5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском
.pdf12 лет). Препараты применяются в тех случаях, когда у больных выражены тревожность, повышенная раздражительность, страх и др.
Иногда при СРК назначаются антидепрессанты, показанные детям с депрессией («уход в болезнь»), нарушениями поведения, психоэмоциональными расстройствами. Препараты имеют разностороннее действие: антидепрессивное, седативное, антихолинергиче-ское. Применяют амитриптилин, зверобой (Гелариум Гиперикум♠, Негрустин♠), тразодон (Триттико♠).
Заслуживают внимание седативные средства: калия бромид, пустырник, Валокордин♠, Ново-Пассит♠, ноброситρ, валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяты экстракт (Персен♠). В случае наличия у ребенка с СРК диареи, приводящей к дефициту магния и витаминов, назначают Магне B6♠, магния оротат (Магнерот♠).
Центральное место в лечении СРК отводится препаратам, регулирующим моторно-эвакуаторную деятельность кишечника.
При диарее используются домперидон, лоперамид, тримебутин. Назначают вяжущие, обволакивающие, антиспастические, нейтрализующие органические кислоты лекарственные средства: танальбинρ, белая глина, коллоидный висмута субнитрат и др. Эффективно применение диос-мектина, а также антацидных препаратов: алгелдрат + магния гидрок-сид + симетикон (Алмагель Нео♠), маалокс-70ρ. Не утратили своего значения отвары из ромашки, мяты перечной, зверобоя, ягод черники и черемухи.
Вслучае запора показаны антихолинергические и спазмолитические лекарственные средства: дротаверин, папаверин (Папаверина гидрохлорид♠), платифиллин (Платифиллина гидротартрат♠), мето-циния йодид (Метацин♠). Однако, несмотря на свою эффективность, они способны при передозировке обусловливать побочные эффекты в отношении отдельных органов и систем.
Влечении запора при СРК чаще назначают спазмолитические средства (гиосцина бутилбромид, мебеверин и др.). Более эффективным препаратом является мебеверин (Дюспаталин♠), оказывающий спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомы-шечных клеток кишечника для натрия. В результате предотвращается поступление в клетки кальция и как следствие не происходит сокращения мышечных клеток. Преимуществом препарата
Медицинские книги
@medknigi
является то, что он оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на стенку кишечника, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов. Препарат обладает пролонгированным действием и применяется не чаще 2 раз в сутки в виде капсул по 200 мг за 20 мин до еды. После достижения клинического эффекта доза препарата постепенно уменьшается в течение несколько недель. Миотропным спазмолитиком, блокатором кальциевых каналов, селективным в отношении ЖКТ, является пинаверия бромид (Дицетел♠), который может быть применен у детей подросткового (12-13 лет) возраста.
Назначение гиосцина бутилбромида (Бускопана♠) больным СРК, по данным плацебоконтролируемых исследований, сопровождается уменьшением коликообразных болей в животе, связанных с дефекацией. Дозы: взрослым и детям старше 6 лет - по 1-2 таблетки 3 раза в сутки, запивая водой. Возможно использование в виде ректальных суппозиториев взрослым и детям старше 6 лет - по 1-2 суппозитории 3 раза в сутки.
У детей с болями и метеоризмом показан Метеоспазмил♠. Препарат содержит альверин, который обладает двойным действием: является модулятором кальциевых каналов и антагонистом серотониновых рецепторов. Симетикон, входящий в состав Метеоспазмила♠, восстанавливает и защищает слизистую оболочку кишечника и обладает противопенным эффектом. В результате происходит нивелирование спазма, снижение гиперчувствительности кишечника, газообразования и вздутия кишечника и как следствие уменьшения болевого синдрома и нормализация транзита кишечника. Препарат назначается по 1 капсуле 2- 3 раза в сутки после еды. Активные ингредиенты в жидкой среде способствуют быстрому терапевтическому эффекту. Препарат хорошо переносится, имеет возрастные ограничения.
При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запора применяются слабительные препараты: подорожника овального семян оболочка (Мукофальк♠), лактулоза (Дюфалак♠), макрогол 4000. Заслуживает внимание то, что препараты нормализуют микрофлору
Медицинские книги
@medknigi
кишечника и тем самым повышают эффект проводимой лекарственной терапии.
Подорожника овального семян оболочка (Мукофальк♠) регулирует функцию кишечника. Предотвращает сгущение кишечного содержимого и облегчает его пассаж. Эффективен не только при запоре, но и при функциональной диарее. Не оказывает раздражающего действия и не вызывает привыкания. Назначается внутрь детям старше 12 лет и взрослым по 1 пакетику или 1 чайной ложке, размешав содержимое в достаточном количестве жидкости (приблизительно из расчета 5 г препарата на 150 мл воды) 2-6 раз в сутки. За день необходимо пить не менее 1,5 л жидкости.
Лактулоза (Дюфалак♠) имеет слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника действие. В ободочной кишке под действием бактерий расщепляется с образованием низкомолекулярных органических кислот (молочной, уксусной, пропионовой, масляной). Увеличивает осмотическое давление и понижает рН в просвете толстой кишки, возрастает объем каловых масс, усиливается перистальтика кишечника. Применяется внутрь во время еды. Дозу устанавливают индивидуально. Детям до 3 лет начальная и поддерживающие дозы - 5 мл; детям от 3 до 6 лет начальная и поддерживающая дозы - 5-15 мл; от 7 до 14 лет - начальная доза 15 мл, поддерживающая 10 мл; взрослым обычно в первые 2 дня 15-45 мл, поддерживающая - 10-25 мл сиропа.
Макрогол 4000 увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику. Не абсорбируется, не метаболизируется, не изменяет рН химуса. Слабительный эффект проявляется через 24-48 ч после приема. Принимается внутрь, до и во время еды, предварительно растворив содержимое 1 пакетика в стакане воды.
Физиотерапевтическое лечение при СРК должно быть направлено на нормализацию нарушенных функций кишечника, купирование болевого синдрома. Детям с абдоминальными болями в сочетании с диареей назначают легкое тепло в виде согревающих компрессов: водных, полуспиртовых, масляных. Эффективны лечебные грязи, в том числе в виде электрофореза. Рекомендуются хвойные ванны, а при возожности радоновые ванны. По мере стихания болей для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки назначается массаж живота. Одновременно происходит усиление тонуса мышечных волокон кишечника.
Медицинские книги
@medknigi
Тонизирующим эффектом на гладкую мускулатуру кишечника обладают синусоидальные моделированные токи, диадинамические токи в «ритме синкопа». Хороший тонизирующий и закаливающий эффект дают душ Шарко, подводный душ-масса, контрастные ванны.
При запоре предпочтение отдается методикам, направленным на нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, устранения спазма. К таким методам относится электрофорез спазмолитических препаратов - папаверина, платифиллина, прокаина (Новокаина♠), на курс 10-12 процедур.
Очень важной составляющей терапии СРК является лечебная гимнастика. При преобладании спастических явлений используют упражнения, способствующие расслаблению передней брюшной стенки (на четвереньках, лежа на спине с согнутыми ногами). При пониженном тонусе кишечника необходимы упражнения для усиления брюшного пресса.
Санаторно-курортное лечение, являясь важным этапом лечебнопрофилактических мероприятий, может осуществляться как в местных, так и в бальнеологических условиях. Наряду с комплексом физиотерапевтических методов большое значение имеет прием минеральных вод. При диарее показаны слабоминерализированные воды (1,5-2 г/л) типа Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4 из расчета 3 мл на 1 кг массы тела, при запоре - типа Ессентуки № 17, Баталинская из рассчета 3-5 мл на 1 кг массы тела.
Прогноз благоприятный, несмотря на хроническое, рецидивирующее течение заболевания. СРК имеет волнообразное течение, периоды ремиссии чередуются с обострениями, которые провоцируются в первую очередь психоэмоциональными нагрузками. Врач должен информировать детей подросткового и юношеского возраста, особенно женского пола, с особенностями течения СРК, ориентировать больного придерживаться здорового образа жизни. Это в целом будет улучшать психосоциальную адаптацию больных, способствовать повышению качества их жизни.
Стандарты лечения
• СРК с преобладанием диареи: - регуляторы моторики желудочнокишечного тракта: домпери-дон (Мотилиум♠) внутрь до еды детям с массой тела до 30 кг по 5 мг 2 раза в сутки, с массой свыше 30 кг - по 10
Медицинские книги
@medknigi
мг 2 раза в сутки; лоперамид (Имодиум♠) внутрь под язык по 2 мг, затем анологично подбирают дозу, но не превышая максимальную суточную - 6 мг на 20 кг массы тела;
-адсорбенты, вяжущие, обволакивающие: смектит диоктаэдри-ческий (Смекта♠), висмута субгаллат (Дерматол♠) и др.;
-пробиотики: бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин♠), бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (Бифиформ♠), лактобактерин, Линекс♠, Хилак форте* и др.
В мультицентровом исследовании, проведенном в гастроэнтерологических центрах США, Италии и Индии у детей с СРК, была показана высокая эффективность пробиотика VSL#3 в течение 6 нед по сравнению с плацебо, что сказалось в уменьшении симптомов СРК и улучшении качества жизни (Guandalini S. et al., 2010).
• СРК с преобладанием болей:
- Метеоспазмил♠, дротаверин или гиосцина бутилбромид (Бускопан♠), отилония бромид (Спазмомен♠), пинаверия бромид (Дицетел♠), мебеверин (Дюспаталин♠).
• СРК с преобладанием запора:
-пищевые добавки: пищевые отруби, семя льна;
-микрокристаллическая целлюлоза;
-подорожника овального семян оболочка (Мукофальк♠), макро-гол, лактулоза.
2.1.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
В функциональной гастроэнтерологии запор представляет наиболее частую и трудную проблему. Частота стула у здоровых людей колеблется
вопределенных пределах и зависит от характера питания, образа жизни, привычек. Однократный стул в день бывает только у 62,7% пациентов, чаще 1 раза в день - у 29,6%, реже 1 раза в день у 7,7%. Таким образом, только немногим более половины людей дефекация осуществляется 1 раз
всутки, следовательно, однократный стул в день не является строго обязательным признаком нормальной деятельности кишечника. Важно учитывать изменения привычных для данного человека частоты и ритма стула.
Медицинские книги
@medknigi
Единой формулировки для диагноза «запор» нет. Запор (констипа-ция) проявляется урежением возрастного ритма и затруднением акта дефекации, сопровождается длительным (более 25% времени дефекации) натуживанием и неполным опорожнением кишечника. Иногда при запоре может быть несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства удовлетворения.
У детей раннего возраста запор сопровождается затруднением процесса опорожнения кишечника, отсутствием самостоятельного стула в течение суток и более, урежением частоты дефекации, твердой консистенцией стула, напряжением и/или беспокойством ребенка при дефекации. Регулярный запор негативно влияют на рост и развитие ребенка, ухудшает качество жизни, приводит к различного рода осложнениям.
Запор у детей редко обусловлен органическими нарушениями, имеет доброкачественное течение. Однако нередко является источником болей в животе и дискомфорта, что отражается на поведении ребенка в семье и школе.
Запор - это симптомокомплекс, а не самостоятельная болезнь.
Эпидемиология. Запор наблюдается в течение всего периода жизни. Им страдает 15-30% детей. Высокая распространенность запора среди грудных детей обусловлена переводом детей на искусственное вскармливание, увеличением случаев перинатального повреждения ЦНС, пищевой аллергии. У детей старшего возраста - неправильным питанием, стрессами, гиподинамией. Частота запора с возрастом увеличивается. У лиц старше 70 лет он отмечается у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины. Чаще страдают женщины. Более 50% населения Великобритании беспокоит запор, и констипацию считают скрытой национальной проблемой этой страны. В ФРГ запором страдают 30% населения и т.д.
Классификация. У детей различают запор по следующим проявлениям.
I. По течению:
•острый;
•хронический.
II. По стадии:
•компенсированный;
Медицинские книги
@medknigi
•субкомпенсированный;
•декомпенсированный.
III. По этиологии:
•алиментарный;
•гиподинамический;
•неврогенный (дискинетический);
•рефлекторный;
•вследствие подавления позывов на дефекацию (привычный);
•вследствие воспалительных заболеваний кишечника;
•механический;
•вследствие аномалий развития толстой кишки;
•токсический;
•медикаментозный;
•эндокринный;
•вследствие нарушения водно-электролитного обмена.
IV. По патогенезу:
•воспалительный;
•психогенный;
•гиподинамический;
•механический;
•токсический;
•идиопатический.
V. По характеру двигательных нарушений:
•гипомоторные;
•гипермоторные.
В большинстве своем запор имеет функциональную природу. До настоящего времени не существует четких критериев для разграничения острых и хронических запоров. К острым относят запор, возникший
Медицинские книги
@medknigi
внезапно вследствие механического препятствия к продвижению кишечного содержимого или рефлекторно, например при болях, острых инфекциях, острых заболеваниях внутренних органов, хирургических вмешательствах и других острых состояниях. К хроническим - запор, беспокоящий больного на протяжении нескольких лет.
Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. На компенсированной стадии дефекация происходит 1 раз в 2-3 дня; ребенок жалуется на боли в животе, неполное опорожнение кишечника, болезненную дефекацию. Для субкомпенсированной стадии типичны задержка стула от 3 до 5 дней, абдоминальные боли, метеоризм. Нередко дефекация происходит только после приема слабительных или постановки очистительной клизмы. При декомпенсированной стадии задержка стула составляет до 10 сут и более. Для опорожнения кишечника приходится прибегать к постановке гипертонической или сифонной клизмы. Характерны эндогенная интоксикация, энкопрез, пальпация каловых камней по ходу кишечника. Запор алиментарного генеза связывают с питанием рафинированной пищей. Пропульсивная деятельность толстой кишки в значительной степени зависит от объема кишечного химуса и формирующихся каловых масс, их консистенции и других свойств. На объем кишечного содержимого влияют характер питания ребенка, содержание в пище трудно перевариваемых продуктов (пищевых волокон), транспорт воды и электролитов через стенку кишечника.
Особое значение придается пищевым волокнам, являющимся частью растительного материала пищи, резистентных к действию пищевых ферментов ЖКТ. Различают пищевые волокна углеводной и неуглеводной структуры. К первым относятся целлюлоза (клетчатка) и гемицеллюлоза, ко вторым - пектиновые субстанции и лигнин (природный полимер древесной коры). Структурной единицей целлюлозы является глюкоза, в состав гемицеллюлозы наряду с глюкозой входят и другие моносахариды (ксилоза, галактоза, манноза, араби-ноза). Основным структурным компонентом пектина является галак-туроновая кислота, а лигнина - фенилпропан. С этими веществами в составе пищевых волокон тесно связаны минералы, витамины и др. Часть пищевых волокон подвергается обменным превращениям в организме, некоторые их фракции разрушаются бактериальной флорой кишечника. При приеме внутрь целлюлозы в среднем 38% ее подвергается перевариванию в кишечнике,
Медицинские книги
@medknigi
гемицеллюлозы - 56%, лигнина - 35%. Пищевые волокна тормозят переваривание других нутриентов.
Перевариваемость пищевых волокон зависит не только от их химического состава, но и от степени размельченности. Отруби грубого помола перевариваются хуже, чем тонкого помола. Прием в пищу продуктов, богатых пищевыми волокнами, способствует увеличению количества фекальных масс и стимулирует деятельность кишечника. Потребность в пищевых волокнах для детей должна быть в пределах 0,5- 0,6-0,7 г на 1 кг массы тела в сутки. Изменения в характере питания, увеличение потребления рафинированных и малошлаковых продуктов способствуют уменьшению объема кишечного содержимого и появлению запора.
Нередко алиментарные факторы сочетаются с малоподвижным образом жизни. Дети, ведущие такой образ жизни, значительно чаще страдают запором, чем их сверстники, занимающиеся спортом.
Гиподинамический запор встречается у больных, длительно соблюдающих постельный режим.
Неврогенный запор возникает в связи с нарушениями механизмов регуляции кишечной моторики.
Дискинетический - обусловлен первичной дискинезией кишечника.
Рефлекторный - возникает при заболеваниях различных отделов пищеварительного тракта, мочеполовой и других систем.
Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника выявляется у каждого 5-го больного хроническим энтеритом и у каждого 2-го больного хроническим колитом.
Проктогенный запор наблюдается у больных с заболеваниями аноректальной области.
Механический запор развивается у больных с опухолями кишечника, а также при сужениях толстой кишки рубцового генеза, механическом сдавлении прямой кишки извне и др. Возможен травматический запор, возникший при травмах поясничного и крестцового отделов позвоночника. Запор обусловлен неврогенными влияниями, вызывающими замедленное продвижение содержимого по кишечнику, спастическое состояние анального канала и расстройства анальных рефлексов.
Медицинские книги
@medknigi
Запор вследствие аномалий развития толстой кишки возникает у детей с врожденным мегаколоном, идиопатическим мегаколоном, при подвижной слепой и сигмовидной кишке, конституциональным спланхноптозом.
Токсический запор встречается при хронических отравлениях свинцом, ртутью, таллием, злоупотреблении пищевыми продуктами с большим содержанием дубильных веществ, табакокурении.
Медикаментозный запор вызывают многие лекарственные препараты: миорелаксанты, периферические холинолитики (атропин, про-бантинρ и др.), наркотические анальгетики (морфин, кодеин); антидепрессанты, антациды и др.
Эндокринный запор наблюдается при микседеме, гиперпаратиреоидизме, гипофизарных расстройствах, иногда при сахарном диабете, феохромоцитоме, глюкагономе и др.
Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена возникает при сердечной недостаточности, недостаточности почек, холестазе и некоторых других патологических состояниях. Нередко встречается запор смешанного генеза.
Нарушениям привычного ритма дефекации способствуют позднее вставание, утренняя спешка, учеба в различные смены, изменения обычного ритма и условий жизни. Подавляют позывы антисанитарные условия в туалетах, иногда чувство ложного стыда и т.п.
Этиология и патогенез. Существует 3 причинно-значимых фактора, способствующих развитию констипации.
•Факторы, связанные с воспитанием и режимом приема пищи, когда слишком настойчивое приучение ребенка к горшку или, наоборот, небрежное отношение родителей способствует нарушению нормального ритма дефекации.
•Режим ребенка и двигательная активность. Гиподинамия, отсутствие режима питания и отдыха не позволяют ребенку регулярно ходить в туалет в нужное для него время.
•Факторы, связанные с питанием. Возникновению запора способствует пища, содержащая мало клетчатки и богатая углеводами, часто с недостаточным потреблением жидкости в течение дня.
Медицинские книги
@medknigi