высоким клиренсом токсических веществ и их метаболитов, с другой стороны - наименьшим количеством гемодинамических осложнений.

При проведении гемосорбции как масообменник применяется либо стандартные стекляные флаконы емкостью 200 и 500 мл, в которых выпускается ряд наиболее распостраненных гемосорбентов с использованием в качестве фильтра щелевой насадки (типа НПР-4), либо колонки однократного применения.

Необходимым условием подготовки сорбентов является промывка масообменника перед использованием 1 л изотонического раствора натрия хлорида на “слив” со скоростью 100-150 мл/мин, с последующим промыванием 0,3 л этого раствора на протяжении 30-40 минут по замкнутому контуру с добавлением в раствор 5000 ЕД гепарина для насыщения массы сорбента и придания ему наибольшего сродства с кровью.

Вкачестве гемосорбентов могут использоваться самые различные марки углей (СКН, КАУ и пр.).

Перед проведением гемосорбции всем больным необходимо провести предоперационную подготовку. Суть этой подготовки заключается в введении больным за 30-60 мин до процедури кристаллоидных изотонических растворов, дезагрегантов (курантила, пентоксифиллина, аспирина) для коррекции гиповолемии, создания гемодиллюции и уменьшения агрегации форменных элементов крови. Использование в предоперационной подготовке декстранов нецелесообразно в связи тем, что они значительно (на 40-50% и более) уменьшают сорбционную емкость гемосорбентов.

Перфузия через масообменник осуществляется после гепаринизации из расчета 125-150 ЕД/кг массы тела больного. Общий обьем перфузии - 150-250 мл/кг массы тела больного.

Для проведения гемосорбции используются самые различные аппараты (УЭГ-01, АГСП-01, перфузионные блоки аппаратов “искусственная почка или, в крайнем случае, просто роликовые насосы для крови). Необходимыми требованиями к аппаратам является: возможность контрля за уровнем давления в различных участках перфузионной системы, широкий диапазон регулирования скоростей циркуляции крови, возможность работы с одноразовыми системами, наличие средств сервисной автоматики.

Для эффективного удаления токсических агентов из организма больного (особенно при отравлениях высокотоксичными веществами) необходимо провести 2-4 сеанса с промежутком 12-24 часа между сеансами. При сочетании гемосорбции с гемодиализом или гемофильтрацией достигается более эффективное удаление токсических веществ как из крови, так и фиксированных в тканях токсинов.

Обязательным условием проведения гемосорбции при острых отравлениях, особенно при наличии экзотоксического шока, есть постоянная инфузионная терапия на протяжении всего сеанса.

Впослесорбционном периоде необходимо проведение мониторинга состояния свертывающей системы крови, контроль за состоянием элементов сосудистого доступа (венозные катетеры, артериовенозные шунты), проведение дальнейшей специфической

исимптоматической терапии.

ГЕМОДИАЛИЗ

Впервые возможность гемодиализа как метода удаления токсических веществ из крови была доказана экспериментальными работами американских ученых J.Abel с соавт. в 1913 г. В опытах на животных они доказали принципиальную возможность использования этого метода для очищения крови, установив переход в диализирующий

55

раствор мочевины и других продуктов азотистого обмена, а также введенных в кровь лекарственных веществ (салицилатов). Авторы назвали этот метод "вивидиффузией", а аппарат - "искусственной почкой". Термин "искусственная почка" сохранился в настоящее время.

Лишь в 1943 г. голландский ученый и клиницист W. Kolff положил начало современному клиническому этапу разработки этой проблемы, применив искусственную почку собственной конструкции у 3 больных с острой почечной недостаточностью и явлениями уремии.

В дальнейшем эффективность применения гемодиализа при острой и хронической почечной недостаточности была признана несомненной, и этот метод до настоящего времени является основным в комплексном лечении данной патологии.

Первые успехи применения гемодиализа при лечении острой и хронической почечной недостаточности, а также доказанная экспериментами J.Abel и соавт. еще в 1913 г. возможность удаления путем диализа лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота) послужили основанием для клиницистов попытаться использовать новый метод для выведения из крови токсических веществ при различных острых отравлениях химической этиологии.

Значительное увеличение тяжелых форм острых отравлений лекарственными препаратами, различными бытовыми и техническими химическими средствами, при которых традиционные терапевтические мероприятия остаются малоэффективными, также является важной причиной поисков новых, более эффективных методов детоксикации.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что искусственная почка значительно быстрее по сравнению со спонтанной почечной экскрецией выводит салицилаты (Zester h.et al., 1946), барбитураты (Brodie B., et al.,1950; Pallotta A.,1952; Alwall N., Andrade J.,1952), метанол (Andrade J et al.,1960), этиленгликоль (Pendrag,1963) и другие токсические вещества. Эти вещества некоторые авторы (Schreiner G..,1958; Alwall N.,1964; Kuhlback B.,1966) назвали диализирующимися.

Особый интерес представляет возможность применения гемодиализа в раннем периоде отравления так называемыми нефротоксичными и гепатотоксичными веществами, которые обладают преимущественным воздействием на паренхиму почек и печени с развитием симптомокомплекса острой печеночно-почечной недостаточности.

Первое сообщение о применении искусственной почки больному с острым экзогенным отравлением с целью выведения токсического вещества было сделано в 1951 г. Doolan с соавт. в почечной клинике Джержтаунского университета в Вашингтоне. За час гемодиализа было выведено 1,3 г ацетилсалициловой кислоты. Позднее появились публикации о применении гемодиализа при отравлении бромидами (Merrill I. et al.,1952), барбитуратами (Alwall N., et al., 1952.; Kull L. et al.,1953), а также другими лекарственными веществами и различными химическими соединениями.

Решающее значение для диализабельности химического вещества играют особенности его физико-химических и токсикологических свойств. наиболее четко влияние этих особенностей на эффективность диализа были сформулированы G.Schreiner (1958) и N. Herms (1966). Они следующие:

1.Вещество должно быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм - максимальной величины диаметра поры в целлофане) для свободной диффузии через полупроницаемую мембрану.

2.Токсическое вещество должно быть хотя бы частично растворяться в воде и находится в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии или эта связь должна быть легко обратима, т.е. при уменьшении концентрации свободного

56

токсического вещества во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от связи с белком.

3.Токсическое вещество должно циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата "искусственная почка" и прохождении через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т.е не менее 6-8 часов.

4.Должна существовать прямая зависимость между дозой токсического вещества, концентрацией его в крови и клиническими проявлениями интоксикации, т.е. чем больше доза, тем выше концентрация в крови и тем выраженнее клиника отравления.

Особого внимания заслуживает изучение возможности использования гемодиализа при отравлениях такими высокотоксичными химическими веществами, как метанол, этиленгликоль, соединения тяжелых металлов и мышьяка, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды. К сожалению, все перечисленные химические вещества обладают теми или иными особенностями физико-химических и токсикологических свойств, которые ограничивают их способность к эффективному гемодиализу. Так, для метанола и этиленгликоля этим ограничением является их быстрая трансформация в высокотоксичные метаболиты, которые в основном и вызывают развитие тяжелой интоксикации. Соединения тяжелых металлов и мышьяка быстро вступают в прочную связь с белками плазмы, имеющими сульфгидрильные SHгруппы. Хлорированные углеводороды (дихлорэтан) вследствие хорошей растворимости в жирах быстро концентрируются в жировых депо организма. Для большинства фосфорорганических инсектицидов характерно быстрое образование метаболитов, по своей токсичности во много раз превышающих исходное вещество.

В последние годы большое внимание исследователей и клиницистов привлекает относительно новый метод экстракорпоральной детоксикации - гемофильтрация (Henderson L.,1977;; Quellhorst E.,1978).

Гемофильтрация - экстракорпоральное очищение крови с помощью ее усиленной фильтрации через специальные мембраны (гемофильтры) при конвективном (перенос частиц с потоком жидкости) удалении токсических веществ и избыточной воды из организма.

В отличие от гемодиализа при гемофильтрации нет обратного тока диализата, вместо него образуется ультрафильтрат, который выводится из организма с большей скоростью, чем при гемодиализе. При гемофильтрации, используя различные мембраны, имеется возможность удаления наиболее токсичных веществ со средней молекулярной массой. К преимуществам гемофильтрации относится также более высокая толерантность больных (отсутствие побочных реакций), выведение больших количеств жидкости.

Методика гемодиализа

Показаниями для применения гемодиализа при острых отравлениях являются отравления низкомолекулярными водорастворимыми токсическими веществами, которые способны проходить через поры в полупроницаемых мембранах диализаторов. К этим токсическим веществам относятся органические кислоты (уксусная, щавелевая и др.), метиловый спирт, этиленгликоль, тяжелые металлы и их соединения. Гемодиализ также является одним из основных методов лечения острой почеченой недостаточности, которая может развиваться в соматогенной стадии острых отравлений.

Противопоказания аналогичны противопоказаниям пригемосорбции. Сосудистый доступ, как и при гемосорбции, в большинстве случаев применяется

веновенозный с катетеризацией центральных вен. Артериовенозное шунтирование

57

целесообразно при отравлениях нефротоксическими веществами, когда существует высокая вероятность развития острой почечной недостаточности и возникает необхлдимость проведения процедур экстракорпоральной детоксикации на протяжении длительного времени.

Предоперационная подготовка при проведении гемодиализа носит несколько меншее значение, чем при гемосорбции, так как отсутствует агресия на форменные элементы крови со стороны сорбента. Основным компонентом предоперационной подготовки при проведении гемодиализа является компенсация гиповолемии у больных с экзотоксическим шоком.

Для проведения гемодиализа используют разнообразные аппараты “искусственная почка”. Аппараты должны обеспечивать автоматическое приготовление диализирующего раствора из приготовленного концентрата, возможность регулирования на протяжении сеанса гемодиализа температуры диализата, обьема ультрафильтрации. Все современные аппараты, как правило, оснащены также сервисной автоматикой на основе микропроцессоров (система автоматической остановки диализа при прорыве диализатора, резких изменений давления в системе, уменьшении уровня крови в ловушке воздуха).

В настоящее время используются как пластинчатые, так и капилярные диализаторы. Рекомендуемая общая площадь поверхности - более 1 м2.

Уровень ультрафильтрации во время проведения сеанса определяется индивидуально для каждого диализа в зависимости от уровня гидратации организма больного. Обязательным условием при наличии экзотоксического шока или выраженной дегидратации организма является проведения инфузионной терапии на протяжении сеанса, причем обьем инфузии должен превышать обьем ультрафильтрации на 1,5-3 л.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Термин "плазмаферез" (от греческого "apheresis" - удаление) был предложен I.I.Abel и сотр. в 1914 г. для обозначения процесса избирательного удаления плазмы из организма. Плазмаферез проводится с целью получения плазмы от донора или для лечения больных (лечебный плазмаферез). При лечебном плазмаферезе удаляют значительный объем плазмы с последующим адекватным ее восполнением плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. Лечебный плазмаферез таким образом, предусматривает плазмообмен и является по существу обменным переливанием плазмы. Однако в клинической практике эта процедура обозначается термином "плазмаферез".

Использование плазмафереза в лечебных целях было предложено Н.П.Михайловским в 1925 г. Впервые в клинической практике плазмаферез был проведен I.Waldenstrom в 1944 г. Он же осуществил эффективный лечебный плазмаферез с использованием центрифугирования крови в пластикатных контейнерах. В нашей стране плазмаферез с лечебной целью был применен в 1964 г. Р.А.Макеевой при синдроме повышенной вязкости крови, связанном с макроглобулинемией Вальденстрема.

Данные литературы позволяют выделить несколько основных групп заболеваний, при которых применяют плазмаферез:

1.Терапевтические заболевания иммунного и автоиммунного характера (гломерулонефрит, бронхиальная астма, коллагенозы, семейная гипохолестеринемия)

2.Неврологические заболевания (рассеянный склероз, полирадикулоневрит и

др.)

58

3.Заболевания крови (парапротеинемические гемобластозы, криоглобулинемия, иммунные цитопении, тромботическая цитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром), а также все состояния, сопровождающиеся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

4.Экзогенные интоксикации (дигиталис, грибные яды, змеиный яд и др.)

5.Эндогенные интоксикации (при тиреотоксическом кризе, перитоните, нагноительных заболеваниях легких, кишечной непроходимости, остром панкреатите, механической желтухе, острой и хронической печеночной недостаточности, хирургическом сепсисе, опухолях различной локализации и др.)

Плазмаферез с удалением из кровотока плазмы может быть осуществлен одним из 4 методов:

1.Центрифугированием крови в стерильных емкостях (прерывистый плазмаферез)

2.Центрифугированием крови на специальных сепараторах (непрерывный плазмаферез)

3.С использованием фильтрации через специальные мембраны (мембранный плазмаферез)

4.Отстаивание крови в флаконах, содержащих антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов в кровоток больного ("ручной" плазмаферез).

В процессе проведения обменного плазмафереза проводится замещение удаленной плазмы в зависимости от ее количества донорской плазмой или плазмозамещающими растворами. При удалениях до 1 л плазмы и отсутствия у больного гипопротеинемии допускается проводить замещения обьема плазмозаменителями, при больших удалениях плазмы - свежезамороженной плазмой и плазмозаменителями. Возможно также очищение выведенной плазмы с помощью сорбентов (плазмосорбция) или диализаторов (плазмадиализ) с возвращением очищенной плазмы в организм больного.

Плазмаферез широко применялся при всевозможных острых экзогенных отравлениях. Однако в токсикогенной стадии по детоксицирующему эффекту, плазмаферез значительно уступает другим методам активной детоксикации (гемосорбции, гемодиализу, гемофильтрации). В токсикогенной стадии иногда высокий эффект можно достигнуть применением его у детей. В соматогенной стадии плазмаферез целесообразно применять при развитии острой печеночно-почечной недостаточности, септических осложнениях.

Методика плазмафереза

Применяют две основные методики проведения плазмафереза: прерывистая и непрерывная. Методика проведения прерывистого плазмафереза следующая. После пункции вены (центральной или периферической) иголкой или катетером с внутренним диаметром не менее 1,2 мм проводят эксфузию 400 мл крови в флакон с 40-50 мл гемоконсерванта типа “Глюгицир”. Затем проводится центрифугирование крови при 1800-2000 об/мин на протяжении 20 минут. В это время больному внутривенно вводятся плазмозаменители или донорская плазма. После центрифугирования плазма из флакона удаляется, а форменные элементывозвражаются больному. Цикл процедуры повторяется необходимое число раз.

Непрерывный плазмаферез можно проводить центрифугированием крови на специальных сепараторах или с помощью фильтрации крови через специальные фильтры (мембранный плазмаферез). Мембранный плазмаферез является наиболее эффективной методикой проведения плазмафереза, но он требует наличия специальной

59

аппаратуры, в частости относительно дорогостоящих плазмафильтров. Методика проведения мембранного плазмафереза аналогична методике проведения гемофильтрации. Кровь больного после общей гепаринизации забирается из одной вены, спомощью перистальтического насоса подается в плазмофильтр, где вследствии трансмембранного давления плазма фильтрируется, а клеточная масса вместе с плазмазаменителями возвращается в другую вену больного.

60