применение системных ГКС ограничивается их побочными эффектами.

При тяжелом персистирующем течении АтД и неэффективности других видов терапии, прежде всего топической противовоспалительной, возможно назначение препаратов системных иммуносупрессоров – циклоспорина А, азатиоприна и метотрексата. Вместе с тем в настоящее время в качествеальтернативыданнойнебезопаснойтерапиитакжеможет рассматриваться дупилумаб.

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дупилумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело, нацеленное на α-субъединицу рецептора ИЛ-4, блокирующее пути ИЛ-4 и ИЛ-13, ключевых цитокинов Тh2-воспаления. Дупилумаб является первым биологическим препаратом, одобренным для лечения AтД. В настоящеевремяонодобрендлялеченияАтДсреднетяжелого и тяжелого течения у пациентов 6 лет и старше при недостаточном ответе на терапию топическими лекарственными препаратами или в случае, когда такие препараты не рекомендованы к применению. Дупилумаб является очень перспективной новой терапевтической возможностью для пациентов с тяжелойформойАтД.Помимодупилумабавнастоящеевремя исследуютсяидругиетаргетныепрепараты,втомчисленацеленные на ИЛ-4 (питракинра), ИЛ-5 (меполизумаб), ИЛ-13 (тралокинумабилебрикизумаб),ИЛ-31(немолизумаб),ТСЛП (тезепелумаб) и янус-киназы (упадацитиниб и барацитиниб), ИЛ-22 (фезакинумаб) и др.

Аллерген-специфическая иммунотерапия может быть рекомендована пациентам с АтД и сопутствующей респираторнойаллергией(ринит,астма),однаковнастоящеевремянедостаточно данных, подтверждающих эффективность данного метода лечения при изолированном АтД.

Прогноз и профилактика

Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение, у 60 % детей симптомы заболевания со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни. Предположительно дети, заболевшие АтД на первом году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает АтД, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания АД с другими аллергическими заболеваниями. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым АтД, астмой и

119