5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском

всасывания (в частности, дисахаридаз) формируются изменения микробной флоры кишечника, особенно анаэробной.

Роль энтеральной нервной системы (ЭНС) привлекает внимание в связи с ее повреждением при острых кишечных инфекциях, особенно после перенесенной дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза и др. Сеть нейронов в стенке кишки, иногда называемая «кишечным мозгом», тесно связана с ЦНС и имеет общие нейротрансмиттеры. Доказано (при одновременной записи электроэнцефалограммы и электроэнтерограммы), что ночные ритмы кишки и мозга у больных СРК изменены аналогично. ЭНС является основным регулятором секреторных процессов, моторно-эвакуаторной деятельности, иммунного ответа тонкой кишки в ответ на воздействие различных внешних агентов: пищевых ингредиентов, лекарственных средств, токсинов, солей тяжелых металлов и др. Изменения ЭНС вначале снижают местную иммунную защиту кишечника, в дальнейшем иммунную защиту организма. У больных, перенесших шигеллез, нередки лейкопения, лимфопения, снижение IgG.

Возможны другие причины развития. Клиническая картина СРК нередко наблюдается у детей с холециститом, аднекситом или хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Патологические процессы в этих отделах брюшной полости или малого таза являются источником висцеро-висцеральных рефлексов, обусловливающих нарушение функций кишечника.

Клиническая картина. У больных СРК жалобы часто носят разносторонний характер. Имеющиеся нарушения нервно-психического статуса обусловливают появление как гастроэнтерологической, так и внеки-шечной симптоматики. Большинство детей жалуются на утомляемость, головную боль, головокружение, раздражительность, сердцебиение, дизурические расстройства и т.д.

Обязательным компонентом клинической картины СРК является абдоминальная боль. Чаще дети жалуются на острые, схваткообразные боли. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до часов. Боли могут носить характер пароксизмов, а также быть постоянными. Различный характер болевого синдрома зависит от имеющегося эмоционального состояния, а также, что немаловажно, от выраженности психопатологической компоненты больного. У большинства детей абдоминальная боль не имеет четкой локализации. Характерно

Медицинские книги

@medknigi

возникновение болевого синдрома в дневное время, особенно в первую половину дня. Возникновение клинической симптоматики в дневное время вносит для большинства детей большую неуверенность в себе, что зачастую является причиной отказа учиться, посещать школу.

Изолированный болевой синдром встречается достаточно редко. У каждого четвертого ребенка он ассоциируется с диареей, запором или их чередованием. В такие периоды в стуле часто присутствует слизь. Зачастую боль может облегчаться или полностью купироваться после акта дефекации.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Клинический вариант заболевания, проявляющийся учащенным

(более 2-3 раз в сутки) опорожнением кишечника. Характерны императивные позывы на дефекацию. Чаще всего этот симптом наблюдается сразу после еды.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Характерны отсутствие дефекации в течение 3 сут и более,

небольшая суточная масса кала по типу овечьего. Иногда позывы на дефекацию могут быть несколько раз в день и сопровождаться натуживанием и ощущением неполного опорожнения кишечника.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота. Многие дети с абдоминальной болью жалуются на вздутие живота, урчание и повышенное газообразование. Метеоризм - один из характерных признаков заболевания, который рассматривается как динамический, вторичный ответ на возникновение боли. Чаще метеоризм имеет разлитой характер. Иногда газ скапливается в определенном участке кишечника, что связано с анато-мо- топографическими особенностями кишечника и формирует «синдром селезеночного изгиба», «синдром печеночного изгиба», «синдром слепой кишки».

У детей чаще наблюдается СРК с преобладанием запора (54%). Вариант СРК с преимущественной диареей - у каждого четвертого, абдоминальных болей - у каждого пятого [9].

Наряду с формами СРК, принятыми согласно МКБ-10, Римским консенсусом III учитываются больные, у которых дефекация часто изменяется в течение длительного периода времени, т.е. запор сменяется диареей и наоборот. Этот феномен хорошо известен педиатрам,

Медицинские книги

@medknigi

констатирующим «неустойчивый» характер стула. В действительности, по мнению экспертов рабочей группы, речь идет о «перемещающейся» СРК (IBS-А). С целью унифицированного подхода и на основании Бристольской шкалы формы кала (рис. 2.3) предлагается классификация «перемещающегося» СРК (табл. 2.2).

Таблица 2.2 Разделение перемежающегося синдрома раздраженного

кишечника (IBS-A) по преобладающей форме стула

*Бристольская шкала формы кала, тип 1-2.

**Бристольская шкала формы кала, тип 6-7.

***Без применения антидиарейных или слабительных средств.

Медицинские книги

@medknigi

пояснице, дисменорея и др. Эти проявления усугубляют течение СРК и во многом обусловлены психологическими факторами.

При обследовании и наблюдении за ребенком с синдромом раздраженного кишечника обращает внимание несоответствие между большим количеством симптомов, длительным течением болезни и удовлетворительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в статусе ребенка, а также признаков прогрессирования болезни.

У некоторых подростков, особенно с выраженными психоэмоциональными изменениями, наблюдаются «тревожные» симптомы, наличие которых служит основанием, в том числе для углубленного обследования:

•постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации;

•боль, диарея или другие симптомы нарушают ночной сон;

•немотивированная потеря массы тела;

•онкологические заболевания кишечника у родственников;

•лихорадка;

•увеличение печени, селезенки, щитовидной железы, другие отклонения в статусе;

•анемия;

•лейкоцитоз;

•повышение СОЭ;

•кровь в кале;

•отклонения в биохимических анализах крови.

Считалось, что эти симптомы исключают СРК. Однако такие проявления, как наличие крови в кале, возможны при сочетании СРК и геморроя. Тем не менее такие «тревожные» симптомы, как снижение массы тела, хроническая диарея, анемия, ночная симптоматика, всегда требуют внимания и более углубленного обследования.

Диагностика СРК базируется на принципе исключения иных заболеваний, как кишечника, так и других органов и систем. Помимо анамнеза, клинических проявлений, придается значение лабораторным и

Медицинские книги

@medknigi

инструментальным (УЗИ, ЭГДС, колоноскопия, компьютерная томография) исследованиям. Предназначение последних - в подтверждении либо исключении наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в детском возрасте. Большое значение имеет оценка психологического статуса ребенка, как дошкольного, так и особенно школьного возраста. Не случайно СРК, как и некоторые другие заболевания, относят к болезням «исключения» (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника

Диагностические критерии СРК в соответствии с Римским консенсусом

III (2006)

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт (как неприятное ощущение) по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более признаками:

•с улучшением после дефекации;

•начало связано с изменениями частоты стула;

•начало связано с изменениями формы стула. Дополнительными симптомами являются:

Медицинские книги

@medknigi

•патологическая частота стула ([а] <3 раз в неделю или [b] >3 раз в день);

•патологическая форма стула ([с] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул);

•[е] натуживание при дефекации;

•[f императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.

Клинические проявления должны быть на протяжении 6 мес до обращения больного к врачу, а симптоматика - присутствовать более 3 дней в месяц в течение последних 3 мес.

В детском возрасте, как, впрочем, и у взрослых, эти критерии СРК могут быть не в полном объеме. Во многом это зависит от особенностей течения СРК у конкретного больного, с другой стороны - от уровня клинико-психологического исследования врачом.

Принципиально важным при постановке диагноза СРК являются:

•периодическое течение синдрома, при стереотипно повторяющихся проявлениях;

•наличие симптоматики в период бодрствования;

•развитие синдрома у подростка и в юношеском

возрасте.Дифференциальная диагностика. Разграничение СРК должно быть от других функциональных расстройств кишечника (табл. 2.3).

Таблица 2.3 Дифференциация функциональных расстройств

кишечника

Примечание: (+) - характерно; (+/-) - возможно; (-) - не характерно.

Немаловажно, что запор наблюдается при различных заболеваниях и состояниях (табл. 2.4).

Таблица 2.4 Заболевания и состояния, сопровождающиеся

хроническим запором

Медицинские книги

@medknigi

Особое значение придается созданию оптимального психологического климата в семье и школе. Лица, страдающие СРК, особенно подростки, часто испытывают опасения, связанные с наличием у них тяжелых заболеваний (в первую очередь онкологических), поэтому большое значение имеет беседа с больным, а также родителями ребенка с подробным объяснением причин и механизмов возникающих расстройств. В особых случаях возникает потребность в консультациях психотерапевта и назначении психотропных препаратов.

Пища принимается не менее 5 раз в сутки малыми порциями. Учитывается влияние пищи на моторику ЖКТ, прежде всего толстой кишки (табл. 2.5).

Таблица 2.5 Влияние продуктов питания на моторику толстой кишки

При наличии болевого синдрома и метеоризма из пищевого рациона исключаются: цельное молоко, фасоль, белокочанная капуста, лук, картофель, чеснок, морковь, сельдерей, баклажан. Они способствуют газообразованию в кишечнике.

В случае диареи в пище ограничивается содержание грубой клетчатки, кофе, газированных и холодных напитков.

Детям при преобладании запора назначают диету с высоким содержанием пищевых волокон, содержащихся в овощах и фруктах: яблоки и груши с кожурой, картофель зрелый, салат сырой, капуста цветная, морковь молодая вареная, кабачки, тыква, огурцы, сухофрукты

(табл. 2.6).

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 2.6 Содержание клетчатки (1 г/100 г съедобной части

продукта)

Предпочтительны теплая минеральная вода сильной минерализации, кофе в зернах, хлебобулочные изделия из муки грубого помола. Эти пищевые продукты богаты целлюлозой. В сутки больной должен получать с продуктами не менее 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела пищевых волокон. Ограничивают продукты из пшеничной муки, шоколад, какао, черный чай. Обязательно употребление большого количества жидкости (1,5-2 л).

Используют лекарственные средства различных фармакологических групп.

Из нейротропных препаратов, оказывающих действие на нервную систему, применяют анксиолитики (от лат. anxietas - тревожное состояние, страх + греч.lytikos - способный растворять, ослабляющий) или транквилизаторы (от лат.tranquillo - успокаивать). Детям под контролем врача могут быть назначены коротким курсом: алпразолам, диа-зепам (Реланиум♠, Седуксен♠, Сибазон♠), оксазепам (для детей старше

Медицинские книги

@medknigi