5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии
.pdf
Под редакцией академика РАН
А. Д. Каприна Г. Р. Абузарова
НАЦИОНАЛЬНОЕ
РУКОВОДСТВО ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОНКОЛОГИИ
МОСКВА
2022
УДК 616(035) ББК 55.6я81 А 17
Редакционная коллегия выражает глубокую благодарность всем рецензентам за анализ рукописи, полезные замечания и рекомендации, высказанные при рецензировании,
которые были учтены при окончательном редактировании книги.
Рецензенты:
Беляев Алексей Михайлович
директор ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, чл.-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Важенин Андрей Владимирович
и.о. ректора ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н.
Кит Олег Иванович
генеральный директор ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, главный внештатный онколог Южного федерального округа, д.м.н., профессор, академик РАН
Зотов Павел Борисович
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии с курсом урологии, д.м.н., профессор
Моисеенко Владимир Михайлович
директор ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»,
чл.-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Сидоров Александр Вячеславович
заведующий кафедрой фармакогнозии и фармацевтической технологии, доцент кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России,
главный научный сотрудник Федерального научно-практического центра паллиативной медицинской помощи ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), д.м.н.
Отдельную благодарность редакционная коллегия выражает сотрудникам ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, а именно:
заместителю директора (НМИЦ) по реализации федеральных проектов Геворкяну Т.Г., с.н.с. хирургического отделения № 3 (колопроктологии) к.м.н. Гордееву С.С., врачу-онкологу отделения клинической фармакологии и химиотерапии к.м.н. Румянцеву А.А., заведующей отделением медицинской реабилитации к.м.н. Обуховой О.А.,
заведующей отделением радиотерапии, к.м.н. Черных М.В.
за анализ рукописи и конструктивную критику, за оказание существенной помощи в редактировании и доработке отдельных глав этого издания.
знак информационной |
16+ |
|
продукции |
© МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ |
|
ISBN 978-5-235-05012-9 |
|
«НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022 |
«Величайшим достижением человеческого гения является то, что человек может понять вещи, которые он уже не в силах вообразить».
Лев Давидович Ландау
Впоследние годы паллиативная помощь позволяет большой группе пациентов выйти на стандартные схемы лечения или схемы лечения по индивидуальным программам, продлевающим сроки жизни до сравнимых по пятилетней выживаемости.
Вжизни каждого из нас были случаи, когда близкие нам люди умирали от рака, когда эта страшная болезнь была слишком поздно выявлена и мы – врачи — понимали, что пациенту уже нельзя ничем помочь, поскольку невозможно остановить каскад разрушительных патологических процессов. Тем не менее за последние 20 лет онкология сделала невероятно огромный рывок, как в ранней диагностике, так и в лечении злокачественных новообразований, поэтому мы сейчас можем помочь многим пациентам даже на поздних стадиях. Это не означает, что мы полностью их излечим, но мы можем уменьшить их страдания и улучшить качество их жизни на месяцы или даже годы. Наши передовые технологии позволяют ослабить боль и другие тяжелые
проявления генерализованного опухолевого процесса. Это и есть специализированная паллиативная медицина в онкологии. Она включает разработку и применение новых химиопрепаратов и иммунопрепаратов, селективные схемы и новые технологии введения химиопрепаратов, использование новых радиоактивных изотопов и передовые технологии лучевой терапии, внедрение новых хирургических техник и современных физических методов воздействия на опухолевые клетки (фотодинамическая терапия, гипертермия, высокоинтенсивная ультразвуковая терапия и др.).
Опыт последних лет и достижения в этой области онкологии обобщен в представленной вашему вниманию книге, которая, по нашему замыслу, должна дойти до каждого региона нашей страны, до каждого онкологического и паллиативного отделения. Крайне важно не пропустить пациентов, которым еще можно помочь, поскольку, как говорил Николай Иванович Пирогов: «Жить на белом свете – значит постоянно бороться и постоянно побеждать».
С глубоким уважением, академик РАН А.Д. Каприн
«Спешите делать добро!»
Уважаемые коллеги!
В представленной вашему вниманию книге обобщены передовые онкологические технологии, используемые в лечении паллиативных пациентов в нашей стране. Современная паллиативная медицина не ограничивается обезболиванием и психотерапией при полном отказе от противоопухолевого лечения. В настоящее время новые методы лечения позволяют не только продлить жизнь пациентам с генерализованными опухолевыми процессами, но и значительно улучшить ее качество. Поэтому сейчас многие онкологические пациенты получают паллиативную терапию годами, как годами лечатся пациенты с ревматоидным артритом или больные диабетом. Важно вовремя выявить тех, кому мы можем помочь, не упустить драгоценное время.
Книга разделена на шесть больших разделов: организационные аспекты паллиативной медицинской помощи в онкологии, радиотерапия у
пациентов с генерализованными опухолевыми процессами, возможности лекарственной противоопухолевой терапии, особенности и возможности хирургического лечения пациентов с опухолями различной локализации, инструментальные технологии в паллиативной медицине и, наконец, контроль симптомов и психологическая помощь.
Выдающиеся российские ученые и практикующие клиницисты-онкологи приняли участие в написании этой книги, авторский коллектив составляет более ста соавторов.
Несомненно, что на стыке разных онкологических дисциплин у наших читателей появятся новые идеи и родятся новые технологии лечения в паллиативной медицине. Книга поможет как начинающим онкологам и врачам паллиативной помощи, так и высокопрофессиональным специалистам в нелегком деле лечения паллиативных онкологических пациентов.
«Спешите делать добро!» — призывал апостол Павел, и мы призываем вас присоединиться к этому посланию, поскольку именно паллиативные пациенты особенно остро нуждаются в нашем профессионализме и эмпатии.
С глубоким уважением, заведующая центром паллиативной помощи
онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО д.м.н. Г.Р. Абузарова
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОНКОЛОГИИ
Основополагающие принципы паллиативной медицинской помощи
Д.В. Невзорова, Г.Р. Абузарова, О.Ю. Кудрина, А.И. Устинова
Для цитирования: Основополагающие принципы паллиативной медицинской помощи / Д.В. Невзорова, Г.Р. Абузарова, О.Ю. Кудрина, А.И. Устинова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 5—11.
ВОЗ определяет паллиативную помощь как предотвращение и облегчение страданий взрослых, детей и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, которые включают физические, психологические, социальные и духовные страдания пациентов и членов их семей. Согласно принципам, провозглашенным ВОЗ, паллиативная помощь:
●направлена на раннее выявление, безупречную оценку и лечение этих страданий;
●повышает качество жизни, способствует достоинству и комфорту, а также может положительно повлиять на течение заболевания;
●обеспечивает сопровождение пациента и его семьи на протяжении всего периода болезни;
●должна быть интегрирована и дополнять профилактику, раннюю диагностику и лечение хронических неизлечимых заболеваний, ограничивающих жизнь;
●может применяться на ранних стадиях заболевания в сочетании со специализированными методами лечения, направленными на продление жизни;
●предоставляет альтернативу сомнительной эффективности медицинских вмешательств, направленных на излечение и продление жизни в терминальном периоде заболевания, а также помогает принять решение об оптимальном использовании поддерживающих жизнь технологий;
●применима для людей с долгосрочными физическими, психологическими, социальными или духовными проблемами на фоне неизлечимых заболеваний или последствиями их лечения;
●по потребности сопровождает и поддерживает членов семьи пациента после его смерти;
●направлена на смягчение патогенного воздействия бедности на пациентов и их семей и защиту их от финансовых трудностей из-за болезни или инвалидности;
●умышленно не ускоряет смерть, а обеспечивает лечение, необходимое для достижения приемлемого уровня комфорта для пациента в контексте его ценностей;
●оказывается медицинскими работниками на всех уровнях системы здравоохранения, включая первичную медико-санитарную помощь;
●поощряет активное участие сообщества и его членов, некоммерческих благотворительных, волонтерских и религиозных организаций;
5
●должна быть доступна на всех уровнях системы здравоохранения, в том числе на дому;
●улучшает непрерывность и качество оказания медицинской помощи и, таким образом, укрепляет удовлетворенность системой здравоохранения в целом.
Конкретные типы и тяжесть страданий зависят не только от типа заболевания, возраста больного, но и от геополитических и социально-экономических условий проживания пациента. Крайне актуально, чтобы система оказания паллиативной медицинской помощи (ПМП) была общедоступной для всех нуждающихся. В 2014 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла ряд конвенций, деклараций и резолюций по вопросу об обеспечении доступа к основным лекарственным средствам, включая резолюцию WHA 67.19 «Укрепление паллиативной помощи как компонента комплексной помощи на протяжении всей жизни», в которой содержится призыв к правительствам стран принимать меры, направленные на обеспечение всеобщего доступа нуждающихся к услугам служб паллиативной помощи и к контролируемым лекарственным средствам, в соответствии с международными конвенциями Организации Объединенных Наций о контроле над наркотиками.
Развитие ПМП в РФ в настоящий момент рассматривается как комплексная национальная задача. Система ПМП набирает обороты во всех регионах страны и поддерживается политическими обязательствами высокого уровня на фоне быстрорастущей потребности в предоставлении услуг, в том числе долгосрочного ухода и услуг медикосоциального сопровождения.
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2020) определяет ПМП как комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Современная парадигма организации ПМП включает первичную, доврачебную, врачебную и специализированную паллиативную медицинскую помощь.
Целью первичной ПМП является выявление пациентов, нуждающихся в уходе, имеющих тяжелые проявления заболевания и приближающихся к концу жизни с целью своевременного планирования и оказания максимально возможной качественной медицинской помощи. Паллиативная специализированная медицинская помощь оказывается врачами и медицинскими работниками со средним профессиональным образованием кабинетов паллиативной медицинской помощи, отделений выездной патронажной паллиативной медицинской помощи, отделений паллиативной медицинской помощи, хосписов, отделений сестринского ухода, домов (больниц) сестринского ухода, дневных стационаров, респираторных центров.
В 2018 году был утвержден профессиональный стандарт «Врач по ПМП» (профстандарт 02.027, Приказ Минтруда РФ от 22 июня 2018 № 409н) и профессиональные компетенции по эффективному обезболиванию, в том числе с применением опиоидных анальгетиков, включены в профессиональные стандарты «Врач-педиатр участковый» (профстандарт 02.008, Приказ Минтруда РФ от 27 марта 2017 № 306н), «Врач-невролог» (профстандарт 02.046, Приказ Минтруда РФ от 29.01.2019 № 51н), «Врач-гематолог» (профстандарт 02.053, Приказ Минтруда РФ от 11.02.2019 № 68), «Врач-фтизиатр» (профстандарт 02.037, Приказ Минтруда РФ от 31.10.2018 № 684), «Врач-детский хирург» (профстандарт 02.031, Приказ Минтруда РФ от 14.03. 2018 № 134н), «Врач-детский кардиолог» (профстандарт 02.035, Приказ Минтруда РФ от 14.03. 2018 № 139н).
ПМП оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях прошедшими обучение медицинскими работни-
6
ками в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При ее оказании в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение лекарствами и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи. При оказании паллиативной медицинской помощи
вамбулаторных условиях пациенту предоставляются медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека, по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации. Финансирование ПМП осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и иных источников в соответствии с федеральным законодательством. Начиная с 2018 года Правительство Российской Федерации ежегодно выделяет средства из федерального бюджета
вразмере 4,3 млрд рублей в год в целях софинансирования реализации государственных программ субъектов Российской Федерации по развитию системы ПМП. Постановлением Правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» начиная с 2015 года ежегодно утверждаются объемы и стоимость оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных, амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
Согласно Приказу МЗ РФ и Минтруда РФ 345н/372н, ПМП оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, такими как:
●различные формы злокачественных новообразований;
●органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
●хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития; тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
●тяжелые необратимые последствия травм, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
●дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания; различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;
●социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.
ПМП оказывается детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, по медицинским показаниям с учетом тяжести, функционального состояния и прогноза основного заболевания:
●распространенные и метастатические формы злокачественных новообразований, при невозможности достичь клинико-лабораторной ремиссии;
●поражение нервной системы врожденного или приобретенного характера (включая нейродегенеративные и нервно-мышечные заболевания, врожденные пороки развития, тяжелые гипоксически-травматические поражения нервной системы любого генеза, поражения нервной системы при генетически обусловленных заболеваниях);
●неоперабельные врожденные пороки развития;
●поздние стадии неизлечимых хронических прогрессирующих соматических заболе-
7
ваний в стадии субкомпенсации и декомпенсации жизненно важных систем, нуждающиеся в симптоматическом лечении и уходе;
● последствия травм и социально значимых заболеваний, сопровождающиеся снижением (ограничением) функции органов и систем, с неблагоприятным прогнозом.
Медицинские показания к оказанию ПМП подразделены на общие и по группам заболеваний и состояний. К общим показаниям относятся: ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение; снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности; потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес. С 2019 года приказом Минздрава России определены медицинские показания к оказанию ПМП взрослым при различных формах злокачественных новообразований, такие как наличие метастатических поражений при незначительном ответе на специализированную терапию или наличии противопоказаний к ее проведению; наличие метастатических поражений центральной нервной системы, печени, легких; наличие боли и других тяжелых проявлений заболевания. Таким образом, на основании наличия этих критериев, врачебная комиссия может признать пациента нуждающимся в паллиативной помощи.
Медицинское заключение о потребности в ПМП взрослым со злокачественными новообразованиями выдают врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза, а также врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера, врачи-специалисты при наличии заключения врача-онколога о необходимости проведения симптоматического лечения. Медицинское заключение взрослым (за исключением больных злокачественными новообразованиями при наличии гистологически верифицированного диагноза) выдает врачебная комиссия медицинской организации или консилиум врачей, в которых осуществляются наблюдение и лечение больного. В состав комиссии рекомендуется включать врача по паллиативной медицинской помощи.
По оценкам ВОЗ паллиативная помощь необходима в 40–60% всех смертельных случаев; причем в общем количестве человек, нуждающихся в паллиативной помощи, около 70% составляют люди старше 70 лет. По данным Росстата, за последние годы в России увеличилась доля населения старше 60 лет, и, согласно прогнозу, к 2030 году она достигнет 29%. На фоне увеличивающегося количества пожилого населения возрастает количество людей, испытывающих те или иные тяжелые симптомы хронических неизлечимых заболеваний.
В отчете Lancet Commission о паллиативной помощи и обезболивании за 2017 год оценивается, что почти половина людей, которые умирают каждый год, сталкивается с «серьезными страданиями, связанными со здоровьем», которые может облегчить паллиативная помощь.
Минздравом Российской Федерации рекомендован расчет количества взрослых пациентов, нуждающихся в ПМП, с использованием усредненного коэффициента 0,67 от числа умерших взрослых в предыдущем календарном году, с округлением до 0 знаков после запятой. Расчет количества детей, нуждающихся в ПМП в конце жизни, осуществляется с использованием усредненного коэффициента 0,67 от числа детей, умерших в предыдущем календарном году, с округлением до 0 знаков после запятой. Расчет общего количества детей, нуждающихся в специализированной ПМП, осуществляется с использованием усредненного коэффициента 0,003067 от численности детского населения в предыдущем календарном году, с округлением до 0 знаков после запятой.
8
Таким образом, расчетная потребность в паллиативной медицинской помощи в РФ в 2021 году составляла около 1 млн 200 тыс. человек, включая 92 тыс. детей.
Удовлетворение нужд этих людей ставит перед системой здравоохранения серьезную задачу организации оказания эффективной паллиативной медицинской помощи, основанной на межведомственном взаимодействии. Растущая потребность населения в этом виде медицинской помощи требует не только скорейшей подготовки кадров (врачей, медицинских сестер, психологов, организаторов здравоохранения, социальных работников), но и развития внутреннего производства товаров и оборудования для инвалидов, рынка специалистов по уходу, развития и повышения качества и этики ритуальных услуг, развития волонтёрства, благотворительности, информирования и просвещения населения в целом и профессионального и пациентского сообщества. Организация системы главных внештатных паллиативных специалистов, в том числе детских, по всей стране привела к необходимости создания в 2019 году Федерального научно-практического центра паллиативной медицинской помощи на базе ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, одним из направлений работы которого являются организационнометодическая поддержка и мониторинг реализации мероприятий по ПМП и обезболиванию в регионах.
В2019 году Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждена Ведомственная целевая программа до 2024 года, целью которой является обеспечение доступности и качества оказания ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях, а также повышение доступности
икачества обезболивания при оказании ПМП лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические средства и психотропные вещества.
28 июля 2020 года Правительством РФ подписан план мероприятий («дорожная карта») по повышению качества и доступности ПМП в России до 2024 года. Документ направлен на улучшение качества жизни пациентов, нуждающихся в ПМП, и доступа к обезболиванию, увеличение кадрового потенциала службы, привлечение некоммерческих социально ориентированных организаций и оказание им государственной поддержки. Дорожная карта предусматривает разработку образовательных модулей для медицинских работников и рекомендаций для медицинских организаций по оказанию ПМП, обеспечению лекарственными средствами и медицинскими изделиями.
Важным направлением работы последних лет является повышение уровня доступности обезболивающих препаратов. С этой целью в Министерстве здравоохранения Российской Федерации в 2014 году была создана рабочая группа, основной задачей которой является упрощение доступности медицинских наркотических средств и психотропных веществ для нуждающихся в них граждан. В эту рабочую группу входят представители Росздравнадзора, федеральных и региональных центров, образовательных организаций, российских производителей наркотических лекарственных препаратов, некоммерческих общественных (НКО) и благотворительных организаций, которые представляют благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», благотворительный фонд «Подари жизнь», благотворительный фонд «Детский паллиатив».
Внастоящее время упрощены требования по обороту наркотических средств и психотропных веществ:
● введен новый принцип государственной политики в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ «…обеспечения доступности в обезболивающих наркотических средствах нуждающихся больных…»;
● упрощены требования к перевозке наркотических средств и психотропных веществ в
9