ПРЕКРАЩЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ И УДАЛЕНИЕ ЯДА ИЗ ОРГАНИЗМА

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ

При отсутствии симптомов или наличии слабовыраженной симптоматики наблюдение за больными должно быть предпринято на протяжении не менее 4-6 часов (или продолжительнее (24-48 часов) если имело место отравление ядами, вызывающими отсроченное действие - парацетамол, колхицин, некоторые грибы).

Спустя это время, если пациенты чувствуют себя удовлетворительно, нет развития симптоматики отравления и адекватно проведена желудочно-кишечная деконтаминация (о чем свидетельствует появление окрашенного активированным углем стула), наблюдение за больными можно прекратить и пациенты могут быть выписаны. Однако, при суицидальных отравлениях, перед выпиской больные должны быть осмотрены психиатром в связи с имеющимся повторным суицидальным риском.

УМЕНЬШЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

В зависимости от пути поступления токсиканта в организм, необходимо проведение тех или иных мероприятий, направленных на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционных отравлениях необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступлении яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые большим количеством проточной воды, при отравлениях жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной водой.

При пероральном пути поступлении токсических веществ (которые в настоящее время составляют 90-95%% случаев всех отравлений) основным мероприятием по уменьшению действия токсиканта является промывание желудка. Основным способом промывания желудка является зондовый способ.

Промывание желудка методом механической индукции рвоты (т.н. "ресторанный метод") возможно только в исключительных случаях при отсутствии возможности зондового промывания и со строгим соблюдением определенных правил.

Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводится после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ПОРАЖЕННОЙ КОЖИ

Прижигающие вещества очень быстро поражают как кожные покровы, так и слизистые, и, поэтому, должны быть немедленно удалены. Вдобавок, очень многие токсины, в основном жирорастворимые, очень хорошо и быстро проникают даже через неповрежденную кожу, и могут обуславливать тяжелые токсические эффекты, что также обуславливает необходимость быстрого обезвреживания яда, попавшего на кожу.

Проводится промывание всего пораженного участка кожи большим количеством тепловатой воды (комнатной температуры) или растворами. Осторожно и с большой тщательностью проводится промывание в области ушных раковин, под ногтями и в складках кожи. Если токсическое вещество, попавшее на кожу, имеет маслянистый вид (например, пестициды, хлорированные углеводороды) промывание проводится, по крайней мере, дважды, используя обычное мыло или шампунь.

34

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ГЛАЗ

Быстро проведенное обезвреживание яда, попавшего в глаза, способствует предупреждению серьезных поражений. Промывание проводится большим количеством проточной воды или растворов. (Если возможно, закапывают местные анестетики (пропаракаин) перед обильным промыванием). Удаляют контактные линзы, если последние имеются. Струю воды направляют через наружные края обоих глаз к переносице. Поднимают верхнее веко, обнажая конъюнктиву для контроля за наличием нерастворенных частиц и продолжают промывание. Промывание проводят в течение 15 минут или до тех пор, пока каждый глаз не будет промыт более 1 л растворов. При попадание в глаза кислот и щелочей, промывание продолжают до тех пор, пока рН не будет между 6.0 и 8.0.

После окончания промывания, проводят флуоресцентное исследование глаз, используя лампу Вуда для обнаружения поражения роговицы. Пациент с серьезными поражениями конъюнктивы или роговицы должен быть немедленно направлен для оказания специализированной офтальмологической помощи.

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОГО ТРАКТА

Удаление поглощенного яда является неотьемлимой частью интенсивной терапии острых отравлений. Однако, по прошествии более 60 минут с момента приема яда индукция рвоты или промывание желудка является относительно малоэффективным. При приеме небольших или средних количеств большинства веществ, большинство токсикологов обычно рекомендует дать больным активированный уголь без предварительного опорожнения желудка.

Промывание желудка, даже по прошествии нескольких часов, показано после приема больших доз антихолинергических веществ, салицилатов, фосфорорганических инсектицидов, хлорированных углеводородов, которые часто задерживают опорожнение желудка, а также приема медленно-растворимых (sustained-release) или кишечно-растворимых таблеток, которые могут оставаться неизмененными на протяжении нескольких часов.

Процедуры, направленные на опорожнение желудка, как правило, не используются при отравлениях прижигающими веществами и производными нефти, так как вызывают дополнительное поражение пищевода и могут вызывать аспирационный синдром. Однако, в некоторых случаях, удаление токсинов из желудка, может быть более важным по сравнению с другими методом профилактики тяжелых осложнений. При необходимости консультируются со специалистами токсикологических центров.

ИНДУКЦИЯ РВОТЫ

Использование для индукции рвоты сиропа ипекакуаны является удобным и в достаточной степени эффективным, если он используется в короткое время после приема яда (например, дома или на роботе). Однако, сироп ипекакуаны может задержать или помешать использованию активированного угля, поэтому на госпитальном этапе сироп не рекомендуется использовать.

A. Показания: Сироп ипекакуаны для индукции рвоты может использоваться у больных, находящихся в сознании, адекватных и контактных в течении первых несколько минут после приема яда, желательно на месте происшествия.

Б. Противопоказания: Индукция рвоты противопоказана у больных с угнетенным сознанием; при наличии судорог ; у больных, принявших производные нефти (бензин,

35

керосин) - опасность аспирации желудочного содержимого; при отравлениях коррозийными ядами и судорожными ядами (трициклические антидепрессанты, стрихнин, никотин, камфара).

В. Техника: Дают сироп ипекакуаны - 30 мл (15 мл для детей), запивая 200 мл воды. Повторяют при необходимости через 20 минут.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА Промывание желудка наиболее эффективно при отравлениях жидкими ядами или

мелкими таблетками в первые 60 минут после отравления. Промывание желудка может быть отсрочено при приеме активированного угля, который может механически переместить медикаменты или другие токсиканты в тонкий кишечник.

К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях, связанных с возможностью промывания желудка (отсутствие зонда, набора для интубации трахеи, выраженным психомоторным возбуждением больного и пр.) и небольшим сроком, необходимым для госпитализации больных в специализированное отделение (до 30 минут), оправданной является быстрая госпитализация больного в специализированное отделение, где имеется больше возможностей для оказания этих процедур.

A.Показания: Промывание желудка показано для удаления принятых внутрь ядов, когда от индукции рвоты больной отказывается, когда она противопоказана или безуспешна; для сбора желудочного содержимого и его токсикологического исследования; для удобства введения активированного угля или антидотов.

B.Противопоказания: Категорически противопоказано промывание желудка у больных в сопорозном или коматозном состоянии при отсутствии глоточных рефлексов без предварительной интубации трахеи. Некоторые авторы не рекомендуют проводить промывание желудка при отравлениях прижигающими веществами.

C.Методика: Если больной находится в коматозном состоянии проводится предварительная интубация трахеи для защиты дыхательных путей и профилактики возможной аспирации желудочного содержимого. Больной укладывается на левый бок

сопущенным головным концом на 15' головным концом. В желудок больного вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка в количестве (50-100 мл) отбирают с соответствующими требованиями для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры или, лучше, изотонический раствор натрия хлорида) в количестве 5-7 мл/кг массы тела больного однократно. После введения открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10-15%% от массы тела больного. Обязательно необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должно превысить 1% массы тела больного.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка:

1)Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечнике под воздействием тяжести введенной жидкости;

2)Большие объемы однократно введенной жидкости способствуют открытию привратника и устремлению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда;

3)Несоблюдение контроля за количеством введенной и выведенной жидкости с оставлением большого количества в организме больного приводит к развитию т.н. "отравления водой" (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.

36

4) Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно.

Бледно-розовые растворы перманганата калия при лечении острых экзогенных отравлений химической этиологии, показаны для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами, бензолом. Концентрированные растворы перманганата калия способствуют развитию химического ожога желудка.

Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, т.к. алкалоиды группы опия подвержены энтерогепатической циркуляции.

АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ

Активированный уголь хорошо адсорбирует почти все лекарства и яды, за исключением железа, лития, калия, натрия, минеральных кислот и этанола.

A.Показания: Aктивированный уголь должен быть использован для быстрой адсорбции медикаментов и ядов из желудка и кишечника. Изолированное применение активированного угля может быть более эффективно, чем использование индукции рвоты или промывания желудка.

B.Противопоказания: Aктивированный уголь у больных в коматозном состоянии может вводится через желудочный зонд только после интубации трахеи. Противопоказано введение активированного угля у больных с явлением кишечной непроходимости и при отравлениях прижигающими веществами, если планируется проведение эндоскопии.

C.Методика: Aктивированный уголь вводится внутрь в дозе 1- 1,5 г/кг веса больного, разведенный в небольшом количестве воды. При некоторых отравлениях показана повторная дача активированного угля.

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ

A.Показания: Cлабительные показаны для стимуляции перистальтики и ускоренного выведения не всосавшегося яда и яда, связанного с активированным углем.

B.Противопоказания и предосторожности: Не используют минеральные масла и прочие маслосодержащие слабительные (за исключением вазелинового масла), особенно при отравлениях жирорастворимыми ядами). Избегают применения натрийсодержащих слабительных при явлениях гипертензии, почечной недостаточности и декомпенсированной недостаточности сердца; магнийсодержащие слабительные - при почечной недостаточности.

C.Методика: Mагния сульфат 10% 2-3 мл/кг массы тела, сорбитол 70% 1-2 мл/кг массы тела, вазелиновое масло 1-2 мл/кг массы тела.

КИШЕЧНЫЙ ЛАВАЖ

При проведении кишечного лаважа большие объемы сбалансированных полиэтиленгликоль-электролитов способствуют продвижению по кишечнику и утилизации остатков таблеток, находящихся в желудочно-кишечном тракте. При этом не отмечается потерь жидкости и электролитов.

A. Показания: Кишечный лаваж эффективен при массивных отравлениях железосодержащими таблетками, когда несмотря на использование индукции рвоты или промывания желудка при рентгенографии кишечника определяются контраст в

37

кишечнике. Хороший эффект от кишечного лаважа также отмечается при отравлениях медленно-растворимыми (sustained-release) или кишечно-растворимыми таблетками.

B.Противопоказания: Аналогичные применению слабительных

C.Методика: Применяют сбалансированный полиэтилен гликоль-электролитный раствор (CoLyte, GoLYTELY), вводя его через желудочный зонд в желудок со скоростью 1-2 л/час до тех пор, пока из прямой кишки не будет выделяться чистый раствор. Кишечный диализ обычно проводится на протяжении нескольких часов.

38