5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском

•ганглиоблокаторов - бензогексонийρ, кватерон, пириленρ, теме-хин;

•глюкокортикоидов.

Существенное влияние на деятельность кишечника, главным образом тонкой кишки, оказывают антибактериальные средства. Одним из побочных действий антибиотиков является диарея, возникающая при назначении либо в течение 8 нед после окончания приема пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов, аминогликозидов, макролидов, линкозамидов, фторхинолонов.

Наиболее часто медикаментозное поражение тонкой кишки происходит при использовании НПВС, широко применяющихся в качестве жаропонижающих, болеутоляющих и противовоспалительных препаратов. Установлено повреждающее действие НПВС в отношении гастро-дуоденальной зоны пищеварительного тракта, что нашло свое отражение в многочисленных публикациях под названием «НПВСгастропатия». Вместе с тем накапливаются сведения о НПВСиндуцированной энте-ропатии, поскольку количество побочных эффектов со стороны этих ЛС на дистальные отделы кишечника может даже превышать таковые на желудок и двенадцатиперстную кишку.

Существуют данные об осложнениях, обусловленных как кратковременным, так и длительным (6 мес и более) приемом НПВС в виде изъязвлений слизистой оболочки тонкой кишки, кровотечений, перфораций, кишечной обструкции, железодефицитной анемии, нарушения всасывания витамина В12, желчных кислот и др.

Основными механизмами развития энтеропатии являются:

•повышение тонкокишечной проницаемости;

•снижение уровня простагландинов в слизистой оболочке кишечника;

•сосудистые повреждения.

Установлено, что длительная терапия НПВС приводит к миграции меченных111индием (111In) лейкоцитов к подвздошной кишке, возрастанию 111In-фекальной экскреции и повышению уровня фекального кальпротектина. Длительный прием НПВС индуцирует воспаление кишечной стенки с вторичной геморрагией и потерей белка.

Одним из токсических эффектов НПВС на тонкую кишку являются стриктуроподобные изменения или мембранные стриктуры - диафрагмы. Они представляют собой многочисленные, тонкие (2-4 мм)

Медицинские книги

@medknigi

концентрические образования, вызывающие сужение просвета кишечной трубки (рис. 1.7), мембранные стриктуры обычно располагаются в среднем отделе кишечной трубки. Гистологически характеризуются выступающими подслизистыми участками фиброза, как правило, не связанными с сосудистыми сплетениями.

Рис. 1.7. Мембранные стриктуры (МС) тонкой кишки как осложнения применения нестероидных противовоспалительных средств: а - схема просвета неизмененной тонкой кишки; б - схема просвета тонкой кишки с мембранной стриктурой; в - схема тонкой кишки с мембранными стриктурами

Механизмы формирования НПВС-индуцированной энтеропатии окончательно не установлены и являются многосторонними (рис. 1.8).

Диагностика НПВС-энтеропатии представляет трудности. Наиболее перспективными методами исследования в настоящее время являются:

Медицинские книги

@medknigi

•капсульная эндоскопия. Обследование больного происходит с помощью миниатюрной капсулы (длина около 3 см, вес менее 4 г), с вмонтированной фотокамерой, воспроизводящей снимки тонкой кишки;

•радиоизотопное сканирование с 111In-лейкоцитами, являющееся индикатором воспалительного процесса в тонкой кишке;

•определение фекального кальпротектина, специфического селективного белка, содержащегося в нейтрофилах и не разрушающегося кишечными бактериями. Увеличение уровня фекального кальпро-тектина происходит даже при непродолжительном приеме НПВС.

Рис. 1.8. Возможный патогенез НПВС-индуцированной энтеропатии: Рг - простагландины; СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки; ФНО-α - фактор некроза опухоли-α; N0 - окись азота [10]

Для диагностики стриктур тонкой кишки используется энтерогра-фия с контрастным веществом. Не утратили своего значения интести-носкопия, при которой визуализируется проксимальная часть тощей кишки, а также колонофиброскопия, когда удается осмотреть дисталь-ную часть подвздошной кишки.

Для корригирования повышенной кишечной проницаемости применяют мизопростол - синтетический аналог простагландина Е2. С целью

Медицинские книги

@medknigi

подавления адгезии и инвазии в кишечную стенку микроорганизмов показано назначение метронидазола в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней ребенку 10 лет. Редукция увеличенной проницаемости кишечного эпителия происходит при назначении месалазина (Асакол♠, Самезил♠°, Пентаса♠) в дозе 1 г/сут в течение 3 дней ребенку 10 лет.

При обнаружении эрозивно-язвенного поражения тонкой кишки на фоне длительного применения НПВС показано назначение ингибиторов протонной помпы, в частности эзомепразол.

В случаях необходимости приема НПВС целесообразен выбор препаратов, относящихся к селективным ингибиторам ЦОГ-2 (циклоокси- геназа-2): мелоксикам, целекоксиб и др. Установлено, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 не проявляют таких побочных действий, как традиционные НПВС.

1.5.8.2. Медикаментозные поражения толстой кишки

Медикаментозные поражения кишечника, прежде всего толстой кишки, могут наступать в результате прямого действия ЛС, что приводит к деструкции слизистой оболочки кишки, ишемии, изменению моторной деятельности органа. Необходимо учитывать побочное действие на толстую кишку некоторых слабительных ЛС, солей тяжелых металлов, химиотерапевтических средств, эндотоксинов, вырабатываемых измененными в силу различных причин микроорганизмами пищеварительного тракта.

Ишемический колит может возникнуть вследствие применения антибиотиков, цитостатиков, НПВС, гормональных ЛС (эстрогены, прогестерон), пеницилламина, оральных контрацептивов, метилдопы (гипотензивное средство), сульфасалазина.

Псевдомембранозный колит, основной причиной которого является суперинфекция токсинпродуцирующими штаммами Clostridium difficile,возможен при назначении клиндамицина, линкомицина, амоксицил-лина, пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклинов

(см. Clostridium difficile-инфекция).

При длительном и без врачебного контроля использовании слабительных ЛСсуществуют предпосылки усиления

запора. У детей появляются боли в нижней области живота, вздутие его. Такие клинические проявления обусловливает прием слабительных

Медицинские книги

@medknigi

средств, содержащих антрахиноны (лист сенны, крушины, ревеня), масла, смолы.

Поражение слизистой оболочки толстой кишки возможно при применении высокоактивных в фармакологическом отношении ферментных препаратов, в частности таких как Креон♠ и

панкреатин (Панцитрат♠). За счет высоких доз панкреатина, содержащихся в этих ЛС, помимо урикозурии и аллергических реакций немедленного типа, у больных может быть фиброзирующая колонопатия (стриктура восходящей части толстой кишки), приводящая к кишечной непроходимости. Помимо этого, желчные кислоты и гемицеллюлоза, входящие в состав некоторых ферментных препаратов, увеличивают содержание воды в желудочном соке, тем самым способствуя возникновению диареи.

Медикаментозный энтероколит. Многие ЛС, особенно антибактериальные препараты, могут одновременно приводить к морфофункцио-нальным изменениям как тонкой, так и толстой кишки. Этому способствуют значительные нарушения (отклонения) микробной флоры кишечника, иммунодефицитные состояния, отягощенный преморбидный фон ребенка, несбалансированное питание и многие другие причинно-значимые факторы, обусловливающие медикаментозное поражение кишечника. Не случайно в литературе выделяют различные типы медикаментозных энтероколитов. К тому же у детей, в отличие от взрослых, поражения пищеварительного тракта, как правило, имеют распространенный, а не изолированный характер. Выделяют следующие медикаметозные энтероколиты.

А. Медикаментозные энтероколиты (ЭК) с анатомическими повреждениями, возникающими в результате применения:

-антикоагулянтов, препаратов эрготамина, цитостатиков, препаратов 5- аминосалициловой кислоты (ишемический ЭК);

-антигипертензионных ЛС, калия хлорида (язвенный ЭК);

-препараты аминосалициловой кислоты, метилдопа (иммуноаллергический ЭК);

-химиопрепаратов.

Б. Медикаментозные ЭК функциональные, характеризующиеся: - диареей (секреторная, осмотическая, гиперкинетическая);

Медицинские книги

@medknigi

-запором;

-стеатореей;

-синдромом мальабсорбции.

ЭК функционального характера встречаются значительно чаще. Осмотическая диарея обычно связана с длительным применением антацидов, содержащих магний. Подобное действие оказывают некоторые ЛС, содержащие магний, а также сорбитол и другие невсасыва-емые сахара.

Диарея, обусловленная нарушениями перистальтики кишечника, чаще всего по гиперкинетическому типу, связана с повышением сократительной деятельности как тонкой, так и толстой кишки. Прямое воздействие на мускулатуру кишечника оказывает мизопростол. Возникает дозозависимая диарея. Лечение эритромицином и другими макролидами может приводить к появлению диареи, так как макролиды способны связываться с рецепторами к мотилину, играющему важную роль в двигательной активности кишечника. Дозозависимая диарея может возникнуть и на фоне применения желчегонных препаратов как проявление их основного фармакологического свойства.

Запор, вызываемый сниженной моторикой кишечника, возникает при приеме атропина и атропиноподобных препаратов, оказывающих угнетающее действие на парасимпатическую нервную систему. Задержка стула характерна в случае использования трициклических антидепрессантов и противоаритмических препаратов.

Нарушение всасывания пищевых ингредиентов, витаминов, минеральных элементов, происходящее под влиянием различных ЛС, в той или иной мере отражается на нутритивном статусе ребенка, нередко в значительной степени негативно влияя на обмен веществ.

Некоторые ЛС и ксенобиотики существенным образом влияют на усвоение и метаболизм витаминов.

А. Жирорастворимые:

-витамин А - пестициды, слабительные средства, колестира-мин;

-витамин D - фенобарбитал, слабительные, колестирамин;

-витамин Е - О2 и О3, окислы азота, различные прооксиданты, факторы окружающей среды;

Медицинские книги

@medknigi

-витамин K - противосудорожные ЛС, антибиотики, антикоагулянты. Б. Водорастворимые:

-витамин В6 - пеницилламин, противосудорожные ЛС, перо-ральные контрацептивы;

-витамин В12 - противосудорожные ЛС, пероральные контрацептивы;

-витамин С - никотин, ацетилсалициловая кислота, перораль-ные контрацептивы, соли тяжелых металлов;

-фолиевая кислота - противосудорожные ЛС, метотрексат, сульфаниламиды, диуретики.

Механизмы нарушения всасывания питательных веществ, витаминов, антиоксидантов и минеральных элементов под влиянием ЛС, относящихся к различным фармакологическим группам, неоднозначны.

Слабительные ЛС вследствие усиления моторной и секреторной функции кишечника, неполного процесса пищеварения и ускоренного транзита по ЖКТ обусловливают:

•уменьшение всасывания всех питательных веществ;

•умеренную стеаторею, с потерей жира до 5-10 г/сут и более;

•потерю кальция, калия;

•развитие алкалоза, белковой недостаточности,

остеомаляции. Антимикробные препараты имеют различные механизмы нарушения всасывания.

•Сульфаниламиды в результате угнетения индигенной микробной флоры кишечника вызывают уменьшение синтеза фолиевой кислоты и витамина

K.

•Левомицетин, тетрациклин за счет торможения протеолитической активности обусловливают уменьшение синтеза белка и торможение переноса аминокислот.

Цитостатики (метотрексат) приводит к развитию отека и круглоклеточной инфильтрации ворсинок кишечника, что выражается на всасывании витамина В12, каротина; возникает стеаторея.

Антацидные препараты, главным образом алюминийсодержащие, вследствие изменения физико-химических свойств ЛС, а также функций пищеварительного тракта способны тормозить всасывание минеральных

Медицинские книги

@medknigi

элементов, в частности фосфатов. Это способствует остеомаляции. Одновременно угнетается всасывание витаминов, железа и др.

Аноректальные медикаментозные поражения. Поражения прямой кишки и заднепроходного отверстия чаще всего возникают после применения антибиотиков широкого спектра действия. Острое развитиекалоаноректального синдрома в течение нескольких дней (от 2 до 4-5) обычно связывают с индивидуальной непереносимостью антибактериального препарата. Появляются зуд вокруг анального отверстия, затем боль в аноректальной области. Дети испытывают дискомфорт при дефекации. У них возникают раздражительность, беспокойство, при потугах выделяются слизь, прожилки крови. Клиническая картина во многом напоминает псевдомембранозный колит. В случае длительного использования антибиотиков речь может идти о хроническом калоаноректаль-ном синдроме, когда помимо зуда и болей вокруг анального отверстия появляются опрелость, расчесы, экземоподобные изменения.

Аналогичные аноректальные поражения могут быть при приеме солей тяжелых металлов, сульфаниламидов, высокоактивных в фармакологическом отношении ферментных препаратов [Креон♠, панкреатин (Панцитрат♠)], местных анестетиков.

У девочек в связи с анатомо-физиологическими особенностями половых органов, прямой кишки и анального отверстия возможно развитие лекарственного генитоаноректального синдрома. Дополнительно к предыдущим проявлениям отмечаются жжение, зуд, боли, покраснение кожи в области промежности и половой щели. Реже у мальчиков может быть поражение мошонки.

Примечательно, что у детей с аноректальными лекарственными поражениями нередко выявляются хейлит, стоматит и др.

Всегда следует считаться с возможностью аноректальных поражений при использовании мазей, кремов, суппозиториев, спреев, промываний, клизм, применяющихся с лечебными целями и содержащих антибиотики, местные анестетики, антигистаминные препараты, соли металлов и др. Развиваются воспалительные и пруригинозные реакции, с одной стороны, являющиеся ответом на вводимый препарат, с другой - проявлением латентно протекающей местной инфекции, глистной инвазии, сахарного диабета, геморроя и т.п.

Медицинские книги

@medknigi

Лечение строго индивидуальное, в том числе немедленное исключение ЛС, вызвавшее аноректальное поражение. Проводится местное лечение совместно с проктологами, дерматологами и другими специалистами.

1.6. ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

Хронической диарее в педиатрии уделяют значительно меньше внимания, чем хроническому запору. В немалой мере это связано с отсутствием в настоящее время общепринятого определения хронической диареи, что обусловливает дифференциальнодиагностические трудности. В практической деятельности врач нередко использует термин «неустойчивый стул». Такое словосочетание является неопределенным и малоинформативным. Более полным представляется определение хронической диареи как симптомокомплекса, характеризующегося следующими проявлениями: 1) учащением стула в течение суток в 2- 3 раза по сравнению с возрастными нормативами; 2) полифекалией, т.е. выделением большего, чем обычно, количества фекалий; 3) наличием жидких по консистенции фекалий; 4) появлением в фекалиях патологических примесей в виде непереваренных частиц пищи, мышечных волокон, жира, крови. Такое определение хронической диареи, на наш взгляд, имеет существенное диагностическое значение, хотя у ребенка не всегда могут быть одновременно все признаки. Тем не менее наличие 2-3, а тем более 4 клинических проявлений заставляет с уверенностью предполагать на догоспитальном этапе хроническую диарею, особенно если расстройства стула продолжаются у ребенка в течение 3-4 нед и более.

Немаловажно, что расстройства стула могут сменяться его улучшением и даже нормализацией либо под влиянием лечения, либо спонтанно. В дальнейшем вновь возможно нарушение стула, что заставляет говорить о своего рода периодической (хронической) диарее.

Этиологические факторы. Нозологическая классификация по МКБ-10 диареи инфекционного характера относится к кодам А00-А09. Неинфекционные диареи классифицируют по коду МКБ-10 К52.9. Хроническая диарея чаще развивается при заболеваниях кишечника, а также при заболеваниях поджелудочной железы, печени и билирного тракта. В действительности причины, обусловливающие хроническую диарею, разнообразны (табл. 1.11).

Таблица 1.11 Основные причины хронической диареи у детей

Медицинские книги

@medknigi