5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском

засыпания, частые пробуждения. Нарушения сна в 2-4 года и далее сохраняются преимущественно у детей с длительными (после 3 мес жизни) коликами. Эти проблемы усиливают депрессивное состояние матери, стресс у обоих родителей.

Учитывая, что сон стимулирует развитие когнитивных функций, иммунной и эндокринной систем организма, то у детей с СМК в возрасте 4-5 лет чаще отмечаются негативные варианты поведения, прежде всего пищевого, негативные эмоции, психосоматические проблемы, у подростков наблюдаются повышенная тревожность, агрессия, нарушения внимания и сосредоточения.

Кишечная колика может наблюдаться и у практически здоровых детей. Она может быть вызвана рядом причин, не связанных непосредственно с перевариванием пищи, например:

•аэрофагией, при неправильном прикладывании младенца к груди или неверном положении бутылочки при искусственном кормлении;

•нарушением правил приготовления смеси для ребенка (излишнее разведение или, наоборот, превышение концентрации основных нутриентов в заданном объеме);

•несоблюдением диеты кормящей женщиной, когда в ее рационе имеются продукты, вызывающие повышенное газообразование у младенца, - избыток свежих овощей и фруктов, сладкие соки, сдобный хлеб, жирные бульоны, пряности, копчености, орехи и т.д.

Таким образом, причины возникновения колик разнообразны и могут выступать у одного ребенка в различных сочетаниях.

Дифференциальная диагностика. При всех формах СМК требуется обследование ребенка для исключения органической природы заболевания: хирургической, неврологической, соматической, инфекционной. Кишечные колики могут быть проявлением врожденных аномалий системы органов пищеварения, мочевыводящей системы, инвагинации, дебюта кишечных инфекций, аллергии к белку коровьего молока и др. При органических заболеваниях колики носят упорный характер и присутствуют дополнительные симптомы, которые помогают установлению правильного диагноза. На практике целесообразно для диагностики СМК использовать соответствующий алгоритм (рис. 2.16).

Симптомы, заставляющие усомниться в диагнозе СМК:

Медицинские книги

@medknigi

1)нарушения весовых прибавок, психомоторного развития;

2)приступы одышки и цианоза;

Рис. 2.16. Алгоритм диагностики младенческих колик 3) наличие кожных симптомов (сыпь, отеки, упорная гиперемия);

Медицинские книги

@medknigi

4)рвота, упорная диарея или запор, нарушение характера стула;

5)судороги;

6)вялость, отказ от еды;

7)лихорадка.

У недоношенных, но здоровых детей колики начинаются позднее, чем у доношенных. Тяжесть и выраженность функциональных кишечных расстройств растет с увеличением гестационного возраста. Отсутствие клинических признаков на первых этапах объясняется незрелой иннервацией кишки у глубоконедоношенных детей, не способной обеспечить формирование спазма. На фоне усиления газообразования кишка легко растягивается, что также не вызывает болевого синдрома и т.д.

Частота СМК у детей на естественном и искусственном вскармливании существенно не отличается. Нет отличий в частоте СМК у первенцев и последующих детей в семье. Однако матери первенцев в силу неопытности, волнения и беспокойства за ребенка чаще обращаются к врачу с жалобами.

Если кишечные колики ежедневные, длительные, сопровождаются изменением характера стула у ребенка (жидкий, частый, пенистый, с кислым запахом или неустойчивый, характеризующийся чередованием запора и диареи, наличием примесей слизи или прожилок крови в кале), необходимо провести дополнительное обследование ребенка для исключения лактазной недостаточности и пищевой аллергии (непереносимости белков коровьего молока).

На лактазную недостаточность указывают низкий рН фекалий (<6,0) и объемный выброс непереваренной лактозы (0,5-0,75%) с калом, определяемые хроматографическим методом.

Кишечная колика при глютеновой недостаточности (целиакия), муковисцидозе проявляется после введения ребенку прикорма, т.е. не ранее 4-6 мес жизни. Характерно также появление жирного обильного и зловонного стула и значительного количества жирных кислот и нейтральных жиров в копрограмме. В этом случае проводится дополнительное обследование.

Диагностика пищевой аллергии включает определение специфических IgE и IgG4 к пищевым антигенам.

Медицинские книги

@medknigi

Лечение. Предполагается проведение пошаговой терапии, построенной по принципу действия→ оценка действия→ следующее действие. Начинают с простых рекомендаций по уходу и питанию.

Уход. Во время приступа колик ребенка следует перепеленать, взять на руки, поносить на руках (не трясти!), разговаривать с ним, поскольку визуальные, тактильные и слуховые стимулы способны оказать успокаивающее действие. Ребенок должен чувствовать заботу и любовь матери.

Применяемый на практике массаж живота часто позволяет купировать болевой синдром, но не имеет доказанной эффективности при СМК в перспективе.

Поддержка грудного вскармливания и рациональное питание матери. Кормить ребенка можно, поскольку даже нанесение на язык молока или смеси при близком контакте «глаза в глаза» имеет аналгезирующий эффект. Частое кормление небольшими порциями редуцирует голодный плач, способствует лучшему усвоению пищи, оказывает необходимое стимулирующее воздействие на уровень гастроинтестинальных гормонов, в частности холецистокинина.

В рационе матери ограничивают жирные продукты, бульоны и приправы, огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукурузу. Однако вместе с некоторыми ограничениями кормящая женщина должна питаться полноценно.

Учитывая возможную роль БКМ в развитии колик у части детей, в случаях грудного вскармливания матери следует рекомендовать безмолочную диету. При искусственном или смешанном вскармливании целесообразно назначение ребенку специализированных смесей, содержащих загустители (камедь рожкового дерева), смесей, обогащенных пребиотиками (галакто- и фруктоолигосахариды, инулин, лактулоза). В отдельных случаях эффективны пробиотики в виде лекарственных средств, гидролизаты молочного белка с высокой степенью гидролиза. Одновременно ведется дневник наблюдения за поведением ребенка. Отсутствие эффекта в течение 2-3 дней после исключения БКМ свидетельствует о неаллергическом генезе колик.

Следует уменьшить количество потребляемой ребенком лактозы - использовать препараты лактазы перед каждым кормлением или, если он находится на искусственном вскармливании, низколактозные смеси.

Медицинские книги

@medknigi

Следует принять во внимание, что исключение из питания лактозы и БКМ не всегда приводит к уменьшению приступов колик, поскольку диетический фактор в возникновении СМК имеет меньшую значимость, чем психосоциальные причины возникновения тяжелых колик у младенцев.

Психологическая работа с родителями. Снятие психологического стресса,

создание ауры уверенности в семье помогают уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все рекомендации и назначения врача. Акцентируют внимание на следующих моментах:

•кишечные колики носят физиологический характер, это адаптация ЖКТ младенца к внеутробной жизни;

•функциональные кишечные колики бывают у всех детей;

•колики возникают на 3-й неделе жизни, усиливаются на 2-м месяце жизни и заканчиваются в 3-4 мес.

Медикаментозная терапия. К патогенетической терапии СМК относятся назначения, направленные на коррекцию расстройств мозгового кровообращения в остром периоде церебральной ишемии и последствий церебральной ишемии.

Важной и обязательной частью коррекции кишечных колик является регулярное применение растительных препаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: плодов фенхеля, укропа, петрушки, кориандра, цветков ромашки, душицы и др.

К фитопрепаратам-пеногасителям относят экстракты фенхеля, ромашки, мяты перечной: плоды и эфирное масло фенхеля стимулируют пищеварение, усиливая секрецию желудочного сока и улучшая перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается; активные вещества фитопрепаратов предупреждают скопление газов и способствуют их лучшему отхождению.

Наиболее подходящим для младенца и удобным для применения является лекарственный препарат Плантекс♠, включающий экстракт плодов фенхеля и эфирное масло фенхеля (аптечный укроп). Назначают Плантекс♠ не только для лечения, но и для предупреждения кишечных колик у детей, начиная с 2 нед. Рекомендуемые дозы: в 1-2 мес жизни по 1 пакету в сутки, с 3 мес - 2 пакета в сутки после еды или в перерывах между кормлениями. Противопоказания: первичная лактазная недостаточность, аллергическая реакция к компонентам препарата.

Медицинские книги

@medknigi

Плантекс♠ может быть полезен и матери, так как способствует улучшению моторики кишечника у женщин в послеродовом периоде и усилению лактации. Опосредованно, через грудное молоко, Плантекс♠ положительно влияет на пищеварение новорожденного и предотвращает появление кишечных колик.

Купирование болевого приступа. Симптоматическая терапия должна быть направлена на устранение причин болевого синдрома: повышенное газообразование в тонкой кишке и/или спазм кишечника.

Алгоритм действий для купирования колик:

•использование физических методов - постуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или выкладывать на живот, желательно с согнутыми в коленных суставах ногах, на теплой грелке или пеленке. Проводится массаж области живота: круговые движения подушечками пальцев или согнутыми пальцами снаружи внутрь в направлении пупка. Движения не поглаживающие, а выгоняющие газы из кишечника;

•применение препаратов пеногасителей типа симетикона (Саб симплекс♠, Эспумизан L♠, Боботик♠ и т.д.) и биопрепаратов (при искусственном вскармливании). Использование симети-кона позволяет не только лечить, но и диагностировать СМК. Препараты симетикона (эмульсии для приема внутрь) обладают ветрогонным действием. Механизм основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводящем к их разрыву и последующему выведению из организма. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект от препаратов симетикона будет значительным. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет малозаметным. Доза симетикона (Эспумизана Д♠) по 20-25 капель за 20 мин до кормления; симетикона (Боботика♠) - 8-10 капель на прием; эмульсии симетикона (Эспумизана♠) по 1 мерной ложке 3-5 раз в сутки. Эмульсию можно добавлять в детское питание или питье. Консистенция препарата в виде эмульсии эффективно воздействует на газовые пузыри, способствуя более быстрому их растворению и выведению. В составе симетикона (Боботика♠) и др. отсутствует лактоза, что позволяет использовать препараты симетикона у детей, у которых пищеварительные дисфункции сочетаются с лактазной недостаточностью. Как правило, болевой

Медицинские книги

@medknigi

синдром купируется в течение нескольких минут, к препаратам симетикона нет привыкания.

Препараты симетикона применяют только во время приступа колик (болей) и, в отличие от Плантекса♠, не используются для профилактики колик.

Искусственное вскармливание замедляет формирование естественного микробиоценоза кишечника ребенка. В процессе пищеварения расщепление питательных веществ может быть неполным и приведет к более выраженному газообразованию и к усилению болевого синдрома.

Пассаж газов и кала корригируют с помощью газоотводной трубки или клизмы, введением свечи с глицерином. «Незрелым» детям или детям, имеющим патологию со стороны нервной регуляции, чаще прибегают именно к этому способу купирования колик.

Выделяют две методики постановки газоотводной трубки.

•Для пассажа газов - мягкими вкручивающими движениями без напора трубку вводят в прямую кишку на глубину 8-10 см. При правильной постановке газоотводной трубки через несколько минут после начала манипуляции начинают отходить газы, снимается спазм и пойдет стул.

•Для раздражения ануса с целью вызвать рефлекторное усиление перистальтики - газоотводная трубка вводится на 2-3 см, т.е. только для раздражения области ануса, и проделывают несколько движений впередназад, не вынимая трубку. Так усиливается перистальтический рефлекс, облегчается пассаж стула, снимается спазм и отходят газы.

При манипуляциях в области ануса для активации перистальтического рефлекса с помощью газоотводной трубки и других механических приспособлений раздражается область геморроидальных вен. Существует возможность травматизация стенки сосудов. Появление прожилок крови однократно или несколько раз в течение 1-2 ч после манипуляции и отсутствии беспокойства у малыша опасности не представляет. Если прожилки крови сохраняются и/или их количество увеличивается, требуется консультация хирурга [15].

Использование детской клизмы (на 50 мл) с отрезанной наполовину «грушей» - относительно безопасный механический способ для усиления перистальтического рефлекса.

Глицериновые ректальные свечи являются самым безопасным и удобным способом вызвать перистальтический рефлекс с ануса. Можно

Медицинские книги

@medknigi

пользоваться целой свечой или половиной свечи. Под влиянием внутренней температуры тела глицерин начинает выделяться и раздражать область ануса. Они легко вводятся и не оказывают повреждающего действия. Остатки «свечи» легко удаляются самостоятельно перед и/или вместе со стулом.

Другой механический способ - введение в анус кусочка детского мыла без заостренных концов. Мыло с нейтральным рН и без ароматических добавок. Используют мыло только в случае, когда дома отсутствуют более безопасные приспособления.

Если колики продолжаются, стула не было длительное время (более 1-2 сут), ребенок очень беспокоен, живот вздут, усилились срыгива-ния, необходимо сделать клизму.

Прокинетики и спазмолитические препараты (вибуркол) назначаются при отсутствии положительного эффекта от предшествующих мер. Для правильного формирования микробиоценоза необходимы бифидо- и лактобактерии, а при кишечных коликах средней и тяжелой степени - комбинированные пробиотики, например Линекс♠ и др. Использование средств селективной деконтаминации нецелесообразно. Применительно к СМК наилучшие результаты достигнуты при

назначении Lactobacillusreuteri.

При нарушении моторной активности ЖКТ для ликвидации нервнорефлекторного спазма или с прокинетическим эффектом в педиатрической практике могут использоваться истинные препаратыспазмолитики: прифиния бромид, дротаверин, прометазин, хлорпромазин. Однако в связи с имеющимися побочными реакциями большинство этих препаратов небезопасны у детей раннего возраста. Гомеопатические средства. Включение в схему коррекции функциональных нарушений ЖКТ средств природного происхождения (ТраумельС♠, Хепель♠, Нукс Вомика-Гомаккорд♠, Энтерокинд♠) позволяет добиваться стойкого положительного эффекта без побочных действий и не уступает фармакологическим средствам.

Прогноз благоприятный.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 2

1. Андропов Ю.Ф., Бельмер С.В. Запоры у детей: значение особенностей психоэмоционального статуса// Русский медицинский журнал «Педиатрия». 2012. № 2. С. 48-51.

Медицинские книги

@medknigi

2.Бабаян М.Л.Возможности диетической коррекции функциональных запоров у новорожденных и детей раннего возраста // Педиатрия. 2012. Т. 91, № 4. С. 67-69.

3.Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Запоры функционального происхождения // Запоры у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, А.И. Хавкина, Р.А. Файзуллиной. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2016. С. 87-92.

4.Беляева И.А. Кишечные колики у новорожденных и грудных детей: от вопросов диагностики к дифференцированной коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10(2). С. 137-140.

5.Бурякова Е.М., Тальковский Е.М. Физические факторы в комплексном лечении хронических запоров у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2011. Т. 90, № 2. С. 96-98.

6.Григорьев К.И.Синдром младенческих колик: диагностика, лечение, уход// Медицинская сестра. 2011. № 8. С. 15-20.

7.Диагностика и лечение младенческих кишечных колик - мнение экспертов ESPGHAN. Интервью с И.Н. Захаровой и Ф. Савино // Педиатрия (приложение к журналу «Consilium Medicum»). 2016. № 2. С. 10-17.

8.Дубровская М.И. Современное состояние проблемы функциональных расстройств пищеварительного тракта у детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. 2013. № 4. С. 26-40.

9.Жихарева Н.С. Детские кишечные колики: мифы и реальность// Consilium Меdicum. Педиатрия. 2010. № 3. С. 59-62.

10.Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А., Богомаз Л.В., Юдина Т.М. Проблемы и перспективы современной детской гастроэнтерологии // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. № 95(6). С. 10-18.

11.Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С.С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6. С. 2-9.

12.Избранные лекции по гастроэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина,

А.А. Шептулина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 88 с.

13. Ипатов А.А., Цветкова Л.Н., Полунина В.В. Факторы риска формирования и особенности течения острого и хронического запора у детей // Вопросы детской диетологии. 2014. № 12(3). С. 18-22.

Медицинские книги

@medknigi

14.Кафарская Л.И., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Донских Е.Е. Локальный иммунитет кишечника // Вопросы практической педиатрии. 2007. № 4. С. 46-50.

15.Кешишян Е.С. Проблемы диагностики и коррекции функциональных кишечных колик у детей первого года жизни: пособие для практикующих врачей. М., 2010. 21 с.

16.Комарова Е.В. Проблема запоров у детей, посещающих организованные детские коллективы // Вопросы современной педиатрии. 2011. № 6. С. 109-

110.

17.Копанев Ю.А. Комплексный подход к лечению функциональных запоров у детей // Доктор.Ру. 2010. № 1(52). С. 55-58.

18.Корниенко Е.А., Вагеманс Н.В., Нетребенко О.К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2010. Т. 89, № 6. Приложение 1. С. 161-171.

19.Корниенко Е.А. и др. Новые аспекты механизмов развития и лечения синдрома раздраженного кишечника // Вопросы практической педиатрии. 2011. Т. 6, № 5. С. 8-14.

20.Мацукатова Б.О.,Полищук А.Р., Эрдес С.И. Запоры у детей // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. Спецвыпуск. 2012. С. 46-49.

21.Минушкин О.Н. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта // Consilium Medicum. 2004. № 6. С. 376-381.

22.Парфенов А.И. Изменение представлений о функциональных заболеваниях кишечника в свете консенсуса «Рим-III» // Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2007. С. 4-9.

23.Потупчик Т., Эверт Л., Корман Я., Маслова М., Васильева Т. Характеристика факторов риска функциональных нарушений кишечника у детей //

Врач. 2017. № 8. С. 70-74.

24. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Младенческие кишечные колики: проблемы и пути решения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2012. № 91(4). С. 98-105.

Медицинские книги

@medknigi