5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

аллергическим ринитом, при этом АтД рассматривается как основной предиктор формирования астмы у детей. Негативное влияние АтД на качество жизни детей сопоставимо с такими тяжелыми хроническими заболеваниями, как псориаз, сахарный диабет 1-го типа и др. Для первичной, вторичной и третичной профилактики АтД справедливы рекомендации, приведенные в параграфе 6.1.

Было показано, что проницаемость кожи новорожденного ребенка увеличивается из-за недостаточного присутствия молекул церамида, что связано с повышенным риском последующего развития АтД. В этой связи в качестве мишени для первичной профилактики АтД и атопического марша была выбрана кожа. Изучается эффективность профилактического использования смягчающих средств с первых недель жизни до 6 или 8 месяцев, т.е. еще до появления симптомов АтД. На данный момент получены косвенные доказательства того, что использование эмоллиентов в раннем возрасте может предотвратить AтД и развитие пищевой аллергии. В рамках первичной профилактики АтД, а также профилактики прогрессирования АтД и развития астмы и аллергического ринита также разрабатываются методы компенсации сниженного уровня ФЛГ или продуктов его распада. Кандидатами на заместительную терапию ФЛГ рассматриваются пациентысгенетическимимутациямиФЛГ,атакжепациенты с приобретенным дефицитом ФЛГ, страдающие тяжелым персистирующим AтД.

Рекомендуемая литература

1.Атопический дерматит и экзематозные расстройства / под ред. Д. Рудикоффа, С.Р. Коэна, Н. Шайнфельда. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 384 с.

2.Атопический дерматит: клинические рекомендации. –

М., 2020. – 69 с.

3.Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М.

идр. Пищевая аллергия у детей. – М.: ПедиатрЪ, 2021. – 76 с.

120

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. Варламов Е.Е., Пампура А.Н. Взаимосвязь атопического дерматита с неаллергическими заболеваниями // Клиническая дерматология и венерология. – 2019. – № 18 (3). – С. 345–353.

5. Потекаев Н., Данилин И., Корсунская И. и др. Психосоматические аспекты атопического дерматита // Врач. – 2018. – № 29 (2). – С. 16–20.

6.5. Аллергический ринит

Определения и эпидемиология

Аллергический ринит (АР) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опо- средованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде выделения из носа (ринорея), заложенности носа (обструкция), чихания и зуда в носовой полости.

Помимо назальных симптомов пациенты могут также иметь ассоциированный с АР синусит, дисфункцию евстахиевой трубы, аллергический конъюнктивит, фарингит, непродуктивный кашель. В настоящее время с позиций мультиморбидности аллергических заболеваний принято рассматривать АР как компонент атопической (аллергической) триады, включающейтакжеБАиАтД.ЧастаякоморбидностьАРиБА объясняется концепцией «единые дыхательные пути – единая болезнь», в рамках которой АР рассматривается как фактор рискаразвитияБАвследствиепоследовательногораспространенияаллергическоговоспалениясослизистойоболочкиноса на слизистую оболочку бронхов. Продемонстрировано, что неконтролируемое течение АР ассоциировано со снижением контроля БА. Однако АР может являться и локальным иммунопатологическим заболеванием слизистой оболочки носа. В этом случае говорят о локальном АР.

121

Локальный аллергический ринит – заболевание, харак-

теризующееся локальной (в слизистой оболочке носа) гиперпродукцией IgE против круглогодичных и сезонных аллергенов, Th2-профилем воспаления в слизистой оболочке носа в ответ на аллергенный стимул, отсутствием специфических IgE в сыворотке крови и отрицательными результатами кожных проб с аллергенами, при этом заболевание проявляется типичными симптомами АР, а его терапия не отличается от терапии АР.

Используемого иногда термина «респираторный аллергоз» необходимо избегать в связи с необходимостью уточнения у конкретного больного топики аллергического воспаления (АР, аллергический ларингит, БА) для создания адекватной терапевтической программы.

Аллергический ринит представляет собой широко распространенное заболевание, встречающееся у 18–38 % детского населения. Вместе с тем средний срок установления диагноза АР составляет 3 года от начала первых проявлений заболевания с колебаниями от 1 года до 8 лет.

Этиология, патогенез и профилактика АР описаны в параграфе 6.1.

Классификация

Классификация АР представлена в табл. 6.27.

Таблица 6.27

Классификация аллергического ринита Форма заболевания

Сезонный АР: возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковымаллергенам: пыльце деревьев,злаковых исорных трав,спорамгри-

бов родов Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus и др.

Круглогодичный АР: развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенамклещейдомашнейпыли,библиотечнойпыли,эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам

122

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 6.27

Характер течения

Интермиттирующий – симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель Персистирующий(круглогодичный,хронический,длительный) –симп- томы ≥ 4 дней в неделю или ≥ 4 недель

Тяжесть

Легкий: нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; нормальная профессиональная деятельность или учеба в школе Среднетяжелый:симптомынарушаютсон,препятствуютработе,учебе,

занятиям спортом, качество жизни существенно ухудшается Тяжелый: симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения

Стадия заболевания

Стадия обострения, стадия ремиссии

Степень контроля [Papadopoulos N.G., 2015]

Контролируемое течение АР:

–симптомов (заложенность, ринорея, чихание, зуд, постназальное стекание слизи) нет;

–качество жизни: нет нарушений сна, нарушений дневной активности (учеба, работа, досуг);

–объективные измерения: назальная пиковая скорость вдоха в норме, показатели теста «дыхание с закрытым ртом» в норме (дыхание через нос с закрытым ртом в течение 30 секунд), объективные тесты для оценки назальной проходимости в норме Неконтролируемое течение АР

В2001 г. международной группой экспертов ARIA (Allergic Rhinatis and its Impact on Asthma, англ. – аллергиче-

ский ринит и его влияние на астму) было рекомендовано не использовать деление АР на сезонный и круглогодичный. Основанием для этого явились следующие факты:

‒ в некоторых регионах пыльца и плесени являются круглогодичными аллергенами;

‒ симптомы круглогодичного АР не во всех случаях сохраняются на протяжении всего года;

‒ большинство пациентов сенсибилизированы к различным аллергенам;

123

‒изменения климата сопровождаются изменением сроковдлительностипыльцевогосезона,которыетруднопрогнозировать;

‒пациенты путешествуют;

‒у части пациентов, сенсибилизированных только к одному виду пыльцы, симптомы сохраняются на протяжении всего года;

‒в результате персистенции минимального аллергического воспаления и развития назальной гиперреактивности у пациентов с бессимптомным АР симптомы не всегда совпадают с сезоном аллергии либо персистируют на протяжении 2–3недельпослеокончаниясезонацветенияубольныхсезон- ным АР, когда вещества, обладающие неспецифическим раздражающим действием, такие как воздушные поллютанты, способны индуцировать симптомы (примирующий эффект).

Интермиттирующее течение обычно имеет сезонный АР, хотя при сезонном АР возможно и персистирующее течение.

Критерии для определения контроля АР, приведенные в табл. 6.27, оцениваются в течение последних 4 недель, предшествующих консультации. Важно учитывать коморбидные АР заболевания, такие как БА, синусит, синдром обструктивного апноэ сна, так как обострения этих заболеваний могут влиятьнаконтрольАР.Повышениепотребностивпрепаратах неотложнойпомощисвидетельствуетосниженииуровняконтроля АР. Любые отклонения от этих критериев свидетельствуютосниженииуровняконтроляАР,необходиморассмотреть возможность усиления терапии. Оценка длительности бессимптомного течения АР лежит в основе решения о снижении объема терапии. Необходимо помнить, что, если контроль заболевания не достигнут в течение 1,5–2 недель на фонетерапии,рекомендуетсяпересмотретьтерапиюи/илирешить вопрос о направлении пациента к оториноларингологу и/или аллергологу для подтверждения либо исключения диагноза АР. Для оценки контроля АР также предложена визуальная аналоговая шкала.

124

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая картина и диагностика

Аллергический ринит – это клинический диагноз, основанный на тщательном анализе данных аллергологического анамнеза (см. параграф 6.1) и физикального обследования пациента. Диагноз АР устанавливается на основании наличия у пациента ≥ 2 следующих симптомов, опосредованных аллергенами (назальная обструкция, ринорея, чихание или зуд), продолжающихсяболее1часавденьвтечениеболее2недель в году. У детей, в особенности в возрасте младше 6 лет, диагностировать заболевание трудно.

Важно установить наличие симптомов в момент обращения к врачу, включая зуд, чихание, переднюю и заднюю ринорею, степень заложенности носа, боль в области пазух. Чрезвычайно характерны и специфичны для АР у детей симптомы – эквиваленты зуда: «аллергический салют» (утирание носа движением руки вверх и кнаружи), гримасы, появление поперечной складки на спинке носа (рис. 6.5 на вклейке). Для определения терапевтической тактики важно определить один из двух фенотипов болезни:

1)пациенты, у которых ведущими симптомами являются чихание и зуд в полости носа;

2)пациенты, у которых доминирует заложенность носа (у детей этот синдром усугубляет узкий просвет носовых ходов).

Это связано с различной эффективностью подавления симптомов АР разными препаратами (см. табл. 6.30).

Необходимо уточнить наличие симптомов со стороны глаз (зуд, слезотечение, отечность), со стороны глотки (першение, болезненность при глотании, зуд в области неба и горла) и сопутствующих общих симптомов в виде недомогания, слабости, нарушения сна, аллергических заболеваний (АтД, БА), эффективность применяемых лекарственных препаратов. При подозрении на АР выполняется эмпирическое

125

лечение антигистаминными препаратами и/или интраназальными ГКС. Эффективность такой терапии может рассматриваться как подтверждение диагноза.

Кроме чихания, зуда в носу, выделений и заложенности носа у детей со среднетяжелым/тяжелым АР могут наблюдаться храп, нарушения обоняния или вкуса, рецидивирующие носовые кровотечения (результат форсированного сморкания и ковыряния в носу). Могут также отмечаться изменениялица,слизистыхоболочекротовойполостиипризнакиобструкции дыхательных путей, включая открытый рот, растрескавшиеся губы, гипертрофию слизистой оболочки десен и фолликулов задней стенки глотки, удлинение лица («аденоидноелицо»),готическоенебо,аномалииприкуса.Профузная или периодическая ринорея с выделением большого количества водянистого секрета приводит к раздражению кожи над верхней губой и крыльев носа, вызывая их отечность и гиперемию,приосмотрезеваопределяютсяпрозрачныеилибелые выделения на задней стенке глотки. У больных АР могут выявляться также периорбитальный цианоз, дополнительные суборбитальные складки Денни–Моргана (типично для больных с сопутствующим АтД). Появление гнойных выделений, нехарактерных для неосложненного АР, свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Могут быть увеличены передние шейные лимфатические узлы. Раздражающее действиеподтекающегоизносасекрета,атакжеперсистирующее воспаление верхних дыхательных путей вызывают хронический непродуктивный кашель (более 8 недель). Проглатывание большого количества слизи может вызывать боли

вживоте.

КхарактернымособенностямсезонногоАРотноситсяпериодичность обострений. Симптомы рецидивируют из года в год, в одно и то же время, четко связаны с периодом цветения определенных растений. Клинические симптомы сезонного АР, вызванного пыльцой растений, ослабевают вплоть до

126

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полного прекращения во время дождя, когда концентрация пыльцы в воздухе уменьшается.

Симптомы АР часто путают с проявлениями острых респираторных инфекций. Однако при сохранении симптомов более двух недель на фоне нормальной температуры тела, а также при наличии других признаков аллергического характера заболевания (табл. 6.28) необходимо исключать АР.

Таблица 6.28

Некоторые дифференциально-диагностические признаки аллергических и инфекционных поражений респираторного тракта [по Шабалову Н.П., 2010]

127

Передняя риноскопия дает возможность выполнить осмотр полости носа, оценить состояние слизистой оболочки, степень отечности, цвет, наличие кровоизлияний, состояние перегородки носа, наличие и характер отделяемого в носовых ходах. Характерными риноскопическими признаками АР являются отек слизистой оболочки носовых раковин, изменение цвета – от ярко-красного (чаще в период обострения сезонного АР) до бледного, цианотичного или серо-мраморного. Может наблюдаться пятнистость (симптом Воячека) и бугристость (симптом «булыжной мостовой») слизистой оболочки носовых раковин. Характер секрета при АР, как правило, водянистый (серозный), серозно-слизистый или слизистый, иногда в носовых ходах могут выявляться полипы.

Эндоскопическое исследование полости носа необхо-

димо при подозрении на наличие анатомических аномалий внутриносовых структур, гипертрофических и полипозных изменений синоназальной слизистой оболочки, а также других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

Пневматическая отоскопия и тимпанометрия ис-

пользуются для оценки дисфункции слуховой трубы, которая может быть частой находкой у пациентов с АР.

Для объективной оценки функции носового дыхания мо-

жет проводиться передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия, ринопикфлуометрия.

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразностипроведенияАСИТ.Аллергодиагностикаосуществляетсяс помощью постановки кожных проб или сопоставимого по информативности определения специфических IgE-антител к причинно значимым аллергенам (см. параграф 6.1). На достоверность результатов кожных проб могут влиять прием антигистаминных средств системного действия, психотропных

128

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат).

В связи с тем, что при обострении заболевания IgE фиксируются в тканях, оптимально проводить их определение в фазуремиссииАР.Спектртестируемыхаллергеновопределяется на основании сбора анамнеза. При оценке результатов определения специфических IgE необходимо учитывать возможность латентной сенсибилизации (наличие специфических IgE при отсутствии данных анамнеза о реакции на данный аллерген). Исследование уровня общего IgE в сыворотке крови пациента с целью постановки диагноза АР нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации и не влияет на выбор лечения.

Компонентная (молекулярная) диагностика относится к III уровню аллергодиагностики, используется для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне, с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул вместо экстрактов аллергенов. Данный метод исследования может быть использован при расхождении данных анамнеза (I уровень аллергодиагностики) и результатов аллергообследования II уровня (кожные пробы, определение специфических IgE), при неэффективности АСИТ, при назначении АСИТ рекомбинантными аллергенами.

Цитологическое исследование мазков из полости носа (риноцитограмма) – доступный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов (проводят при обострениизаболевания).Практическоеприменениеегоограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом). Об эозинофилии назального секрета будет

129