после латентного периода, во время которого больной ощущает только легкий дискомфорт. Этот период, обычно, от 30 минут до 24-48 часов, и, редко, 72 часа. По прошествии латентного периода развиваются респираторные симптомы вплоть до отека легких вследствие повышения капиллярной проницаемости. В тяжелых случаях, отек легких развивается после короткого латентного периода.

Кроме химического раздражения, могут иметь место другие эффекты поражения дыхательного тракта. Изоцианаты могут быть причиной астмаподобного синдрома. В основе этого синдрома лежат два различные механизма. Во-первых, доказан тот факт, что изоцианаты могут сенсибилизировать дыхательный тракт, вызывая астматические симптомы, особенно при воздействии повторных низких концентраций изоцианата. Вовторых, изоцианаты могут изменять биологический ответ бета-адренергической стимуляции или могут индуцировать местное освобождение гистамина, являющимися причинами быстро развивающегося бронхоспазма.

Химические вещества, попадающие через дыхательные пути, кроме местных эффектов могут также вызывать и системное действие. Симптомы поражения тех или иных систем организма зависят от токсикологических особенностей ингалянта. Системное действие может либо развиваться непосредственно, либо быть несколько отсроченным. Многие ингалянты вызывают изменения со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Цианистый водород и сульфид водорода блокируют клеточную утилизацию кислорода, вызывая тем самым клеточную (тканевую) гипоксию. Угарный газ, уменьшая поступление кислорода тканям путем блокирования способности гемоглобина транспортировать кислород вследствие образования карбоксигемоглобина, способствует развитию гемической гипоксии.

Фосфорорганические вещества являются выраженными ингибиторами холинэстеразы, вызывают накопление ацетилхолина в синапсах нервной системы, вызывая холинергические отравления. Летучие углеводороды могут вызывать депрессию ЦНС. Галогенизированные углеводороды сенсибилизируют миокард к эндо- и экзогенным катехоламинами могут вызывать аритмии, чаще желудочковые и могут вызывать летальный исход в результате развития фибрилляции желудочков. Ингаляция оксидирующих агентов (нитритов и нитробензина) может обуславливать развитие метгемоглобинемии. Кроме окиси углерода, ожоги дыхательных путей могут вызывать цианистый водород (образующийся при горении полиуретана, шерсти, шелка и пр.) и раздражающие газы (оксид азота, хлористый водород, диоксид серы, изоцианаты, акролеин, аммиак и др.).

Токсические ингалянты могут также вызывать как раздражающие, так и системные эффекты (сульфид водорода, озон, ацетилен, некоторая металлическая пыль).

Инертные газы сами по себе не обладают токсическими свойствами, но при высоких концентрациях или в плохо вентилируемых помещениях они вытесняют кислород из воздуха, вызывая тем самым гипоксию (водород, окись углерода, метан и сжиженные газы).

Ингаляция горячих газов может быть причиной термических ожогов слизистых оболочек дыхательного тракта, после латентного периода может иметь место также острый отек гортани.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

Человечество синтезировало свыше 7 млн. новых химических средств и их число расширяется ежегодно на 60-70 тысяч. Медицинское образование не в состоянии обеспечить врача достаточным количеством и качеством знаний для диагностики и

5

лечения столь значительного числа острых химических болезней. Поэтому данная проблема приобрела в первую очередь информационный характер. Назрела необходимость в создании интеллектуальных компьютерных систем информационной поддержки лечебных учреждений. Дальнейшее промедление в обеспечении мер по охране здоровья населения от бытовой химической агрессии, экологических и промышленных катастроф может привести к необратимым последствиям.

Усилия мирового сообщества по информационному обеспечению экологических, химических катастроф и бытовых отравлений можно условно разделить на два направления.

Первое, организационное, направление включает в себя создание сети региональных центров токсикологического контроля (Poison Control Centres), несущих консультативную службу и осуществляющих сбор, хранение и распространение токсикологической информации. Эта информация представляет собой совокупность данных о потенциально токсических химических веществах, их производителях, экспорте и импорте, клинических прецедентах острых отравлений, методах лечения и т.п. На сегодняшний день такие центры существуют практически во всех крупных городах и многонаселенных регионах развитых стран и в подавляющем большинстве развивающихся стран. Эффективная работа региональных центров немыслима без постоянного информационного обмена как по горизонтали - между отдельными центрами, так и по вертикали - путем их участия в крупных международных программах в качестве источников и основных потребителей токсикологической информации. К числу таких программ относится, в частности, Международная программа безопасности химических веществ (МПБХВ).

Второе направление можно условно назвать информационно-техническим. Оно включает в себя создание международных и национальных электронных коммуникационных сетей, специализирующихся на обмене медицинской и токсикологической информацией (TOXNET, MEDLINE, EUROTOXNET и др.), а также разработку широко доступных компьютерных банков данных и соответствующего программного обеспечения. Стоит упомянуть несколько наиболее известных программных пакетов и баз данных, широко используемых токсикологическими информационными центрами во всем мире.

В рамках МПБХВ разработан Информационный пакет по ядам для развивающихся стран INTOX, представляющий собой специализированную СУБД, которую легко настроить и дополнить с учетом специфики конкретного регионального центра. Основу системы составляет база данных по химическим веществам и потенциально токсичным коммерческим продуктам, содержащая для каждого вещества его паспортные данные: сведения о физико-химических свойствах, области применения, данные о путях поступления и распределения в организме, токсикокинетике, механизмах токсичности, мутагенности, канцерогенности, методах токсикологического анализа, систематическое описание клинических эффектов, информацию по уходу за пациентом, библиографию и пр. Тексты сопровождаются чертежами и цветными графическими иллюстрациями.

Отличительной особенностью системы INTOX является наличие единого списка токсикологических понятий. Это позволяет избежать ошибок при сборе данных и облегчает обмен накопленной информацией между различными региональными и национальными токсикологическими центрами. Система работает под управлением операционной среды Microsoft Windows и СУБД DB-VISTA III. Языки системы - английский, французский и испанский.

2. Целое семейство токсикологических баз данных входит в Компьютерную информационную систему для клиник (ССIS), разработанную американской компанией

6

Micromedex. Конкретная версия этой системы может быть скомпонована из любого сочетания имеющихся баз данных в зависимости от целей и специфики ее использования. В систему входят следующие основные базы данных.

База знаний POISINDEX о нескольких сотнях тысяч коммерческих, фармацевтических препаратах и биологических ядах. Для каждого вещества содержится подробная информация о диапазонах его токсичности, основных клинических проявлениях отравления, включая описание типичных историй болезни.

База знаний DRUGDEX по неблагоприятным эффектам лекарственных препаратов. Содержит обширную, снабженную ссылками информацию, которая собиралась в информационных токсикологических центрах и клинических фармакологических службах всего мира.

База данных EMERGINDEX содержит банк клинических прецедентов, включая результаты лабораторных исследований и методов терапии.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ

Риск отравлений существует во всех странах мира. Страны, которые пошли по пути создания национальных токсикологических центров, могут быстро определять главные тенденции роста отравлений, обеспечивая консультирование палат интенсивной терапии крупных больниц, судебно-медицинских учреждений, больниц, расположенных в сельской местности.

Всоответствии с ВОЗ-овским определением здоровья и ее задачи “Здоровье для всех к 2000 году”, каждый должен иметь возможности для получения информации, направленной на предупреждение и оказание быстрой помощи при отравлении. Токсикологические информационные центры обеспечивают доступ для такой информации и являют собой структуры, выполняющие существующую часть задач, направленных на создание химической безопасности населения.

ВГермании функционирует 10 крупных информационных токсикологических центра и только 2 (Мюнхен и Берлин) центра из них выполняют также функции “лечебных” центров. Мюнхенский токсикологический центр, первый в ФРГ, основанн

в1969 г., в год осуществляет около 20 000 телефонных консультаций, ежегодно госпитализируется в центр около 1500 больных. В Португалии с 1963 года функционирует токсикологический информационный центр, который до 1982 года функционировал как частный центр, а с 1982 получил статус национального центра, который обеспечивает консультациями более 10 млн. населения страны и в год осуществляет более 22 тыс телефонных консультаций. В Польше, с наиболее развитой токсикологической службой не только в бывших соцстранах, но и среди развитых стран Европы, функционирует 10 региональных токсикологических центров, выполняющих как лечебные, так и информационные функции. В 1994 г. во всех центрах пролечено 10 827 больных, 42% из которых с легкими отравлениями госпитализировались на срок менее 24 часов. Только в 2 центра (Краков и Лодзь) госпитализируются все взрослые больные с тяжелыми отравлениями из этих регионов (до 2000 в год), в остальные центры (Познань, Вроцлав, Люблин, Ржешов) госпитализируются до 1000 больных в год, а в некоторые центры (Варшава, Гданськ, Сосновиец) больные госпитализируются только после телефонных консультаций (около 200 в год). Структура отрвлений в Польше наиболее напоминает структуру отравлений в Украине.

ВСША, несмотря на то, что первый токсикологический информационный центр был создан в 1930 году фармацевтом Луисом Гделманом в Чикаго в госпитале Святого Луки, до 50-х г. не было четкой системы для профилактики и лечения острых

7

отравлений. И только после создания в 1958 году Американской Ассоциации Токсикологических Центров, токсикологическая служба получила бурное развитие. В 1970 г в США уже насчитывалось 597 токсикологических региональных центров, которые выполняли в основновном только информационно-консультативные функции. В последующем, развитие структуры токсикологических центров следовало по пути укрупнения последних (104 в 1991 г), и в настоящее время (отчет ААРСС, 1995) в США насчитывается 83 токсикологических центра (44 из них сертифицированы ААРСС), которые обслужили 2 млн 431 тыс 599 отравлений у людей (7-10 на 1 тыс. населения). Сертифицированные центры обслуживают 63,1% населения США и оказывают помощь при 72,5% всех отравлений. Финансирование центров в 1995 г - 74,6 млн US$, однако это далеко от потребности (120 млн US$). 35 центров сообщили, что они стояли на грани закрытия хотя бы один раз за последние 5 лет. Наиболее оптимальным (по расчетам в финансовом отношении) является центр, обслуживающий 20-30 тыс телефонных звонков в год.

К сожалению, перечисляя эти краткие отчеты работы токскологических центров мира, очень трудно сказать то же самое об Украине, т.к. отсутствие координации работы существующих токсикологических центров и отсутствие систематизации отчетов этих центров, обусловленное многими (прежде всего социальными проблемами), затрудняет создание целостной картины состояния проблемы острых отравлений в Украине.

СОВЕТЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ЦЕНТРОВ

(Выдержки из директив международной программы по безопасности химических веществ (IPSC) Всемирной Организации Здравоохранения)

Токсикологические Информационные Центры (ТИЦ) должны быть созданы в каждой стране, независимо от ее величины и численности населения. Лучшее решение - это создание одного национального центра с, если необходимо, сетью регионарных вспомогательных центров. В больших странах, имеющих большую территорию и большую численность населения, или население, разделенное на языковые группы, регионарные центры, тесно сотрудничающие друг с другом могут оказаться необходимы. Вообще, центр должен обслуживать население численностью в 5-10 миллионов, однако следует избегать большого количества центров. В зависимости от наличия в стране других информационных служб, связанных с аспектами воздействия на живой организм токсических химических веществ, токсикологическому информационному центру следует обеспечить роль консультативной службы по широкому кругу вопросов, связанных с токсическими химическими веществами. Аппаратура, приданная центру, в т.ч. лаборатория должны быть многофункциональны.

Размещение При размещении токсикологического информационного центра, особенно в

развитой стране, следует предпринять анализ имеющихся медицинских сил и средств, с тем, чтобы определить, где лучше было бы организовать его с учетом наибольшей эффективности и возможности вовлечения в работу центра большого числа профессионалов, работающих в сфере воздействия токсикантов на организм человека.

8

Центр должен быть расположен в больнице, пользующейся достаточной известностью как внутри страны, так и за ее пределами. С налаженной службой проведения пациентам необходимой интенсивной терапии, с наличием медицинской библиотеки и лаборатории.

Если есть возможность - желательно создание центра при специализированном отделении в больнице, где пациентам с отравлениями проводится лечение. Идя по этому пути, легче получить высококвалифицированного врача, который уже имеет необходимый опыт в лечении больных с отравлениями и интересуется проблемами токсикологии. В таких больницах лабораторное оборудование наиболее совершенно, для того чтобы гарантировать выполнение необходимых токсикологических исследований. Лаборатория должна быть субъектом качественного контроля. Организация центра в больнице, являющейся базовой для высших медицинских учебных заведений, также имеет свои преимущества.

Где бы центр ни располагался, он должен являться базой, работающей в круглосуточном режиме на протяжении всего года.

Возможности для развития Учитывая, что для начала работы центра необходимо минимум оборудования и

ресурсов, лучше приступить к работе со скромным оснащением и повысить возможности позже, чем ждать пока центр будет оснащен оптимально.

В начальной стадии, возможно, будет затруднительно осуществлять круглосуточное обслуживание силами штатных структур и возникнет необходимость в привлечении специалистов соответствующей службы, которые, к примеру, ведут палаты интенсивной терапии в больнице. В то же время, основной целью является как можно раньше организовать круглосуточную информационную службу центра в течение всего года с постоянной возможностью получения информации врачами, стажирующимися по токсикологии.

Лечение и аппаратура в лаборатории должны занимать достаточно высокий уровень, чтобы успешно решать вопросы диагностики и проведения терапии при отравлениях. Информационная служба центра, работая в близком контакте с клиницистами и лабораторными специалистами, должна быть независимой единицей. Она должна быть ответственна за обслуживание гораздо большего количества случаев отравлений, чем поступает в больницу, зачастую - по всей стране.

Штатные специалисты В токсикологических информационных центрах необходим штатный состав из

специалистов различных профилей, работающих в области токсикологии, возглавляемой врачами с большим клиническим опытом в данной специальности. В штат могут быть включены врачи, медсестры, лаборанты, фармакологи, ветеринары и другие научные работники, имеющие многостороннюю квалификацию, включая биологию, химию медицину и фармакологию. Эта команда специалистов должна быть подкреплена экспертами по информационной науке и информатике, которые могут проводить консультации при соответствующих случаях и при выполнении должностных обязанностей в центре.

Специалисты информационного токсикологического центра помогают подготовить и обеспечить квалифицированную оцененную информацию и советы для предупреждения или принятия неотложных мер при отравлении. В то время как для образовательной подготовки в области токсикологии могут использоваться специалисты из различных научных и технических дисциплин, соответствующая подготовка для работы в токсикологических информационных центрах существенная и

9