5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

ответа острой фазы (С-реактивного белка, серомукоида). При этом первостепенное значение имеет определение показателей распада клеток (уровня калия, ЛДГ, мочевой кислоты), которые могут свидетельствовать о наличии такого грозного осложнения, как синдром острого лизиса опухоли, требующего немедленного лечения.

К диагностическим методам при лейкозах относятся аспирационная биопсия костного мозга, а также биопсия экстрамедуллярных (хлоромных) опухолевых образований с последующим проведением гистологического, иммуногистохимического и генетического исследований с целью подтверждения клональной природы новообразования. Аспирационная биопсия костного мозга может производиться из задней ости тазовой кости, гребня подвздошной кости, у детей грудного возрастаманипуляциявозможнаприпункциипяточнойкостиили медиальногомыщелкабольшеберцовойкости.Аспирационная биопсия красного костного мозга с последующим изучением его клеточного состава проводится в случаях, когда клиническая картина заболевания и показатели клинического анализа крови заставляют усомниться в предполагаемом диагнозе, например при анемии неясной этиологии, тромбоцитопении, лейкопении, агранулоцитозе или панцитопении. Точная идентификация гемобластозов требует последовательного исследования костного мозга. При проведении биопсии всегда должен быть использован принцип референтного исследования (проведение аналогичных анализов в различных независимых друг от друга лабораториях).

Цитологическое исследование костного мозга позволяет определить не только соотношение клеток (миелокариоцитов) всех линий дифференцировки, но и их качественный состав. Проводится окраска мазка по Маю–Грюнвальду (эозинметиленовым синим) с дополнительной обработкой мазка костного мозга по Гимзе (азур-эозином). Критериями развития острого лейкоза любого происхождения, установленными FAB-классификацией, является обнаружение в костном мозге

216

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

более30 %бластныхклеток.КлассификацияВОЗ2017г.определяетвозможностьдиагностикиостроголейкозаприбластозе костного мозга более 20 %. При острых лейкозах, как правило, описывают мономорфную картину с тотальной инфильтрацией (метаплазией) патологическими (анаплазированными) бластными клетками. В дебюте ХМЛ костный мозг представляет собой «пеструю» полиморфную цитологическую картину за счет гиперплазии гранулоцитарного ростка.

Цитохимическое исследование костного мозга является вторым важным этапом исследования мазков костного мозга, позволяющим установить вариант острого лейкоза, линию дифференцировки – происхождения злокачественной бластной популяции в соответствии с FAB-классификацией. Цитохимические реакции позволяют определить активность ряда биологически активных соединений в цитоплазме опухолевых клеток.

1.Активность миелопероксидазы (МПО). Это фермент, который находится в азурофильной зернистости цитоплазмы клеток гранулоцитарного ряда. МПО специфична для миелоидной (гранулоцитарной) линии дифференцировки клеток. ЛимфобластыимегакариобластывсегдаМПО-негативны.Мо- нобластымогутбытькакМПО-позитивными,такиМПО-нега- тивными.

2.Липиды (свободные фосфолипиды) находятся в цитоплазме. Позитивная реакция с суданом проявляет себя в виде черных гранул обычно в тех же клетках, в которых определяется МПО. В редких случаях отмечаются cудан-позитивные лимфобласты.Такимобразом,кМПО-исудан-позитивнымва- риантам лейкоза относятся варианты миелоидного лейкоза.

3.ШИК (PAS) – реакция на гликоген, содержащийся в клетке,проводитсядлядифференциальнойдиагностикимежду ОЛЛ и ОНЛЛ. В лимфобластах PAS-реакция проявляется в виде гранул, в то время как в клетках миелоидного происхождения отмечается диффузное окрашивание цитоплазмы.

217

4.Неспецифическая эстераза (альфа-нафтилэстераза) является маркером моноцитарного и мегакариоцитарного ряда дифференцировки.

5.Активность щелочной фосфатазы типична для нейтрофильныхлейкоцитовиявляетсямаркеромХМЛвхронической фазе.

Иммунологическое исследование (иммунофенотипиро-

вание) – исследование, основанное на определении мембранных и цитоплазматических маркеров бластных клеток с помощью моноклональных антител. Лейкозная трансформация и клональная экспансия могут происходить на разных стадиях дифференцировки клеток. С учетом гетерогенности лейкозов иммунофенотипирование позволяет подтвердить линию дифференцировки опухолевых клеток, описать их антигенный профиль и установить уровень дифференцировки, на котором клетка подверглась злокачественной трансформации. Используется метод проточной цитометрии, позволяющий автоматически подсчитывать количество меченых клеточных элементов, совместно окрашиваются образцы костного мозга панелями антител для определения клональных популяций на основе коэкспрессии маркеров. Для оценки иммунофенотипа бластных клеток используется международная системакласте-

ров дифференцировки (англ. cluster of differentiation, CD) лей-

коцитарных антигенов. CD-маркерами могут быть белки, служащие рецепторами и участвующие во взаимодействии клеток между собой. Этот метод также используют для оценки прогноза, определения МОБ и обнаружения антигенов, которые можно использовать в качестве мишеней для лечения опухолей. В табл. 7.2 представлены основные иммунологические маркеры при гемобластозах.

218

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Примечания: cyt – цитоплазматический; Gly A – гликофорин А; HLA – человеческийлейкоцитарныйантиген;s–мембранные;TCR–T-клеточный мембранный рецептор для антигена; TdT – терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза.

Генетические исследования бластных клеток необхо-

димы в качестве дополнительного подтверждающего параметра диагностики гемобластозов. Результаты хромосомного анализа опухолевых клеток определяют прогноз заболевания, план и интенсивность терапии. Очень важно понимать, что хромосомные аномалии, выявляемые в процессе первичной диагностики, являются приобретенными и определяются только в опухолевых (лейкозных клетках), в соматических клетках те же аномалии не определяются. К 20-м гг. XXI в. известны сотни специфических хромосомных аномалий, свидетельствующих об изменении кариотипа опухолевых клеток, играющих решающую роль в дифференциальном диагнозе между вариантами гемобластозов. Для выявления специфических хромосомных аномалий в настоящее время применяют серию методик, которые играют роль референтных друг для друга методов. К ним относятся следующие.

219

1.Стандартный цитогенетический анализ – метод, при котором исследуются хромосомы делящейся (митотической) клеткинаэтапеметафазы.Методпозволяетопределятьгрубые хромосомные аномалии в клетке, в данном случае – опухолевого субстрата. Клетки, число хромосом в которых увеличено, называют гипердиплоидными; клетки с уменьшенным количеством хромосом – гиподиплоидными. Структурные изменения хромосом включают транслокации (перенос хромосомного участка), делеции (утрата хромосомного материала) или инверсии (поворот сегмента в пределах одной хромосомы на 180о).

2.Молекулярно-генетическое исследование методом качественной или количественной полимеразной цепной реакции

(ПЦР). Методика проводится при многократном и специфическом копировании определенных участков ДНК с помощью фермента ДНК-полимеразы. Метод позволяет определить не только химерные гены, образующиеся при слиянии участков нормальныхгенов,ноисинтезируемыеимибелки.Спомощью ПЦР в реальном времени можно контролировать МОБ, так как метод очень чувствителен, позволяет определять клетки с аномалиями, даже если их количество не превышает 1/106.

3. Флюоресцентная in situ гибридизация (fluorescence in situ hybridization – FISH) – очень точный метод, при котором полнохромосомными ДНК-зондами молекула ДНК опухолевойклеткиметитсядляизученияопределенныхучастков.FISH позволяет нацелить зонд на ранее выявленную аномалию, подтвердить ее присутствие или опровергнуть. Недостатком метода является невозможность выявления всех специфических изменений кариотипа опухолевой клетки.

4. Метод секвенирования нового поколения (англ. next generation sequencing – NGS). Использование данного метода продиктованонакопленнымизнаниямиоспецифическихизменениях кариотипа опухолевых клеток. Изучение катамнеза пациентов с лейкозами показало, что часть из выявленных мутацийобеспечиваетпациенту благоприятныйдолгосрочный

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

прогнозинетребуетужесточениярежимовполихимиотерапии (ПХТ), обнаружение других мутаций делает необходимым проведениеееинтенсивныхвысокодозныхрежимовспоследующим применением клеточных технологий, таких как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). В настоящее время генетические методы необходимы для проведенияоценкифункциитрансплантатапослеТГСКприонкологическихзаболеванияхудетейсиспользованиемгенетических методик определения общего и линейного химеризма на различных сроках.

Принципы терапии и оценки ее эффективности

Лечение лейкоза должно проводиться исключительно в специализированномстационаре,гдеестьнеобходимыетехнические возможности для его проведения (лабораторная база, отделение или палата интенсивной терапии, возможность проведения гемотрансфузий, обученный и квалифицированный персонал). Современный подход включает в себя специфическое лечение различных вариантов лейкоза, разделение их по целому ряду признаков на разные терапевтические группы в соответствии с факторами риска. В различных клиниках применяются разные протоколы для лечения тех или иных форм лейкоза. Отличаются комбинации химиопрепаратов, дозы и способы их введения.

Целью терапии лейкозов является полное системное устранениеопухолевойпопуляцииклетокспоследующимвосстановлением физиологического кроветворения и полным выздоровлением пациента. Поставленная цель достигается путем применения комбинированной терапии, включающей использованиелекарственныхсредств,обладающихмиелотоксическимэффектом(химиотерапия),гормональнойтерапиидля отдельных вариантов лейкозов (ГКС) и лучевой терапии.

221

Для острых лейкозов были определены основные этапы терапии:

–индукция ремиссии – этап терапии, после проведения которого у пациента должна быть достигнута полная клиникогематологическая ремиссия;

–консолидация ремиссии – этап терапии, необходимый для закрепления достигнутого эффекта и преодоления МОБ путем полной или частичной смены состава противоопухолевой терапии;

–интенсификация – этап терапии, также необходимый для закрепления достигнутого эффекта и преодоления МОБ путем многократного увеличения доз противоопухолевой терапии;

–поддерживающая терапия – это длительная цитостатическая терапия внебольших дозах, направленная науничтожение возможного остаточного опухолевого клона в добавление

кперечисленным режимам.

Успехи в лечении ЗНО, особенно лейкозов, которые достигнуты в течение последних 50 лет, связаны с интенсификацией химиотерапевтических планов, введением в практику таргетной терапии, иммунотерапии, а также клеточных технологий.

Химиотерапияявляетсяобязательнымкомпонентомкомплексного лечения подавляющего большинства опухолей у детей, что обусловлено высокой чувствительностью ЗНО к химиотерапии у пациентов детского возраста. Основой лечения острых лейкозов является ПХТ, которая, как и в случаях лечения других онкологических заболеваний, определяется лечебным протоколом. Протокол представляет собой свод правил проведения лечения, в котором определены перечень обязательных исследований для диагностики лейкоза, отражены все препараты, используемые при терапии заболеваний, сроки, дозы,способиусловиявведенияконкретногохимиопрепарата. В современных протоколах лечения, наряду с описанием пер-

222

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вичной диагностикой, указаны сроки обследования, необходимыедляоценкиэффективности терапии,контрольМОБ, сроки иусловияпроведениядиспансерногонаблюдения.Взависимости от частоты встречаемости в популяции той или иной формы онкологического заболевания существуют международныеинациональныепротоколы,которыемогутобъединять клиники в рамках региона, страны, континента и мира.

Большинство химиопрепаратов, внедренных в практику, имеют цитотоксическое воздействие, зависимое от жизненного циклаклетки, включая этап деления; не обладают избирательным действием на опухолевую клетку, что обуславливает у пациентов, лечащихся от лейкоза, органную токсичность, требующую профилактики и/или коррекции.

В настоящее время в арсенале терапевтических средств, необходимых для лечения детей с ЗНО, включая лейкозы, находятся (1) химиопрепараты – цитостатики, входящие в стандартную программную терапию протоколов лечения;

(2) моноклональные антитела и таргетные препараты; (3) препараты эпигенетической терапии. Среди лекарственных средств каждой из этих обобщенных групп есть препараты, препараты, в инструкции к которым указаны возрастные ограничения к применению или нет указания на детскую группу пациентов (табл. 7.3).

Таблица 7.3

Основные противоопухолевые препараты и их применение у детей

223

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

225