5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

пациентов или пациентов) побочных эффектов ИГКС. Монотерапия АЛТР менее эффективна, чем ИГКС и ИГКС/ДДБА, поэтому АЛТР рекомендуется назначать как дополнение

ктерапии ИГКС.

4.Длительнодействующийантихолинергическийпре-

парат (ДДАХ). Тиотропия бромид, ингибируя М-холиноре- цепторы в дыхательных путях, обеспечивает бронходилатацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 часов, что делает возможным применение препарата один раз в сутки. Раствор тиотропия в ингаляторе – вариант дополнительной терапии тяжелой и среднетяжелой БА для пациентов старше 6 лет, у которых БА не контролируется полностью средними или высокими дозами ИГКС, ИГКС/ДДБА, омализумабом, системными ГКС либо имеются противопоказания к назначению ДДБА, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА.

5.Моноклональные антитела. Моноклональные анти-

тела к IgE (омализумаб) показан в качестве дополнительной терапии тяжелой IgE-обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА, разрешен к применению начиная с 6 лет. Анти-IgE-терапия оправдана у детей и подростков со снижением функции легких, с высоким риском фатальной астмы (имеющих жизнеугрожающие обострения болезни в анамнезе), часто обращающихся за экстренной медицинской помощью, в том числе стационарной, использующих сверхвысокие дозы ИГКС, а также нуждающихся в применении системных ГКС. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах 30–1500 МЕ/мл. Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Это приводит

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

к уменьшению аллергического воспаления, симптомов, снижению количества обострений.

Кроме омализумабау детей с тяжелой неконтролируемой другими препаратами базисной терапии эозинофильной БА, начиная с 6-летнего возраста, в комплексной терапии могут использоваться дупилумаб (антагонист рецептора ИЛ-4/ИЛ-13) и меполизумаб (блокатор ИЛ-5). При оценке соответствия пациента требованиям для назначения биологической терапии рекомендуется повторить анализ эозинофилов крови, если они низкие при первой оценке, поскольку показано, что у большинства пациентов, получавших в средних или высоких дозах ИГКС/ДДБА, в течение 12 месяцев наблюдения изменяется уровень эозинофилов крови.

При назначении препаратов базисной терапии необходимо учитывать минимальную продолжительность курса, после которой можно ожидать долгосрочного противовоспалительного эффекта. Для ИГКС и тиотропия бромида она составляет 3 месяца, для АЛТР – 2 месяца.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. При дол-

говременной фармакотерапии БА рекомендуется ступенчатый (поэтапный) подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов. Необходимо быстро оценивать степень контроля БА у пациента. С этой целью доступны валидизированные опросники для оценки уровня контроля астмы у детей. Одними из наиболее простых методов, показавших высокую достоверность оценки контроля астмы в реальной клинической практике, являются вопросник

«Тест по контролю над астмой» (Asthma Control Test – ACT,

для подростков 12 лет и старше) и «Тест по контролю над аст-

мой у детей» (Childhood Asthma Control Test, для детей

4–11лет).Лечениеможетбытьначатоснаиболееподходящей ступени терапии с последующим ступенчатым снижением.

Лечение должно пересматриваться в зависимости от те- чения,тяжестизаболеваниякаждые1–3–6месяцев,атакжепо

171

показаниямвлюбоевремяпривозникновенииобостренияили ухудшении состояния. Если астма находится под контролем в течение 3 месяцев, необходимо рассмотреть возможность постепенного уменьшения объема лечения с переходом на ступень ниже. Если астма остается неконтролируемой, предполагается увеличение использования противоастматической терапии (ступень вверх). Для окончательной интерпретации результатов оценки контролируемости БА врачу необходимо уточнить диагноз и коморбидные состояния, приверженность терапии, правильность проведения ингаляций и состояние окружающей среды (воздействие аллергенов и поллютантов). Согласно GINA пересмотра 2021 г., у детей 5 лет и младше выделяют четыре ступени контролирующей терапии БА (табл. 6.37), а у детей старше 5 лет (6–17 лет) – пять ступеней длительной контролирующей терапии, также приведена терапия для купирования симптомов (рис. 6.9, 6.10).

Примечания: ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; КДБА – коротко действующие β2-агонисты.

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у подростков в возрасте старше 12 лет. Начиная с пересмотра

2019 г., в целях безопасности, GINA больше не рекомендует лечение только КДБА на ступени 1 у взрослых и подростков. Это решение было основано на доказательствах того, что лечение только КДБА увеличивает риск тяжелых обострений и применение любых ИГКС значительно снижает риск их развития. В настоящее время GINA рекомендует, чтобы все взрослые и подростки с БА получали ИГКС для снижения риска тяжелых обострений. Прием ИГКС может быть ежедневным или по необходимости при легкой БА (для купирования симптомов) в виде комбинации низких доз ИГКС и формотерола. Оказалось, что лечение БА только КДБА связано с рисками и неблагоприятными клиническими исходами. Регулярное применение КДБА даже в течение 1–2 недель свя- занососнижениемрегуляцииβ2-адренорецепторовиих реакции на бронходилататоры, повышением выраженности эозинофильного воспаления дыхательных путей. Выдача пациенту ≥ 3 дозированных аэрозольных ингаляторов КДБА в год (т. е. ежедневное использование) связано с более высоким риском тяжелых обострений, а выдача ≥ 12 ингаляторов в год – с гораздо более высоким риском смерти.

При ведении пациентов необходимо учитывать тот факт, что особенно при легкой БА или нечастых ее симптомах наблюдается низкая приверженность терапии. В GINA пересмотра 2019 г. была впервые предложена схема (схема 1, рис. 6.10) решения этой проблемы низкой приверженности к терапии пациентов с легкой астмой, – назначение низких доз ИГКС/формотерола по требованию в качестве средства для купирования приступа, что снижает риск обострений по сравнению с использованием КДБА при аналогичном контроле симптомов и аналогичных показателях ФВД. Когда у пациентов на любом этапе лечения возникают симптомы БА, они используют низкие дозы ИГКС/формотерол в одном ингаляторе для облегчения симптомов. На ступенях 3–5 пациенты также

175

используют ИГКС/формотерол в качестве ежедневного терапевтического средства в виде так называемой «MART-тера-

пии» (англ. maintenance and reliever therapy – поддерживаю-

щая и облегчающая симптомы терапия). Дозы ИГКС на данных ступенях терапии распределяются следующим образом: низкие на ступени 3, средние на ступени 4, высокие на ступени 5. Не следует использовать ИГКС/формотерол для купирования приступа у пациентов, которым назначена другая комбинация ИГКС с ДДБА. Выбор формотерола для MART-терапии связан с необычайно быстрым наступлением бронхолитического эффекта данного препарата.

В GINA пересмотра 2021 г. впервые предлагается альтернативный подход, или схема 2: КДБА+ИГКС по потребности, если схема 1 невозможна или схема 2 более предпочтительна для пациента (см. рис. 6.10). На ступени 1 пациент принимает КДБА и ИГКС в низких дозах для облегчения симптомов в комбинированном ингаляторе или последовательно: сначала КДБА, затем – ИГКС. На ступенях 2–5 пациент регулярно и ежедневно использует лекарственные препараты ИГКС и использует КДБА (самостоятельно) для облегчения симптомов. Прежде чем рассматривать схему 2, необходимо быть уверенным в том, что пациент будет использовать ИГКС с КДБА, а не монотерапию КДБА, сопряженную с высоким риском осложнений.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей в возрасте6–11 лет. Наступенитерапии1(детиссимптомами менее 2 раз в месяц) прием низких доз ИГКС каждый раз при применении КДБА по требованию расценивается предпочтительнее ежедневных ингаляций ИГКС, так как имеется высокая вероятность плохой приверженности монотерапии ИГКС. На ступени 2 ежедневные ингаляции ИГКС предпочтительнее, чем прием КДБА и ИГКС, так как более эффективны и безопасны. MART-терапия с очень низкой дозой ИГКС/ формотерола (будесонид/формотерол 100/6 мкг) включена как вариант лечения для детей на ступени 3, который снижает

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

риск тяжелых обострений. Другие варианты терапии на ступени 3 включают низкие дозы ИГКС/ДДБА или средние дозы ИГКС. Терапия на ступени 4 – средние дозы ИГКС/ДДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол (MART- терапия).ВGINAпересмотра2021г.впервыеудетей6–11лет

вкачестве терапии БА по требованию, кроме КДБА, указана возможность использования ИГКС/формотерола в рамках MART-терапии. На ступени 5 рекомендуется направить пациента на оценку фенотипа БА, высокие дозы ИГКС/ДДБА или дополнительная биологическая терапия (например, анти-IgE);

вкачестве альтернативной базисной терапии рассматриваются моноклональные антитела к ИЛ-5 или низкие дозы пероральных ГКС с учетом риска побочных эффектов (см. рис. 6.9).

Лечение обострений бронхиальной астмы. Выбор объ-

ема неотложной терапии, показаний к госпитализации, место лечения определяются тяжестью приступа/обострения БА (см. табл. 6.35), тяжестью течения болезни, объемом получаемой базисной терапии, приверженностью к лечению и коморбидными состояниями.

Кроме оценки тяжести симптомов обязательно следует:

–уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения;

–обратить внимание на наличие признаков анафилаксии

внастоящий момент либо в анамнезе;

–оценить наличие факторов риска летального исхода, связанного с БА;

–выяснить все препараты, которые получает пациент (средства для лечения обострений БА, базисная терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующей патологии).

При возможности следует произвести объективные исследования:

177

–пульсоксиметрию (SpO2 < 90 % является показанием для назначения интенсивной терапии; SpO2 < 92 % – показание для назначения кислородотерапии независимо от возраста; у детей младше 5-летнего возраста до начала терапии

кислородом или бронхолитиком SpO2 < 92 % сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации);

–пикфлоуметрию (определение ПСВ) у детей старше

5 лет.

Необходимо успокоить ребенка и придать ему возвышенное положение (с приподнятым головным концом), убедиться

втом, что ребенок получает достаточное количество жидкости.

Показания для госпитализации:

–неэффективность лечения в течение 1–3 часов на догоспитальном этапе (клиническое состояние пациента и показатели ФВД через 1 ч после начала терапии, после 3 ингаляций бронхолитика, более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием);

–отсутствие улучшения после начала лечения системными ГКС в течение 4–6 часов;

–тяжелое обострение БА, астматический статус (угнетенное сознание, заметное ослабление дыхательных шумов, ПСВ < 60 % после первого введения бронхолитика от должного или наилучшего индивидуального значения, SpO2 ≤ 90 %);

–дегидратация;

–пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфи-

зема;

–тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии ИГКС;

–невозможность продолжения плановой терапии дома;

–неконтролируемое течение БА;

–наличиеванамнезеастматическогостатуса,госпитализаций в реанимационное отделение, интубации по поводу обострения БА;

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов;

–плохие социально-бытовые условия;

–наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии

идр.);

–подростковая беременность;

–тяжелые обострения в анамнезе;

–более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа. Перечисленные факторы отражают неконтролируемое

течение заболевания и повышают риск летального исхода. Пациента транспортируют в положении сидя в условиях проведения кислородотерапии.

Кислород. Дополнительная терапия увлажненным кислородом (1–4 л/мин через носовые канюли) должна быть назначенавсемпациентамсобострениемастмы,страдающимотгипоксемии, для поддержания SpO на уровне 94–98 % под контролем показателей SpO и PaO2. Клиническими показаниями дляназначениякислородотерапииявляютсяцианоз,затруднение дыхания, котороемешает говорить, есть или сосатьгрудь.

Препаратыдлякупированиясимптомовбронхиальной астмы. Для данной терапии используется ряд лекарственных препаратов.

1. Ингаляционныекороткодействующиеβ2-агонисты.

Ингаляционные КДБА являются наиболее эффективными препаратами в терапии обострения БА. Для всех ступеней лечения пациентам первых 11 полных лет жизни рекомендуется препарат короткого действия – ингаляционный β2-агонист для неотложной терапии. Пациенты и/или их родители должны быть проинструктированы, что данные препараты могутбытьиспользованы,когдатребуетсякупированиесимптомов, и о необходимости связаться с врачом, если возникнет потребность в использовании КДБА чаще. Частое применение КДБА указывает на отсутствие контроля заболевания и необходимость перехода на следующую ступень базисной терапии.

179