5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Выраженностькожнойреакциинааллергениливеличина концентрации специфического IgE не отражают тяжесть аллергического заболевания. На основании только выявления специфического IgE назначать элиминационные мероприятия некорректно. Результаты специфической аллергодиагностики всегда необходимо сопоставлять с клинико-анамнестиче- скими данными; обнаружение аллерген-специфических IgE к какому-либо аллергену не доказывает, что именно этот аллерген ответственен за клиническую симптоматику, если нет анамнестических указаний на связь воздействия аллергена с соответствующими симптомами. В случае выявления специфических IgE-антител при отсутствии симптомов говорят о скрытой (латентной) сенсибилизации, которая в последующем может трансформироваться в клинически значимую.

Молекулярная аллергодиагностика. Является третьим уровнем аллергодиагностики после сбора анамнеза и определения специфических IgE или кожных проб. Молекулярная аллергодиагностика – это подход, используемый для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне, с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул (компонентов аллергенов)вместоэкстрактоваллергенов.Онапозволяетповысить точность диагноза и прогноза при аллергии и играет важную роль в трех ключевых аспектах аллергодиагностики:

1)дифференциацииистиннойсенсибилизациииперекрестнойреактивностиу полисенсибилизированных пациентов;

2)в отдельных случаях оценке риска развития острых системных реакций вместо слабых и местных при пищевой аллергии, что уменьшает таким образом необоснованное волнение пациента и необходимость проведения пищевых провокационных тестов;

3)выявлении у пациентов причинных аллергенов для

АСИТ.

Технология чипов с иммобилизированными аллергенами на твердой фазе (англ. Immuno Solid-phase Allergen Chip,

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ISAC) – это самая полноценная платформа, доступная на данном этапе, включающая в себя технологию биочипов для определенияколичестваспецифическихIgEпротивболеечем ста аллергенных молекул в одном исследовании.

Общие принципы терапии

В целом терапия аллергических заболеваний предусматривает:

‒элиминационные мероприятия, направленные на прекращение/ограничение контакта с аллергеном (особенно важно при анафилаксии);

‒терапию обострения/неотложную терапию;

‒базисную противовоспалительную контролирующую симптомы хронического аллергического заболевания терапию;

‒АСИТ;

‒обучение родителей и пациентов.

Методом этиологического лечения пищевой аллергии является исключение из питания причинно значимых продуктов. Перечень данных продуктов должен быть подтвержден результатами специфической аллергодиагностики, пищевым провокационным тестированием, проводимыми аллергологом. Элиминационная диета должна сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка, так как ее осложнением может быть недостаточность питания.

Диетотерапия пищевой аллергии включает три этапа: диагностический, лечебную элиминационную диету (от 6 до 12 месяцев в зависимости от тяжести пищевой аллергии), расширениерациона.Длядетейспищевойаллергией,находящихся на грудном вскармливании, необходимо максимальное попродолжительностииобъемусохранениегрудноговскармливания. Детям с аллергией на белки коровьего молока (АБКМ) рекомендовано использовать в рационе специализированные смеси на основе высокогидролизованного

31

молочного белка или аминокислот (в зависимости от тяжести). При АБКМ не рекомендовано, не обосновано и не эффективно назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, сои, смесей на основе козьего молока, молока других млекопитающих, безлактозных и низколактозных молочных смесей, напитков из сои, риса, кокоса, миндаля. Рекомендуемые сроки введения прикорма больным, страдающим пищевой аллергией, не отличаются от таковых у здоровых детей.

Важным решением в ходе планирования диетотерапии АБКМ у детей первого года жизни является выбор лечебной смеси. Источник гидролизованного белка (сывороточные белки или казеины) в целом не влияет на эффективность диетотерапии. Во многом процесс подбора лечебной смеси является индивидуальным, хотя существуют общие правила. В самых тяжелых случаях, в том числе с анафилактическими реакциями, стартовым продуктом для диетотерапии АБКМ являются аминокислотные смеси. Белковый компонент в них представлен набором изолированных аминокислот, которые не обладают аллергенным потенциалом.

На этапе диетодиагностики важно выбрать смесь, эффективность которой будет соответствовать современным требованиям,предъявляемымклечебнымгипоаллергеннымсмесям (переносимость как минимум у 90 % детей с подтвержденной АБКМ). На дальнейших этапах диетотерапии к значимости белкового компонента лечебной смеси добавляются функциональные преимущества других ее компонентов. Улучшают барьерную функцию ЖКТ нуклеотиды. К компонентам детских молочных смесей, обладающих доказанным противовоспалительным потенциалом, относят гамма-линоленовуюжир- ную кислоту и докозагексаеновую кислоту – длинноцепочечную полиненасыщенную кислоту из семейства омега-6 жирных кислот. Было установлено, что обогащение рациона пациентов с АтД данными жирными кислотами приводило к уменьшению выраженности симптомов.

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эффективноекупированиесимптомоваллергическогозаболевания является основной, но не единственной целью диетотерапии АБКМ. Пищевая аллергия, особенно при наличии гастроинтестинальных ее проявлений, является серьезным фактором риска развития симптомов нутритивной недостаточности.Важнопомнить,чтодлядетейпервыхмесяцевилет жизни важно обеспечивать адекватные темпы роста. Это является одной из основных причин, по которым для детей спищевой аллергией, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется отмена грудного молока – напротив, все согласительные документы настаивают на сохранении максимального объема грудного молока в рационе ребенка, при назначении диеты кормящей женщине, предполагающей исключение из ее рациона причинно значимых аллергенов (впервуюочередьвсехпродуктов,содержащихбелкикоровьего молока).

С точки зрения белкового компонента грудное молоко представляет собой субстрат с преобладанием сывороточных белков, причем это справедливо для всех стадий лактации. Сывороточные белки по своему аминокислотному профилю ближе к аминокислотам мышечной ткани и, в сравнении с казеинами, содержат больше аминокислот с анаболическим потенциалом.Напротив,казеиныспособствуютнакоплениюжировой ткани, при этом негативно влияя на накопление тощей массы. Таким образом, выбор лечебного гидролизата с точки зрения белкового компонента должен, помимо соответствия критериям гипоаллергенности,учитывать и нутритивные особенности. Примером смеси, в состав которой входят нуклео- тиды,гамма-линоленоваяидокозагексаеноваякислоты,абел- ковый компонент представлен 100 % высокогидролизованными сывороточными белками, является смесь NAN EXPERTpro АНТИАЛЛЕРГИЯ (Nestle, Германия).

Важным вопросом диетотерапии АБКМ является определение объективных маркеров эффективности проводимой диетотерапии в дополнение к динамике клинических

33

проявлений. Для оценки состоятельности эпителиального барьера кишечника можно использовать измерение уровня фекального зонулина.Повышение уровня зонулина вкале может свидетельствовать о повышении проницаемости эпителиального барьера. Уровень воспаления в кишечнике также отражает активность текущего аллергического процесса и может использоваться для оценки степени тяжести заболевания, успешности проводимой диетотерапии АБКМ. Наиболее часто с этой целью используется определение уровня фекального кальпротектина. На начальных этапах диетотерапии стойкоеуменьшениевдинамикеуровнейзонулинаикальпротектина свидетельствует о правильной выбранной тактике диетотерапии. Определение зонулина и фекального кальпротектина вдинамике диетотерапии может позволить объективизировать сроки элиминации, принять решение о возможности перевода ребенка на этап расширения рациона, при этом требование к минимальной продолжительности периода элиминации в течение 6 месяцев не изменяется.

Медикаментозная терапия аллергических заболеваний включает антимедиаторные (антигистаминные, антилейкотриеновые) препараты, глюкокортикостероиды (топические, системные), препараты биологической терапии (моноклональные антитела). Каждая из перечисленных групп препаратов используется при определенных заболеваниях

(табл. 6.8).

Таблица 6.8

Медикаментозная терапия аллергических заболеваний Препараты Заболевания

Антимедиаторные препараты

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (синоним:

аллерговакцинация) – основной метод патогенетического лечения атопии, направленный на IgE-опосредованный механизм аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена,

35

ответственного за клинические проявления заболевания у данного пациента. Для АСИТ применяются стандартизированные пыльцевые аллергены, аллергены клещей домашней пыли в виде растворов для накожного скарификационного нанесения, prick-теста и подкожного введения, капель для подъязычного (сублингвального) введения.

Эффективность АСИТ при аллергических заболеваниях выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов после экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения АР, БА, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. АСИТ – единственный метод терапии, обладающий длительным профилактическим эффектом после завершения курса, позволяющий предупредить трансформацию АР в БА, остановив, таким образом, атопический марш, а также предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (сенсибилизация).

Под действием АСИТ происходит изменение соотношения Т-хелперов в сторону Тh1 и угнетение Тh2, подавление продукции ИЛ-4 и IgE, увеличение продукции противовоспалительного ИЛ-10, продукта Th3, ответственного за индукцию иммунологической толерантности (рис. 5.5, т. 2). АСИТ действуеткакнараннюю,такипозднююфазуаллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфи- ческой реакции, но и угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышенной чувствительностью к медиаторам аллергии. Происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления.

АСИТ должна выполняться только обученными специа- листами(врачамиаллергологами-иммунологами),имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара, в которых имеются необходимые средства не только для проведения АСИТ, но и купирования побочных реакций,

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

если они возникают (анафилактического шока). Врач-педиатр должен направить пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или подозрением на такой диагноз к врачу аллергологу-иммунологу для решения вопроса о проведении АСИТ. АСИТ у детей более эффективна, чем у взрослых.Врачдолженобъяснитьродителямиребенкухарактер течения заболевания, высокую эффективность АСИТ, ее безопасность и необходимость раннего начала, что позволяет изменить естественное течение АР и БА.

АСИТ назначают при выполнении следующих условий:

‒доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2-го класса реакции и выше, результаты молекулярной аллергодиагностики);

‒убедительно доказанная причинно-следственная связь контакта с выявленным при аллергологическом обследовании аллергеном с развитием клинических симптомов;

‒до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

‒должны быть учтены и, при необходимости, купированы симптомы интеркуррентных болезней.

АСИТ показана:

‒больным, имеющим риноконъюнктивальные симптомы (АР, аллергический конъюнктивит);

‒детям старше 5 лет с контролируемым течением атопической БА, легкой и среднетяжелой степени тяжести, находящимся на 1–3-й ступенях терапии (по GINA), при показателях ОФВ1 более 80 % от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии;

‒пациентам, у которых симптомы болезни не контролируются в должной степени после элиминации аллергена и фармакотерапии;

‒пациентам с наличием сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли и пыльцевым аллергенам, контакт с

37

которыми вызывает обострение АтД и/или респираторные проявления в виде АР, БА;

‒пациентам, отказывающимся от длительного приема фармакологических препаратов;

‒пациентам, у которых фармакотерапия вызывает нежелательные побочные эффекты.

Эксперты Европейской академии аллергологии и клини-

ческой иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) подразделяют клинические противопоказания для АСИТ при респираторной аллергии на абсолютные и относительные (табл. 6.9).

Таблица 6.9

Клинические противопоказания для АСИТ при респираторной аллергии

[Pitsios C. с соавт., 2015]

Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ включают в себя повреждения слизистой оболочки ротовой полости.

Профилактика

У детей «окно возможностей» по профилактике аллергических заболеваний существует в утробе матери и в начале жизни, но исследования, касающиеся вмешательств в этих

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

периодах, ограничены. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику аллергических заболеваний.

Первичная профилактика. Направлена на предотвращение развития аллергических заболеваний. Текущие рекомендации по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей с доказанной эффективностью следующие:

‒избегать воздействия табачного дыма во время беременности и после рождения;

‒исключить оперативное родоразрешение «по желанию женщины», без медицинских показаний;

‒рекомендовать длительное грудноевскармливание при условии своевременного введения прикорма;

‒при объективно обоснованной необходимости докорма, особенно детей из группы риска, использовать только смеси на основе частично-гидролизованных белков с доказанной клинической эффективностью;

‒в случаях, когда это возможно, избегать частого использования ацетаминофена (парацетамола) и антибиотиков, особенно в течение первого года жизни.

Прикорм необходимо начать вводить в возрасте между 17 и 26 неделями жизни. Согласно рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии(EuropeanSocietyforPediatricGastroenterology HepatologyandNutrition,ESPGHAN)2014г.вотношениивли-

яния введения прикорма на развитие аллергии:

– нет необходимости избегать введения прикорма после 4 месяцев;

– нет свидетельств в пользу рекомендаций об избегании или поощрении введения потенциально аллергенных продуктов после 4 месяцев вне зависимости от наследственной отягощенности анамнеза по аллергии;

– позднее введение прикорма (после 6 месяцев) не снижает риск атопии, даже может его повысить.

Такие мероприятия, как гипоаллергенная диета матери во время беременности или кормления грудью, прием витамина

39