5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском

К лекарственным препаратам, оказывающим токсическое действие на кишечник, относятся: препараты железа, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, сердечные гликозиды, оральные контрацептивы, антихолинергические препараты, агонисты опио-идных рецепторов, камфора и др.

Диагностика острых отравлений у детей основывается на следующих ключевых моментах.

1.Клиническая диагностика (сбор анамнеза - достоверно установленный факт приема токсикантов или отсутствие родителей с ребенком на момент ухудшения его состояния; осмотр места происшествия; физикальное обследование ребенка; при выявлении специфических симптомов и синдромов).

2.Лабораторная токсикологическая диагностика - определение качества (идентификация) и количества отравляющего вещества в различных средах организма.

3.Патоморфологическая диагностика, осуществляемая судебномедицинскими экспертами.

1.5.1. ОТРАВЛЕНИЯ АРОМАТИЧЕСКИМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

Это вещества, содержащие углеводороды: бензин, жидкость для зажигалок, керосин, клеи, нафталин, парафин, растворители, пятновыводители, скипидар, полироли. В клинической картине наблюдаются симптомы поражения ЖКТ - токсический гастрит, гастроэнтерит вследствие местного раздражающего действия; дыхательной системы - при попадании токсиканта в дыхательные пути; центральной нервной системы (ЦНС) - наркотический эффект углеводородов. При тяжелых острых отравлениях развивается метгемоглобинемия с цианозом, поражаются почки и печень.

1.5.2. ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ

Отравление происходит при употреблении в пищу таких ядовитых грибов, как мухоморы, бледные поганки, ложные опята, а также при недостаточной термической и кулинарной обработке съедобных грибов - сморчков, строчков, сыроежек, волнушек. Отравление может быть вызвано токсичными и химическими веществами, которые накапливаются в грибах в экологически неблагоприятных районах. В основе патогенеза отравления грибами лежит действие ядов на различные системы организма. Бледная поганка содержит токсичные

Медицинские книги

@medknigi

алкалоиды фаллоидин и аманитин избирательного гепато- и нефротоксического действия. Мухомор отличается наличием мускарина - яда нейротокси-ческого (холинолитического) действия, в строчках имеется гельвеловая кислота, вызывающая развитие гемосиндрома.

При отравлении бледными поганками через 6-8 ч после употребления наблюдаются неукротимая рвота, схваткообразные боли в животе, кровянистая диарея, слабость, на 2-3-и сутки появляются желтуха, анурия, коллапс, кома.

Отравление мухоморами характеризуется рвотой, повышенной потливостью, саливацией, болями в животе, диареей, бронхореей, появлением бреда и галлюцинаций, судорогами.

Отравление строчками и сморчками развивается через 1-10 ч после употребления этих грибов. Наблюдаются рвота, боли в животе, диарея, поражение печени и почек в виде гемоглобинурии, гемолитическая желтуха.

Отравление сыроежками и волнушками сопровождается болями в животе, рвотой и диареей в течение 2-3 дней и заканчивается выздоровлением.

1.5.3. ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАЛЛАМИ

В группу тяжелых металлов и мышьяка входят более 40 элементов с большой атомной массой (ртуть, медь, свинец, кадмий, золото, железо, свинец, мышьяк, таллий и др.).

Отравление медью развивается при употреблении внутрь медного купороса. Мышьяк и его соединения (гербициды, пестициды, парижская зелень и др.) вызывают отравления, попадая в организм при вдыхании либо с поверхности кожных покровов. Отравление ртутью наблюдается при передозировке препаратов ртути (каломель), употреблении внутрь сулемы, реже при применении ртутных мазей.

Основные симптомы поражения органов ЖКТ обусловлены прижигающим действием и выделением элементов из поврежденных распадом клеток слизистой оболочки рта и толстой кишки (стоматит, колит, ожог слизистых оболочек ЖКТ). Наблюдаются металлический привкус во рту, тошнота, боли в животе, диарея. Первыми признаками отравления свинцом являются рвота (молочная), спастические боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови, олигурия. Отмечаются

Медицинские книги

@medknigi

сухость слизистых оболочек полости рта, белый налет на языке и в глотке, потемнение десен, сладковатый вкус во рту.

Для соединений ртути и свинца свойственны темная сульфидная полоска (кайма) на деснах, боль в полости рта, изъязвление десен.

Для отравления мышьяком характерны: многократная рвота зеленоватого цвета; профузная диарея, напоминающая рисовый отвар, в тяжелых случаях с кровью. Гастроинтестинальные симптомы отравления соединениями тяжелых металлов сочетаются с токсическим поражением головного мозга, печени, почек. Для свинцовой интоксикации характерно также развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

1.5.4. НЕБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Небактериальные пищевые отравления развиваются при употреблении в пищу продуктов, содержащих токсичные вещества.

Отравление проросшим или позеленевшим картофелем, в котором содержится большое количество соланина. При этом отмечаются боли в животе схваткообразного характера, рвота, диарея. Температура тела не повышается. Симптомы интоксикации умеренные.

Причиной отравления может стать и фасоль (главным образом, белая). Бобы фасоли содержат фазин и лимарин, вызывающие диспепсические явления и диарею.

1.5.5. ОТРАВЛЕНИЯ ПРОДУКТАМИ МОРЯ

Большинство случаев отравления встречается в прибрежных районах, где осуществляется интенсивная добыча морских продуктов. Однако заболевания могут наблюдаться во всех странах мира, учитывая современные методы транспортировки продуктов. Наиболее опасными для жизни являются отравления цигуатерой и мясом скумбриевых рыб.

Отравление цигуатерой происходит при употреблении в пищу морского окуня, дельфина, барракуды и др. Токсин вырабатывается микроорганизмамиGambierdiscusroxicus, обитающими в прибрежных коралловых рифах. Цигуатоксин, представляющий собой липид с молекулярной массой 1100, способствует увеличению проницаемости клеток для натрия. Микроорганизмы поедаются мелкими рыбами, в мышцах которых токсин концентрируется в большом количестве. Крупные рыбы, поедая мелких, в свою очередь, также накапливают токсин. После употребления в пищу такой рыбы заболевание развивается

Медицинские книги

@medknigi

быстро - от 2 до 30 ч. Различают две фазы. Ранними симптомами первой фазы являются диарея, рвота, боль в животе. Вторая фаза характеризуется миалгией, появлением парестезии в конечностях. Возможна тахикардия, а также брадикардия. Повышается артериальное давление.

Отравление также возможно при употреблении тунца, скумбрии и другой рыбы. В мясе скумбриевых в большом количестве находится гистидин, который при гниении с помощью декарбоксилазы бактерий превращается в гистамин. Мясо рыб, содержащее более 20 мг гистами-на в 100 г, токсично. Заболевание развивается остро - от нескольких минут до 2 ч после еды. Характерны диарея, тошнота, боли в животе. Одновременно появляются уртикарная сыпь, покраснение и опухание лица, тахикардия, головная боль, затруднение дыхания.

В устрицах может содержаться нейротоксин (бреветоксин). Нейротоксин оказывает влияние на натриевые каналы в миоцитах и нейронах. Для клинической картины отравления характерно сочетание гастроинтестинальных симптомов (тошнота, рвота, боли в животе, диарея, жжение в заднем проходе) и неврологических нарушений: парестезии, атаксии, головокружения, головной боли, дисфагии.

При употреблении в пищу хищных видов рыб (рыба-меч, тунец, акулы, марлина и щуки), которые живут долго и являются вершиной пищевой цепи, возможно отравление органическими соединениями ртути.

1.5.6. ОТРАВЛЕНИЯ РАСТЕНИЯМИ

При употреблении в пищу некоторых растений возможно их побочное или нежелательное действие вплоть до отравления различной степени выраженности.

Семена клещевины (сырье для получения касторового масла) и лакричные бобы (корень солодки) могут быть причиной отравлений в случае их значительного попадания в организм ребенка. Токсическое действие обусловливается рицином, содержащимся в клещевине, и абрином - в лакричнике. Возможны выраженная диарея, тошнота, рвота, нарушения функции ЦНС, судороги. Расстройства стула сопровождаются тенезмами. При употреблении рицина может развиться гемолитическая анемия, а при отравлении абрином - почечная недостаточность. Олеандр вызывает изменения как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой системы. У детей появляются рвота,

Медицинские книги

@medknigi

тошнота, диарея. При тяжелых отравлениях наблюдаются выраженная брадикардия, снижение сегмента ST, атриовентрикулярная блокада.

1.5.7. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ

Острое отравление суррогатами алкоголя связано со случайным или преднамеренным употреблением в детском возрасте. К суррогатам алкоголя можно отнести:

•антифриз (тормозная жидкость) - этиленгликоль;

•денатурат - технический этиловый спирт с примесью метилового спирта, альдегида и др.;

•одеколон, лосьоны - этиловый спирт в сочетании с метиловым спиртом, ацетальдегидом, эфирными маслами и др.;

•политуру - технический этиловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами.

При приеме небольшого количества суррогатов алкоголя внутрь у детей или подростков наступает легкое опьянение при относительно хорошем самочувствии. Через несколько часов (от 2-3 до 6-8 ч) у принявшего тот или иной суррогат алкоголя появляются боли в животе, поясничной области, рвота, диарея. Дети испытывают сильную тошноту, жалуются на головную боль. Обращают на себя внимание сухие и гиперемированные кожные покровы, видимые слизистые оболочки с цианотичным оттенком.

В случае употребления большого количества суррогатов алкоголя у детей наблюдаются психомоторное возбуждение, повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипертензия.

Тяжелые отравления характеризуются потерей сознания, судорогами, развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, отеком легких. Исходом отравления являются анурия, токсическое поражение легких и почек. В дальнейшем развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

Лечение отравлений

Неотложная помощь при острых отравлениях у детей состоит из следующих разделов.

1. Мероприятия по удалению невсосавшегося яда (промывание желудка, стимуляция рвоты и назначение сорбентов).

Медицинские книги

@medknigi

Раствор ипекакуаны (рвотного корня) и апоморфина гидрохлорида и других средств для искусственного вызывания рвоты не применяются у детей младшего возраста из-за опасности аспирационных осложнений. Наиболее простой способ стимуляции рвотного рефлекса - раздражение корня языка. Стимуляция рвоты категорически противопоказана при угнетении сознания и отравлениях веществами, для которых характерны обжигающие испарения [нефтепродукты, пестициды (растворителем у них является бензин), сильные кислоты, щелочи (например, отбеливатели белья, аккумуляторная кислота и т.д.)]. Наиболее популярный метод очищения желудка - зондовое промывание, которое проводится через нос или через рот. Промывание проводится питьевой водой комнатной температуры (18-20 °C). После промывания рекомендуется введение адсорбирующих средств (карбо-ленρ, лигнин гидролизный, микросорбρ, оптисорб), применяемые из расчета 1 г на 1 кг тела детям до 5 лет (массой тела до 20 кг) и 0,5-1 г/кг старше 5 лет (массой тела более 20 кг) в 2-3 приема. В последние годы для очищения кишечника применяется кишечный лаваж - непосредственное очищение тонкой кишки, где депонируется большое количество токсиканта при позднем промывании желудка (табл. 1.10).

Таблица 1.10 Основные лекарственные препараты для

специфического (антидотного) лечения острых отравлений

Медицинские книги

@medknigi

•при необходимости - повторная госпитализация в отделение токсикологии или в отделение, где проводилось лечение, или консультация токсиколога;

•при суицидальной попытке - консультация медицинского психолога и проведение психотерапевтического лечения.

1.5.8. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА 1.5.8.1. Медикаментозные поражения тонкой кишки

В педиатрической практике всегда необходимо считаться с возможными побочными действиями при использовании ЛС, возникшими на фоне или после окончания их приема. Наиболее часто встречаются поражения органов пищеварения, в частности кишечника, поскольку биотрансформация и всасывание многих ЛС происходят в тонкой, а в некоторых случаях (в зависимости от способа применения) в толстой кишке. Развитие лекарственных поражений кишечника зависит от различных факторов:

•от фармакологического действия препарата;

•передозировки препарата;

•повышенной чувствительности больного (идиосинкразии);

•состояния иммунной системы;

•взаимодействия с другими препаратами или пищевыми продуктами;

•наличия хронических заболеваний.

Спектр лекарственных поражений кишечника достаточно широк - от функциональных до органических.

Лекарственные средства могут вызывать изолированное поражение тонкой или толстой кишки либо обусловливать сочетанные морфофункциональные изменения кишечника, так называемый медикаментозный энтероколит. Некоторые ЛС, применяемые перорально, проходя по пищеварительному тракту, способны в силу своей фармакологической активности приводить к аноректальным поражениям.

Поражение тонкой кишки. Существует несколько механизмов поражения тонкой кишки:

• лекарственные нарушения всасывания;

Медицинские книги

@medknigi

•влияние химиотерапевтических средств на клетки;

•эрозивные поражения, вызываемые нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), солями железа и др.;

•гранулематозные эозинофильные воспаления;

•интрамуральные гематомы тонкой кишки у больных, получавших антикоагулянты;

•ишемия тонкой кишки, вызываемая ЛС, приводящими к неокклюзивному поражению мезентериальных сосудов.

Так, частота интрамуральных гематом может быть в пределах 1-2%. У больных возможны рвота и боли в животе, которые чаще всего рассматриваются как проявления основного заболевания (гломерулонефрит, бронхиальная астма и др.), по поводу которого назначают гепарин или другие антикоагулянты. Гематомы, как правило, локализуются в двенадцатиперстной кишке. Лечение консервативное: антикоагулянты отменяют или снижают дозу, назначают витамин K, переливают свежезамороженную плазму.

Причиной ишемии тонкой кишки могут быть препараты дигиталиса, так как гликозиды наперстянки влияют на кровообращение путем:

•уменьшения кровотока в селезенке;

•стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, обусловливающей вазоконстрикцию.

Ишемия тонкой кишки также может быть при использовании диуретиков, гипотензивных средств, противоаритмических препаратов, эстрогенов и др. Окклюзия верхней мезентериальной вены и артерии возможна вследствие применения оральных контрацептивов. С этим приходится считаться, учитывая употребление этих ЛС девочками подросткового возраста.

Риск поражения тонкой кишки существует при использовании:

•антиметаболитов - метотрексат, меркаптопурин, фторурацил и др.;

•трициклических антидепрессантов - амитриптилин, пипофезин (Азафен♠) и др.;

•средств, тормозящих образование мочевых конкрементов, - аллопуринол;

Медицинские книги

@medknigi