5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском
.pdfнатрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль♠), калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль♠) (осмолярность 261-329 мосм/л, рН 6-7);
• коллоиды: объемозамещающие растворы (искусственные плазмозаменители) - 6% гидроксиэтилкрахмал (Инфукол ГЭК♠), дек-стран [ср. мол. масса 30 000-40 000] (Реополиглюкин♠), альбумин человека
(Альбумин♠) (5-10%).
Этиотропная терапия. Выбор средств этиотропной терапии бактериальных кишечных инфекций определяется тяжестью заболевания и типом диареи.
При выборе средств «стартовой» этиотропной терапии в начальном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдать альтернативным препаратам - пробиотикам, энтеросорбентам, иммуноглобулиновым препаратам.
Пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков при ОКИ реализуется за счет микробного антагонизма, а также опосредованно за счет иммунобиологических эффектов. При бактериальных кишечных инфекциях преимущественно используются полипробиотики, синбиотики и самоэлиминирующиеся антагонисты [бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (Бифиформ♠), бифидобактерии бифи-дум + лизоцим (Бифилиз♠), лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠), бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин♠) в суспензии и свечах, бифидобактерии бифидум + кишечные палочки (Бификол♠), лактобактерин, Бактисубтил♠, споробактерин]. Курс зависит от тяжести заболевания, глубины дисбиотических нарушений и колеблется от 5 до 10-14 дней.
Энтеросорбенты. Применение энтеросорбентов в острый период ОКИ благодаря адсорбции патогенов, продуктов их метаболизма и токсинов способствует их элиминации с испражнениями. Патогенетическое действие энтеросорбентов заключается в анти-диарейном, дезинтоксикационном и антипиретическом эффекте. Современные энтеросорбенты [смектит диоктаэдрический (Смекта♠, Неосмектин♠), лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ♠), полиметилси-локсана полигидрат (Энтеросгель♠)], обладающие высокой сорбцион-ной активностью, назначают на 5-10 дней (до нормализации характера стула).
Медицинские книги
@medknigi
Оральные иммуноглобулины. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] [Иммуноглобулиновый комплексный препарат для энтерального применения (КИП♠)] (ФГУП НПО «Микроген», Россия), содержащий антитела против основных возбудителей бактериальных ОКИ и ротавируса, используется в качестве этиотропной монотерапии, в комбинации с другими этиотропными препаратами, а также для санации бактериовыделителей. Назначается по 1-2 дозе 1- 2 раза в сутки. Курс: 5 дней или 2 курса по 5 дней с интервалом 5 дней. Прерывистые курсы: по 5-10 доз на курс лечения.
Показания к антибактериальной терапии при бактериальных ОКИследующие.
•Инвазивный тип диареи (колиты, энтероколиты, гастроэнтеро-колиты сальмонеллезной, шигеллезной, кампилобактериозной, иерсиниозной этиологии, вызванные энтероинвазивными и энте-рогеморрагическими эшерихиями или условно-патогенными бактериями).
•Секреторный тип диареи: тяжелые формы, среднетяжелые формы у детей до 2 лет, легкие формы у детей из групп риска (ИДС, выраженные нарушения моторно-эвакуаторных функций кишечника, повышение проницаемости кишечного барьера при хронических заболеваниях кишечника, в том числе воспалительных заболеваниях кишечника, пороки развития и др.).
•Холера, брюшной тиф, амебиаз: вне зависимости от тяжести заболевания.
При тяжелых формах ОКИ (в том числе генерализованных формах сальмонеллеза) большинство антибактериальных препаратов назначается сочетанно: перорально и парентерально. При среднетяжелой форме ОКИантибактериальные препараты принимаются только per
os (альтернативой перорального приема антибактериальных средств служат комбинированные, сорбированные и споросодержащие пробиотики); антибиотики парентерально назначаются по показаниям (дети до 3- 4 мес жизни, дети из групп риска).
I. При эмпирическом лечении ОКИ в качестве «стартовой терапии» при легких и среднетяжелых формах перорально назначаются преимущественно препараты, относящиеся к так называемым кишечным антисептикам.
Медицинские книги
@medknigi
Пероральное использование гентамицина для лечения ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным ввиду резистентности большинства возбудителей ОКИ к препарату.
При среднетяжелых формах заболевания у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, а также при тяжелом течении показано назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим) или парентеральное их введение (при тяжелых, генерализованных формах). Рост резистентности многих бактериальных возбудителей (сальмонелл типа В, некоторых эшерихий и особенно шигелл) в отдельных регионах в настоящее время привел к снижению эффективности ко-тримоксазола [сульфаметоксазола + триметоприма], рифампицина, ампициллина, поэтому в качестве эмпирической стартовой терапии эти препараты не желательны. Хлорамфеникол даже в случае чувствительности к нему возбудителей ОКИ детям не показан из-за высокой токсичности. Препаратами «резерва» при лечении ОКИ у детей служат фторхино-лоны, которые при проведении эмпирической терапии назначаются в случаях неэффективности предшествующего лечения или по витальным показаниям. Наряду с фторхинолонами в качестве антибактериальных средств II ряда используются карбапенемы и цефалоспорины IIIIV поколений, в тяжелых случаях в комбинациях с аминогликозидами.
II. Целенаправленное этиотропное лечение ОКИ
В случае выделения возбудителя определяется его чувствительность к антибиотикам, и лечение назначается в соответствии с результатами исследования. Такой подход чрезвычайно актуален при шигеллезе и сальмонеллезе. Целенаправленная терапия в соответствии с этиологической структурой также проводится в случае подтверждения диагноза серологическими методами или ПЦР.
Для лечения сальмонеллеза могут быть использованы цефалоспо-рины II-III поколения, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота (в случае отсутствия выраженной диареи, так как полусинтетические пенициллины обладают значительным прокинетическим действием), реже ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]. Фторхинолоны (в основном ципрофлоксацин, реже офлоксацин, пе-флоксацин) назначают при тяжелом состоянии, высокой резистентности возбудителей, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии.
Медицинские книги
@medknigi
Для лечения кампилобактериоза показаны макролиды, препараты резерва - фторхинолоны.
Курс антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и формирования бактерионосительства. При среднетяжелых формах курс лечения не превышает 5-7 дней, в тяжелых случаях может удлиняться до 10-14 дней.
Специфические бактериофаги (дизентерийный, колипротейный, сальмонеллезный (ФГУП НПО «Микроген») используют для санации бактериовыделителей. Их назначают внутрь детям до 6 мес по 10 мл 2 раза в день за 1 ч до еды, детям от 6 мес до 2 лет - по 20 мл 2 раза в день, детям старше 2 лет - по 50 мл 2 раза в день.
Ферментотерапия. После ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного [нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом степени, инфекционно-токсический шок (ИТШ) и др.], в период расширения диеты, а также при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.) назначают ферментные препараты. Предпочтительнее назначение полиферментных препаратов: панкреатин (Мезим форте 10000♠, Панцитрат♠), Креон♠, Юниэнзим с МПС♠ в возрастных дозах, во время еды на 1014 дней.
Симптоматическая терапия. По показаниям назначают антипиретики, спазмолитики, с противорвотной целью - прокинетики. Проводятся коррекция метаболических и электролитных нарушений, витаминотерапия.
1.1.5. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Ротавирусная инфекция - ОКИ, вызываемая ротавирусами и характеризующаяся поражением ЖКТ по типу гастроэнтерита. Возбудитель поражает человека и животных.
Код по МКБ-10 - А08.0.
Эпидемиология. Ротавирусная инфекция имеет повсеместное распространение, может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний и массовых вспышек. Регистрируют в течение всего года, однако более 80% случаев выявляют в холодное время года - с декабря по март.
Медицинские книги
@medknigi
Источники инфекции - больные и вирусоносители. Дети первого года жизни часто заражаются от инфицированных матерей, а дети более старшего возраста - в организованных детских коллективах. Возможно заражение человека от животных. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 1 года до 3 лет.
Ротавирусы у больных обнаружены только в фекалиях. В окружающую среду ротавирусы выделяются с первого дня болезни в течение 5- 7 дней, что определяет эпидемиологическую опасность больных в этот период. По мере нормализации стула выделение ротавирусов с фекалиями резко сокращается, возможно вирусоносительство. Основной механизм передачи ротавирусов фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и бытовым путями передачи.
На объектах внешней среды ротавирусы сохраняют жизнеспособность от 10-15 дней до 1 мес, в фекалиях - от нескольких недель до 7 мес. Ротавирусы обнаружены в воде рек, озер, в водопроводной воде, отдельных пищевых продуктах (молоке и др.). Описаны вспышки ротавирусной инфекции в родильных домах и стационарах различного профиля.
Антитела к ротавирусам выявляют у 50-60% детей первого года жизни, в возрасте старше 3 лет - уже более чем у 90% и практически у всех взрослых, что свидетельствует о перенесенной инфекции. Возможны повторные случаи заболевания, так как формирующийся иммунитет нестойкий.
Особенности эпидемического процесса при ротавирусной инфекции:
•повсеместность территориального распространения;
•выраженная зимняя или зимне-весенняя сезонность;
•поражение лиц всех возрастных групп;
•высокий удельный вес среди заболевших детей в возрасте от 1 года до 3 лет;
•высокая контагиозность и преобладание водного и бытового путей передачи инфекции;
•локальность домашних очагов, ограниченных одной семьей;
•возможность бессимптомного вирусоносительства среди детей и взрослых;
Медицинские книги
@medknigi
• возможность внутрибольничного распространения инфекции.
Этиология и патогенез. Ротавирус человека относят к
роду Rotavirusсемейства Reoviridae. Название «ротавирус» происходит от лат. rota - колесо, которое частица вируса напоминает в электронномикроскопических препаратах. Ротавирус человека обнаружен с помощью электронной микроскопии в клетках эпителия двенадцатиперстной кишки и экстрактах фекалий больных, где он содержится в значительной концентрации (до 1011частиц в 1 г фекалий). Вирион ротавируса - двухкапсидная сферическая частица диаметром 7075 нм, содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК). По антигенной специфичности ротавирусы разделяют на четыре серотипа.
Ротавирусы вызывают прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. В результате репликации вирусов происходит разрушение энтероцитов с последующим их замещением незрелыми клетками. Нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности. Накопление нерасщепленных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. В результате возникает водянистая диарея, обусловленная ферментативной дисфункцией. Концентрация цАМФ в эпителии тонкой кишки при ротавирусной инфекции не изменяется, что отличает это заболевание от эшерихиозов.
Клиническая картина. Клинические проявления ротавирусной инфекции имеют много общего с таковыми при других ОКИ, что затрудняет диагностику этого заболевания. Инкубационный период - от 15 ч до 3-5 сут, чаще всего 1-3 дня.
Характерно острое начало, когда все симптомы болезни развиваются в первые сутки болезни. Наиболее характерным для ротавирусной инфекции считают поражение ЖКТ, которое у 60-70% больных сочетается с развитием симптомов поражения респираторного тракта. Иногда катаральные явления могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью стенок зева, мягкого нёба и нёбных дужек, заложенностью носа, покашливанием.
Медицинские книги
@medknigi
Поражение ЖКТ характеризуется развитием гастроэнтерита. Стул жидкий, водянистый, пенистый, слабоокрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи. Частота стула в среднем не превышает 4- 5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15-20 раз.
Длительность диареи у детей старшего возраста 3-7 дней, у грудных детей нередко до 10-14 дней. Рвота чаще возникает одновременно с диареей или предшествует ей, бывает повторной и продолжается 1- 2 дня. Температура тела, как правило, не превышает 38,5-39 °C и нормализуется к 3-4-му дню болезни. Наиболее типичные признаки общей интоксикации - слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием экси-коза I-II, реже III степени.
Диагностика. Диагноз ротавирусной инфекции в связи с неспецифичностью клинической симптоматики представляет значительные трудности и требует обязательного лабораторного подтверждения. Для обнаружения ротавирусов или их антигенов в фекалиях рекомендуют методы электронной микроскопии, реакцию коагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза и другие экспрессметоды.
Серологическое обследование больных с целью определения антител в сыворотке крови имеет значение при ретроспективном анализе, поэтому для ранней серологической диагностики ротавирусной инфекции рекомендуют определение антител класса IgM методом твердофазной реакции коагглютинации.
Дифференциальную диагностику проводят с гастроэнтеритами другой этиологии.
Профилактика. Профилактические мероприятия аналогичны таковым при других ОКИ с фекально-оральным путем передачи и включают оздоровление окружающей среды, улучшение санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов, обеспечение санитарных норм водоснабжения, канализации, повышение уровня личной гигиены. При возникновении групповых заболеваний в детских учреждениях проводят карантинные мероприятия в течение 5 дней с момента изоляции последнего больного. В очагах ротавирусной инфекции и в стационаре, где находятся больные, дезинфекционные мероприятия целесообразно проводить по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А и энтеровирусных инфекциях.
Медицинские книги
@medknigi
Для специфической профилактики ротавирусной инфекции используется пероральная вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая (РотаТек♠) (MSD, США), которая содержит 5 реассортантных штаммов человеческого и бычьего ротави-русов серотипов G1, G2, G3, G4 и Р1А. Штаммовый состав вакцины соответствует распространенным на территории России серотипам ротавируса. Курс иммунизации состоит из введения 3 доз вакцины для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентной, живой
(РотаТек♠) с интервалом 4-10 нед. Первая доза вакцины должна быть введена в возрасте 6-12 нед. Все 3 дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 нед. Прогноз благоприятный.
Лечение вирусных диарей
Выбор средств этиопатогенетической и симптоматической терапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии зависит от тяжести заболевания.
Субклиническая форма:
•диета с использованием низколактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста - щадящая, с ограничением молочных продуктов;
•ферментотерапия [панкреатин (Мезим форте 10000♠)] - 5-7 дней;
•пробиотики [бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин форте♠, Пробифор♠), бифидобактерии бифидум + лизоцим (Бифилиз♠), лактобактерин, бифидобактерии бифидум + кишечные палочки (Бификол♠), Хилак форте♠] - 5 дней.
Легкая форма:
•диета безлактозная с использованием безлактозных или низколактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста - вегетарианских супов-пюре, протертых или разваренных каш на воде, картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек;
•ферментотерапия [панкреатин (Мезим форте 10 000♠)] - 7- 10 дней;
•энтеросорбенты [лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ♠), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠), смектит диоктаэдри-ческий (Смекта♠, Неосмектин♠)] - 3 дня;
Медицинские книги
@medknigi
• пробиотики [бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин форте♠, Пробифор♠), бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (Бифиформ♠), бифидобактерии бифидум + лизоцим (Бифилиз♠), Хилак форте♠] - 5 дней.
Среднетяжелая форма:
•диета безлактозная с использованием безлактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста - вегетарианских супов-пюре, протертых или разваренных каш на воде (предпочтительнее - рисовой), картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек или BRAT-диета;
•регидратация: оральная регидратация («Регидрон Био», «Хумана электролит», «БиоГая ОРС», «Селиа SRO») при эксикозе I степени, при эксикозе I-II степени или неэффективности оральной регидратации - инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в соотношении 2:1 - 2-3 дня (до купирования явлений эксикоза);
•этиотропные препараты:
-иммунопрепараты [иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] (Иммуноглобулиновый комплексный препарат для энтерального применения (КИП♠)) по 1 дозе 1-2 раза в сутки] - 5 дней;
-индукторы интерфероногенеза [меглюмина акридонацетат
(Циклоферон♠) 10 мг/кг в сутки] - 2-3 дня;
- противовирусные препараты [умифеновир (Арбидол♠), тре-онил- глутамил-лизил-лизил-аргинил-аргинил-глутамил-треонил-валил- глутамил-аргинил-глутамил-лизил-глутамат (Гепон♠)] - 5 дней;
•ферментотерапия [Креон♠, панкреатин (Мезим форте 10 000♠, Пан цитрат♠)] - 10-14 дней;
•энтеросорбенты [смектит диоктаэдрический (Смекта♠, Нео-смектин♠), лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ♠), полиметил-силоксана полигидрат (Энтеросгель♠)] - 5-7 дней;
•пробиотики [бифидобактерии бифидум (Пробифор♠), бифидобак-терии бифидум + лизоцим (Бифилиз♠), бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (Бифиформ♠)] - 10-14 дней;
•антибактериальная терапия показана детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном.
Медицинские книги
@medknigi
Перорально:
• нитрофураны:
-фуразолидон - 8-10 мг/кг в сутки;
-нифуроксазид (Эрсефурил♠) - 0,1 г каждые 8-12 ч (до 2,5 года) и 0,2 г каждые 8 ч (старше 2,5 года);
-нифурател (Макмирор♠) - 10-20 мг/кг в сутки;
-налидиксовая кислота - 55 мг/кг в сутки.
Тяжелая форма:
•диета безлактозная с использованием смесей на основе белковых гидролизатов или безлактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста (см. диету при среднетяжелых формах). В случае развития выраженной мальабсорбции - перевод на частичное парентеральное питание (1/2 или 1/3 суточного объема питания);
•инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации при эксикозе II-III степени с использованием глюкозо-солевых растворов в соотношении 1:1 и коллоидов [декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000](Реополиглюкин♠)] - 3-5 дней (до купирования симптомов интоксикации, явлений эксикоза);
•этиотропные препараты:
-иммунопрепараты (Кипферон♠ по 1 дозе 1-2 раза в сутки) - 5-10 дней;
-индукторы интерфероногенеза [меглюмина акридонацетат
(Циклоферон♠) 10 мг/кг в сутки] - 3-5 дней;
- противовирусные препараты [умифеновир (Арбидол♠), треонил- глутамил-лизил-лизил-аргинил-аргинил-глутамил-трео нил-валил- глутамил-аргинил-глутамил-лизил-глутамат (Гепон♠)] - 5 дней;
• антибактериальная терапия показана детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном или при подозрении на смешанную вирусно-бактериальную этиологию перорально и/или в сочетании с парентеральным введением. Курс от 5 до 10-14 дней.
Перорально:
• нитрофураны:
Медицинские книги
@medknigi