5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском

лактазы до уровней, обеспечивающих потребности питания, происходит лишь в последние недели гестации и по существу превышает даже показатели взрослого человека.

Для всех млекопитающих, в том числе и человека, типично снижение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания с одновременным компенсаторным повышением активностей сахаразы и мальтазы. Такое снижение активности лактазы наблюдается у человека в конце первого года жизни и продолжается вплоть до 2 лет, в преддошкольном возрасте уровень ее достаточно стабилен, но после 5 лет вновь проявляется тенденция к падению уровня лактазы. Темпы снижения активности фермента генетически предопределены, они в значительной степени связаны с этнической принадлежностью, особенно это касается ЛН взрослого типа.

Лактаза (лактаза-флоризингидролаза) - фермент, продуцируемый энтероцитами, поступает наружу на апикальную поверхность щеточной каймы и фиксирован на клеточной мембране С-терминальным концом, обращенным в просвет кишки. Высокую активность фермента обеспечивают зрелые энтероциты на вершине ворсин. Эта топография объясняет наиболее частое возникновение при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки лактазной недостаточности по сравнению с дефицитом других ферментов.

Активность выработки фермента меняется в процессе онтогенеза, и, следовательно, все факторы, влияющие на процессы дифференци-ровки энтероцитов и на скорость их обновления, оказывают непосредственное влияние на процессы усвоения лактозы. Влияние на активность лактазы оказывают:

•глюкокортикоидные гормоны - укорачивают цикл деления энтероцитов, повышают активность лактазы в период гестации, ускоряют снижение ее активности при переходе на взрослый тип вскармливания;

•тиреоидные гормоны - синергисты глюкокортикоидов при смене спектра активностей дисахаридаз в постнатальном периоде;

•соматотропный гормон - улучшает трофику кишечного эпителия;

•инсулин - повышает активность фермента в период гестации;

•пептидные факторы роста - ускоряют деление и созревание энтероцитов;

Медицинские книги

@medknigi

•трансформирующие факторы роста - а-и р-эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 влияют на размножение клеток кишечного эпителия, в первую очередь крипт, на форму мембраны щеточной каймы и экспрессию на ней дисахаридаз;

•биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклео-тиды, аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин), находящиеся в просвете кишечника, также стимулируют активность лактазы [19].

Немаловажно также понимать, что у детей грудного возраста наличие лактозы в питании и ее неполное расщепление в тонкой кишке являются необходимым условием для формирования нормального

биоценоза толстой кишки, так как лактоза служит основной питательной средой для бифидобактерий, а продукты ее ферментации, прежде всего короткоцепочечные жирные кислоты, создают кислую среду, способствующую их приживлению.

Патогенез вторичной ЛН связан с нарушением синтеза фермента лактазафлоризингидролазы внутри эпителиоцитов кишечника. При субатрофии или атрофии слизистой оболочки кишечника на фоне инфекционных и неинфекционных заболеваний снижается уровень активности фермента лактазы.

Клиническая картина. Заболевание протекает с различной степенью выраженности клинической картины или скрытно. Выраженность клинических проявлений зависит от уровня снижения фермента, особенностей биоценоза кишечника, индивидуальных особенностей организма в целом. Диагностируют в основном манифестные случаи заболевания и варианты с осложнениями, связанные с нарушением развития ребенка, его социальной адаптации.

Основополагающие симптомы ЛН:

•диарея (осмотическая, «бродильная») после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов - стул частый, пенистый («подходящее тесто»), жидкий с кислым запахом;

•боли в животе, беспокойство ребенка после приема молока;

•повышенное газообразование в кишечнике - метеоризм, вздутие кишечника;

•симптомы дегидратации и/или недостаточная прибавка массы тела (обычно у детей раннего возраста).

Медицинские книги

@medknigi

Тяжесть заболевания определяется как выраженностью кишечного синдрома (диарея, метеоризм, боли в животе, симптомы дегидратации), так и в большей степени нарушениями нутритивного статуса (гипотрофия). Для ЛН характерны признаки неврологического дефицита. В частности, судороги (вследствие гипокальциемии и других причин) нередко являются одним из первых симптомов заболевания, наряду с мышечной гипотонией и витамин-D-дефицитным рахитом. Сравнительно часто встречаются нарушения поведения - расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и др. Имеют значение сроки и продолжительность заболевания.

Практически всегда прослеживается отчетливая связь между употреблением молока или содержащих лактозу молочных продуктов с появлением симптомов непереносимости лактозы, что значительно облегчает диагностику. Существует так называемый дозозависимый эффект: увеличение нагрузки лактозой в диете ведет к более ярким клиническим проявлениям; перевод на безлактозную диету сопровождается уменьшением диспепсических явлений (принцип диетодиаг-ностики).

У детей дошкольного и школьного возраста клинические симптомы непереносимости лактозы менее определенные. Однако появление таких симптомов, как расстройство стула, вздутие живота, урчание и наличие спастических болей в животе, тошноты, изжоги, отрыжки, чувства тяжести в эпигастральной области, неприятного привкуса во рту, головной боли, слабости уже через 1-2 ч после употребления молочных продуктов, может свидетельствовать о недостаточной выработке лактазы в кишечной стенке.

Симптомы ЛН часто наблюдаются у детей с атопическим дерматитом. У 1/3 детей с вторичной ЛН отмечается неустойчивость стула - диарею сменяет запор.

Значительно снижается активность ферментов дисахаридаз, в первую очередь лактазы и сахаразы в щеточной кайме ворсинок и в пристеночном слое слизи тонкой кишки, при ротавирусной инфекции и криптоспоридиазе. При кишечных инфекциях другой этиологии симптомы лактазной недостаточности выражены не столь ярко.

Описан вариант развития лактатацидоза у детей при синдроме короткой тонкой кишки. Это объясняется наличием сопутствующих эндокринопатий и митохондриальной патологии.

Медицинские книги

@medknigi

Диагностика базируется на основании характерной клинической картины и результатов лабораторного обследования. Обычно вначале применяют принцип диетодиагностики. Дополнительными методами исследования являются:

•копроцитограмма - увеличение количества крахмала, клетчатки, снижение рН кала <5,5 при отсутствии воспалительных изменений;

•общее содержание углеводов в кале. У детей с 2 нед до 6 мес жизни (до начала введения безлактозного прикорма) содержание углеводов в кале не должно превышать 0,5-0,6%, с 6 до 12 мес (с введения безлактозного прикорма) - 0,25%, а у детей старше года углеводы не определяются. Метод не позволяет дифференцировать виды дисахаридазной недостаточности, а выявляет общую способность кишечника усваивать углеводы. Достоинством метода признают доступность, что вполне достаточно для скрининга и подбора диеты. Возможен ложноотрица-тельный результат, если при проведении исследования ребенок не получает адекватного количества лактозы с пищей, и наоборот, ложноположительный результат, в частности, при ускоренном транзите химуса по кишечнику;

•определение лактозы с помощью полосок Testape, пробы Бенедикта;

•гликемический нагрузочный тест с лактозой. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. Уровень глюкозы в крови определяют натощак, через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. В норме в течение 60 мин после приема лактозы (2 г на 1 кг массы тела, но не более 50 г) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно на 1,1 ммоль/л). У больных ЛН отмечают плоскую гликемическую кривую (рис. 3.4). Тест также изменен у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе: на характер гликемиче-ской кривой влияют уровень инсулина и степень его повышения при подъеме концентрации глюкозы в крови. Нагрузка лактозой может спровоцировать обострение симптомов основного заболевания;

Медицинские книги

@medknigi

Эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки, рентгенологические методы исследования не дают информации относительно ЛН, так как заболевание не имеет специфических эндоскопических, морфологических и рентгенологических маркеров.

Дифференциальная диагностика. Лактазную недостаточность следует дифференцировать в первую очередь от других нарушений углеводного обмена - мальабсорбции сахарозы, непереносимости глюкозы и галактозы. Вторичная интолерантность к лактозе наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, антибиотикоиндуци-рованной диарее, иммунодефицитных заболеваниях и др. Учитывают связь изменения стула с особенностями питания ребенка

(табл. 3.1).

Таблица 3.1 Связь манифестации заболевания и характера питания

ребенка

Для дифференциальной диагностики очень важно учитывать возраст ребенка, в котором появляются первые симптомы заболевания. В периоды новорожденности манифестируют такие заболевания, как врожденный дефицит лактазы, алактазия; вторичная ЛН, врожденная глюкозо-галактозная мальабсорбция, врожденная хлоридная диарея,

Медицинские книги

@medknigi

врожденная натриевая диарея, врожденный дефицит трипсиногена, первичная гипомагнезиемия, врожденный дефицит энтерокиназы, первичный иммунный дефицит, энтеропатический акродерматит, непереносимость белка коровьего молока, сои; болезнь Менкеса. В возрасте от 1 мес до 2 лет манифестируют следующие заболевания: дефицит сахаразы, изомальтазы, вторичная дисахаридазная недостаточность, врожденный дефицит липазы, недостаточность поджелудочной железы с гематологическими изменениями (синдром Швахмана-Даймонда), целиакия, интестинальная лимфангиэктазия, атрезия желчных путей, неонатальный гепатит, мальабсорбция аминокислот, врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты, мальабсорбция витамина В12, энте-ропатический акродерматит, паразитарные инфекции, пищевая аллергия, иммунный дефицит. В возрасте от 2 лет до пубертатного периода проявляются: вторичная дисахаридазная недостаточность, целиакия, болезнь Уиппла, паразитарные инфекции, вариабельный иммунный дефицит, абеталипопротеинемия. ЛН дифференцируют от кишечных инфекций.

Ротавирусная инфекция и вторичная ЛН. Для ротавирусной инфекции характерно развитие острой осмотической диареи, что обусловлено поражением вирусами высокодифференцированных клеток эпителия слизистой оболочки тонкой кишки с развитием субатрофического вирусного энтерита. Под действием ротавируса значительно снижается активность ферментов дисахаридаз, в первую очередь лактазы и сахаразы в щеточной кайме ворсинок и в пристеночном слое слизи тонкой кишки. Накопление избыточного количества высокоосмо-лярных веществ, к которым относятся негидролизованные углеводы, способствует нарушению реабсорбции воды и электролитов, развитию водянистой диареи. При элиминации ротавирусов из кишечника в период реконвалесценции процессы гидролиза и усвоения лактозы восстанавливаются. Болеют преимущественно дети от 1 до 3 лет, характерен осенне-зимний подъем заболеваемости. Диагноз основывается на обнаружении ротавирусов или их антигенов в фекалиях методами электронной микроскопии, реакции коагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза.

Криптоспоридиаз и вторичная ЛН. Криптоспоридии - это простейшие,

обитающие в кишечнике человека и животного (кошки, собаки, телята, поросята, ягнята), вызывающие паразитарную инфекцию с клиническим синдромом ЛН. Основные пути передачи криптоспо-ридиаза - фекально-

Медицинские книги

@medknigi

оральный, пищевой, водный. Попадая в ЖКТ, паразиты повреждают микроворсинки кишечного эпителия проксимального отдела тонкой кишки. Вследствие этого происходит блокирование выработки лактазы, нарушается процесс расщепления лактозы с развитием вторичной ЛН. Клиническая картина заболевания характеризуется осмотической диареей с первых суток болезни - стул до 10 раз и более в сутки, обильный, водянистый, иногда со слизью. Возможны рвота, кетоацидоз, боли в эпигастрии, метеоризм. Характерный симптом - анорексия при отсутствии явлений интоксикации. У детей с вторичным иммунодефицитом криптоспоридиаз приобретает хроническое течение, проявляется водянистой профузной диареей, приводящей к значительному обезвоживанию и потере массы тела. Диагноз основан на обнаружении криптоспоридий - ооцист в фекалиях при электронной микроскопии мазков.

Лечение. Тактика лечения определяется генезом ЛН. При первичной ЛН в основе лечения ребенка лежит снижение количества лактозы в пище вплоть до полной ее элиминации. Параллельно с этим проводятся симптоматическое лечение и коррекция дисбактериоза кишечника. При вторичной ЛН особое внимание уделяют лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в диете является временной мерой, которая предпринимается до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Диета. Основной принцип диетотерапии при ЛН - элиминация или ограничение в рационе молока и других продуктов, содержащих лактозу (рис. 3.5). Полное исключение лактозы из рациона больных детей нецелесообразно, так как лактоза необходима для стимуляции роста нормальной (индигенной) флоры толстой кишки, синтеза витаминов группы В и галактозы, которая участвует в формировании галактоцереброзидов головного мозга. Лактоза способствует лучшему усвоению магния и кальция, снижает риск проявления анемии и рахита.

Медицинские книги

@medknigi