5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском

регуляторных полипептидов (гастроинтестинальных гормонов), как секретин, вазоактивный интестинальный полипептид и др. Вследствие секреции воды и электролитов у больных появляется частый жидкий стул от 300-500 до 800-1000 мл за сутки в зависимости от возраста детей. Такая диарея наблюдается при сальмонеллезе, ротавирусной инфекции и др.

Таблица 1.2 Клинико-патогенетические особенности диарей

Примечание. Н2О - вода; Э - электролиты.

•Осмолярная диарея связана с повышением осмотического давления в полости кишки, что приводит к выходу воды в просвет кишечника. Объем испражнений такой же, как и при секреторной диарее. Осмолярная диарея может быть при бактериальной контаминации тонкой кишки, приеме некоторых ЛС (слабительные, магнийсодержащие препараты), дисахаридазной недостаточности, целиакии, ферментопатиях, хроническом панкреатите с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

•Экссудативная диарея, или кишечная гиперэкссудация, развивается вследствие транссудации в просвет кишки слизи, гноя, крови на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки. Происходит потеря белка, ферментов, иммуноглобулинов. Этот механизм лежит в основе развития язвенного колита, болезни Крона, псевдомембранозного колита, экссудативной энтеропа-тии. Объем каловых масс составляет 100-200 мл, иногда больше.

Медицинские книги

@medknigi

• Гиперкинетической или моторной диарее свойственно ускорение транзита кишечного содержимого. Количество испражнений в пределах 100-200 мл/сут. Вариант диареи наблюдается при синдроме раздраженного кишечника, функциональной диарее, дис-биозе кишечника. В патогенезе диареи, как острой, так и хронической, немаловажная роль отводится регуляторным полипептидам или гастроинтестиналь-ным гормонам, вырабатываемым в специализированных клетках и локализованным в желудочно-кишечном тракте, а также в поджелудочной железе (табл. 1.3).

Таблица 1.3 Типы эндокринных клеток, их распределение в

желудочно-кишечном тракте и продуцируемые гормоны (по Сооке,

1987)

Большое значение в регуляции деятельности органов пищеварения придается гастрину, физиологические эффекты которого зависят от дозы или количества секретируемого гормона. Низкие дозы гастрина обусловливают различные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, включая кишечник:

•стимуляция секреции воды и электролитов желудком, поджелудочной железой, печенью, тонкой кишкой;

•стимуляция секреции соляной кислоты и пепсина желудком;

•стимуляция секреции ферментов тонкой кишкой;

•стимуляция гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера, желудка, тонкой кишки и желчного пузыря;

•торможение всасывания воды, электролитов и глюкозы в тонкой кишке.

Медицинские книги

@medknigi

Снижение секреции гастрина G-клетками может быть в результате воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. К ингибиторам освобождения гастрина относят:

•высокий уровень кислотообразования в желудке;

•регуляторные полипептиды - секретин, ГИП, глюкагон, вазоак-тивный интестинальный полипептид и др.

Совокупность этих и других факторов обусловливает либо усугубляет диарею.

Огромна роль холецистокинина, стимулирующего секрецию ферментов поджелудочной железы и вызывающего сокращение желчного пузыря. Кроме того, гормон усиливает секрецию жидкой части панкреатического сока, выделение инсулина и двигательную активность кишечника. При дефиците холецистокинина возникает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, нарушается работа сфинктера Одди (в виде недостаточности), снижается всасывание в тощей и подвздошной кишке жидкости, натрия, калия и хлора.

В случае недостаточной выработки секретина стимулируется секреция воды и электролитов поджелудочной железой, а также печенью.

ГИП, относящийся к семейству ВИП (вазоактивный интестиналь-ный полипептид), является мощным ингибитором кислото- и ферментообразования в желудке. ВИП тормозит секрецию желудочного сока и пепсина, но стимулирует секрецию жидкости и электролитов, особенно в поджелудочной железе и тонкой кишке. Усиливается секреция желчи. При гиперпродукции ВИП в подвздошной кишке вместо всасывания происходит значительная секреция жидкости и электролитов, преимущественно натрия. Это обусловливает развитие так называемой панкреатической «холеры», когда у больных с поражением поджелудочной железы развивается диарея секреторного типа.

Важнейшим физиологическим эффектом мотилина является стимуляция моторики кишечника. Повышенный уровень в биологических объектах (кровь, содержимое кишечника) определяется при некоторых болезнях кишечника, сопровождающихся диареей.

Нейротензин, значительное освобождение которого происходит после жировой нагрузки, тормозит кислото- и ферментообразование в желудке, но стимулирует секрецию бикарбоната и белка клетками поджелудочной железы. Гормон оказывает влияние на двигательную активность тонкой

Медицинские книги

@medknigi

кишки, увеличивает проницаемость ее капилляров, стимулирует моторную деятельность толстой кишки. Допускается, что нарушение функции нейротензина может быть причиной гастроэзофа-геального рефлюкса, запора, диареи и других расстройств, связанных с неадекватностью моторики желудочно-кишечного тракта. Высокий уровень гормона имеется у больных с синдромом мальабсорбции.

Освобождение панкреатического полипептида происходит под влиянием белковой нагрузки и других нутриентов. Пептид стимулирует желудочную секрецию, увеличивает моторную активность желудка и тонкой кишки.

Интерес к регуляторным пептидам определяется возможностью уточнения патогенеза заболеваний кишечника, характеризующихся острой диареей, а также разработкой новых лекарственных средств с использованием нанотехнологий.

Важно учитывать состояние других органов. В частности, при поражении щитовидной железы тироксин в высоких концентрациях тормозит процесс всасывания жидкости в толстой кишке, что лежит в основе развития механизма диареи. Примечательным является более высокий уровень свободного тироксина в сыворотке крови у детей по сравнению с взрослыми. Не случайно при синдроме гипертиреоза у ребенка одним из характерных признаков могут быть учащенные позывы на дефекацию, обусловленные повышением моторики кишечника. Огромное значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена принадлежит тиреокальцитонину, при высоких концентрациях которого также возникает нарушение абсорбции кальция из кишечника.

Диагностические подходы включают сбор анамнеза, проведение лабораторных исследований. Инструментальные методы (ультразвуковое исследование - УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия - ЭГДС, колонофиброскопия и др.) у детей с острой диареей используются редко, как правило, по показаниям.

Анамнез позволяет определить причинно-значимые факторы острой диареи: алиментарные погрешности, употребление недоброкачественной воды, прием лекарственных средств, путешествие, наличие острых кишечных заболеваний среди родственников или окружающих ребенка людей, пребывание в стационаре и т.п. Важны сведения о материальном благополучии семьи, соблюдении санитарно-гигиенических нормативов, эпидемиологической и экологической обстановке.

Медицинские книги

@medknigi

При непосредственном обследовании больного оценивают его состояние. Первостепенным является определение характера диареи: консистенция, объем и частота испражнений, наличие примесей, тенезмов. К важнейшим клиническим проявлениям острой диареи относятся повышение температуры тела, особенно лихорадка, боли в животе, продолжительность диареи свыше 3 дней, наличие дегидратации, появление примесей крови.

Лабораторные методы в определенной степени дополняют анамнез и результаты непосредственного обследования больного. Значение придается методам экспресс-диагностики. Однако выполнение их не всегда возможно в стационарных, тем более в амбулаторных условиях. Помимо общеклинических анализов крови, мочи и кала, осуществляют биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, глюкоза, электролиты, печеночные ферменты и др.). Проводится микробиологическое исследование кала, но эффективность метода составляет от 2-5 до 10-15% в зависимости от распространенности в конкретном регионе инфекционных (бактериальных, вирусных, протозойных) возбудителей. Для подтверждения С. difficile и обнаружения токсина А и В у больных, получавших антибактериальные препараты или находившихся в стационаре, используется метод ELISA. Результаты могут быть получены через несколько часов, причем специфичность и чувствительность метода приближаются к 100%. Диагностические алгоритмы острой диареи представлены на рис. 1.1 и 1.2.

Медицинские книги

@medknigi

диареей высок риск перехода в хроническую диарею. Исход, т.е. окончание острой диареи, по существу определяет прогноз перенесенной болезни, одним из признаков которой является нарушение стула. Этот важнейший аспект не всегда учитывается, особенно у детей раннего и дошкольного возраста. Быстрое исчезновение симптомов заболевания под влиянием лечения или спонтанно приводит к тому, что родители больных в дальнейшем не обращаются за советами и помощью к врачу. Исход или окончание острой диареи далеко не у всех детей благоприятный. У некоторых из них длительное время сохраняются функциональные расстройства кишечника, проявляясь чередованием диареи и запора, метеоризмом и др. После перенесенной ротавирусной инфекции, особенно у детей с селективным дефицитом лактазы, возможно развитие лактазной недостаточности.

Как эксквизитную ситуацию следует рассматривать все случаи острой диареи у детей первого года жизни, но особенно у новорожденных. Поскольку единственным физиологически обоснованным питанием для младенца является грудное молоко, то прекращение кормления ребенка матерью не только повышает риск возникновения инфекционной (острой) диареи, но и создает непредсказуемый прогноз заболевания. Уровень смертности в 14 раз выше у детей, не находящихся на естественном вскармливании. Другим фактором, обусловливающим этот уровень, является длительность острого диарейного синдрома - более 2 нед. Это связано как с дефицитом питания из-за сниженного потребления пищевых продуктов и плохого их усвоения, так и с развитием патофизиологических процессов в кишечнике. Изменяется биотоп микробной флоры, происходят избыточный рост микроорганизмов в толстой кишке, колонизация тонкой кишки несвойственными бактериями, нарушаются переваривание основных пищевых ингредиентов и метаболизм желчных кислот.

Женское молоко - идеальный продукт питания ребенка первого года жизни. Несмотря на различное содержание в молоке кормящей женщины белков, жиров, углеводов, витаминов и других жизненно важных ингредиентов, дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют нечасто, и у них, за редким исключением, практически не возникает расстройство питания, даже при нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта. Этим не ограничивается значение женского молока, так как находящиеся в нем иммуноглобулины, гормоны и другие биологически активные вещества обеспечивают защиту

Медицинские книги

@medknigi

организма ребенка от бактериально-вирусных инфекций. Постулатом является то, что грудное молоко снижает тяжесть и длительность острой диареи у детей, особенно первого полугодия жизни.

Существуют другие факторы, напротив, усугубляющие течение острых диарей. Это нарушение иммунитета, наличие у ребенка пер-систирующих инфекций, кормление его необработанным коровьим молоком, использование при острой диарее с целью регидратации высокоосмолярных жидкостей.

Лечебные мероприятия осуществляются с учетом характера и степени выраженности клинико-лабораторных показателей острой диареи. Речь идет в первую очередь о секреторном типе диареи.

При незначительной потере жидкости и электролитов ребенку назначают обильное питье. При потере 5-7,5% массы тела применяют заместительную терапию, включающую пероральные регидратационные растворы: декстрозу + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон♠), Гастролит♠, глюкосоланρ и др. В случае отсутствия патентованных растворов ребенку может быть назначен раствор, приготовленный ex tempore в домашних условиях, по составу приближенный в соответствии с рекомендациями ВОЗ (табл. 1.4). Больному per os дают 40-50 мл на 1 кг массы тела в течение 4 ч либо из расчета 150 мл на 1 кг массы тела в сутки. Значительная потеря массы тела (8-10% и более) обусловливает необходимость внутривенного введения жидкости [декстрозы (Глюкозы♠)], электролитов, витаминов группы B, аскорбиновой кислоты и др.

Таблица 1.4 Состав пероральных регидратационных растворов

* 1 пакетик разводят в 1 л кипяченой воды. ** Доводят до 1 л кипяченой воды.

Медицинские книги

@medknigi

Практическое применение нашли такие препараты, как лактобактерии ацидофильные (Ацилакт♠), лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠), бак-сет, Бактисубтил♠, бациллюс субтилис (Бактиспорин♠°), Биоспорин♠, бифидобактерии лонгум + энтерокок-кус фециум (Бифиформ♠), Линекс♠, Энтерол♠ и многие другие.

По окончанию курса антибиотикотерапии целесообразно применениепребиотиков, действие которых также направлено на восстановление микробной флоры кишечника: лактулоза (Дюфалак♠), Энтерол♠.

Энтеросорбентные препарты, являющиеся одними из эффективных средств патогенетической терапии, препятствуют воздействию бактериальных и вирусных патогенов, их токсинов. Различают энтеросорбенты:

•углеродные - вауленρ, карболенρ, карболонгρ, микросорб Пρ, активированный уголь;

•на основе лигнина - лигнин гидролизный (Полифепан♠);

•природные - аттапульгитρ, каолинρ, смектит диоктаэдрический (Смекта♠), Таннакомп♠°;

•химического происхождения - колестирамин, повидон (Энтеро-дез♠), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠).

Установлено, что благодаря своим мембраностабилизирующим свойствам смектит диоктаэдрический (Диосмектит♠), один из наиболее известных препаратов, препятствует разрушительному действию провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-а (ФНО- а). На фоне применения препарата, сохраняющего эффективную поверхность всасывания тонкой кишки, уменьшаются тяжесть и продолжительность острой диареи.

Антидиарейные препараты - одна из возможных составляющих симптоматического лечения острой диареи, они контролируют симптомы заболевания и улучшают качество жизни больных. Препаратом выбора является лоперамид (Имодиум♠). Его применение не рекомендуется в случае клинической картины инфекционной (воспалительной) диареи: повышение температуры тела более 38 °C, наличие дизентерийных симптомов. Использование препарата при такой диарее пролонгирует патогенное действие инфекционных агентов. Применяется субсали-цилат висмута, обладающий антибактериальными свойствами и

Медицинские книги

@medknigi