5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

части исключения требования о наличии специализированной охраны для медицинских

иаптечных организаций;

●предоставлено право отпуска наркотических средств и психотропных веществ медицинским организациям, а также их подразделениям в сельских и удаленных местностях;

●введена норма о запрете требования возврата использованных упаковок наркотических средств при повторной выписке рецепта;

●упрощены процедуры назначения и оформления специальных рецептов на наркотические средства при первичном и повторном обращении пациентов (врач имеет право самостоятельно выписать наркотические препараты в целях обезболивания при наличии медицинских показаний, а также выписать рецепт при посещении пациента на дому);

●предоставлено право получения рецептов на наркотические средства и психотропные вещества родственниками пациентов, социальными работниками;

●предоставлено право увеличивать нормы выписки наркотических средств не только паллиативным больным, но и другим пациентам, которым требуется длительная лекарственная терапия;

●увеличен срок действия рецепта на наркотические средства и психотропные вещества Списка II с 5 до 15 дней;

●предоставлено право врачам стационаров при выписке пациента выдавать не только наркотические средства, но и сильнодействующие вещества, или выписывать на них рецепт для последующего приобретения в аптечных организациях;

●упрощено требование по выписыванию трансдермальных терапевтических систем, содержащих наркотические средства, и препаратов, содержащих наркотическое вещество в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов (вместо специальных рецептов на рецептурных бланках формы № 148-1/у-88).

Идеи хосписного движения продолжают распространяться в нашей стране. Необходимо отметить, что, по данным автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики, расположенной по адресу https://asmms.mednet.ru/, в 2020 году паллиативную медицинскую помощь в России получили 703 819 пациентов, из них 45,5% были пациентами онкологического профиля, функционировало 14 058 коек паллиативной медицинской помощи, из них 2 120 онкологических паллиативных, 12 101 койка сестринского ухода, 758 выездных патронажных бригад ПМП, из них 189 детских.

Благодаря титанической работе Правительства РФ, министерств и ведомств страны, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессионального сообщества, некоммерческих организаций и гражданского общества в целом в нашей стране достигнуты серьезные результаты на пути доступности ПМП, признанные международным сообществом. Так, согласно опубликованным в 2019 году журналом «Journal of Pain and Symptom Management» данным, Российская Федерация находится на 4а уровне развития паллиативной помощи, в то время как еще в 2011 году комиссия определила этот показатель в 3а. Основным критерием, определяющим уровень развития ПМП, является наличие опиоидных анальгетиков и ресурсной системы организации ПМП.

Паллиативная медицинская помощь в России находится в стадии становления, что определяет множество задач и проблем, которые предстоит решить. Однако следует признать, что в настоящее время выстроен базис для реализации этих задач по всем основным направлениям: в политико-правовой, финансовой и образовательной сферах.

Литература

1. Definition of palliative care/WHO Definition of palliative care for children. Geneva: World Health Organization; 2002 (http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/, accessed 17 March 2018

10

Статистические данные о контингенте паллиативных онкологических пациентов в России

В.В. Старинский, А.О. Шахзадова, О.П. Грецова

Для цитирования: Статистические данные о контингенте паллиативных онкологических пациентов в России / В.В. Старинский, А.О. Шахзадова, О.П. Грецова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 12—22.

Статистические данные о пациентах с онкологическими заболеваниями, имеющих потребность в паллиативной помощи, достаточно ограничены как по полноте, так и по достоверности имеющейся информации.

По оценкам ВОЗ, в мировом масштабе в паллиативной помощи нуждаются свыше 40 млн человек ежегодно, из которых 78% проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. При этом своевременную и качественную паллиативную помощь получают всего 14% нуждающихся.

34% нуждающихся в паллиативной помощи – пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями. По расчетам, основанным на концепции Хиггисона, наиболее высока потребность онкологических пациентов в паллиативной помощи в Европейском и Запад- но-Тихоокеанском регионах ВОЗ. Необходимо понимать, что глобальная потребность в паллиативной помощи у онкологических пациентов будет только возрастать, учитывая значительный рост числа злокачественных новообразований, процессы старения населения.

Вроссийской статистике по профилю «онкология» в настоящее время не создано специфической методологии, в соответствии с которой собирались бы сведения о пациентах, нуждающихся в оказании данного вида медицинской помощи. Для определения потребности целесообразно использовать данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями, показателя распространенности пациентов с онкологическими заболеваниями, числе злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии, пациентов IV клинической группы, числе умерших от злокачественных новообразований.

До 2020 года в Российской Федерации отмечался значительный рост числа злокачественных новообразований (табл. 1). В 2020 году силы российского здравоохранения были направлены преимущественно на борьбу с новой коронавирусной инфекцией, что сказалось и на показателе заболеваемости. Таким образом, фиксируемое в 2020 году снижение абсолютного числа впервые выявленных злокачественных новообразований обусловлено именно снижением выявляемости, но не истинным снижением заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Так как показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями имеют тенденцию к росту, то целесообразно предположить, что потребность в паллиативной помощи в дальнейшем также будет увеличиваться.

Число злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии, с 2010 года имело тенденцию к росту. В 2019 году стартовал федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», благодаря проводимым мероприятиям которого в России в целом и в большинстве федеральных округов было зафиксировано некоторое снижение как абсолютного числа запущенных случаев, так и доли запущенных случаев из всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В Северо-Западном, Приволжском и Дальневосточном округах был отмечен некоторый рост числа диагностированных случаев злокачественных новообразований в IV стадии, не сказавшийся на долевом показателе.

В2020 году также имеется общая тенденция снижения абсолютного числа злокачественных новообразований, выявленных в последней стадии, но доля злокачественных новообразований,

12

выявленных в IV стадии в целом из общего числа выявленных за год злокачественных новообразований, при этом выросла, что говорит о совокупном влиянии пандемии на общественное здоровье. Учитывая данный факт, можно ожидать роста числа запущенных случаев в последующие несколько лет, что также будет сказываться на возрастающей потребности в проведении симптоматической терапии.

Для получения представления о потребности в паллиативной терапии важно оценивать не только впервые выявленные случаи злокачественного новообразования, но и случаи, выявленные в предыдущие годы.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.2020 г. №548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями» все взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики С00-D09 Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, первичном онкологическом кабинете или онкологическом диспансере. Единственным исключением являются пациенты с базально-клеточным раком кожи (коды МКБ-О-3 8090-8093), пролеченные радикально, длительность диспансерного наблюдения за состоянием которых при отсутствии рецидива или продолженного роста составляет 5 лет.

Распространенность пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями и состоящих под диспансерным наблюдением у врача-онколога (табл. 3), ежегодно увеличивается, что связано как с ростом заболеваемости, так и с все возрастающими возможностями в диагностике и лечении злокачественных новообразований.

Контингент пациентов со злокачественными новообразованиями делится на клинические группы. IV клиническая группа включает пациентов с распространенными формами онкологического процесса, не подлежащих лечению по радикальной программе, которым показана в большинстве случаев симптоматическая терапия (табл. 4).

Доля пациентов, подлежащих преимущественно симптоматической терапии, из числа всех пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года, по данным государственного ракового регистра, в 2020 году соответствует 25,7%. Таким образом, число пациентов в IV клинической группе составляет около 1 млн человек. Рост числа таких пациентов может быть обусловлен в том числе совершенствованием качества учета онкологических пациентов.

Удельный вес пациентов IV клинической группы значительно отличается в зависимости от локализации злокачественного новообразования. Так, минимальный удельный вес фиксируется при злокачественных новообразованиях кожи (исключая меланому), губы, щитовидной железы, тела матки, мочевого пузыря и гортани. При злокачественных новообразованиях печени и поджелудочной железы показатель превышает 50% (55,2% и 51,7% соответственно), т.е. каждый второй больной из состоящих под диспансерным наблюдением нуждается в паллиативном лечении. Также высокие показатели отмечаются при злокачественных новообразованиях трахеи, бронхов и легкого (41,7%), глотки (39,2%), полости рта (38,3%), желудка (37,3%).

Важными индикаторами работы онкологической службы являются показатели одногодичной летальности (доля умерших в течение первого года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых под диспансерное наблюдение в предыдущем году) и доли больных, состоящих под диспансерным наблюдением 5 и более лет из числа состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года (табл. 5, 6).

Одногодичная летальность пациентов в целом имеет стойкую тенденцию к снижению. У пациентов со злокачественными новообразованиями губы и лимфатической и кроветворной ткани не фиксируется статистически достоверного снижения показателя одногодич-

13

ной летальности. Наибольший рост показателя определяется у пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы (прирост на 45,9% за 10 лет) и предстательной железы (43,6%); наименьший у пациентов с опухолями пищевода (6,7%).

Показатель удельного веса больных, длительно состоящих под диспансерным наблюдением, отличается стабильной тенденцией к росту. За 10 лет (2010–2020 гг.) показатель вырос на 10,7%. Стабильный рост показателя обусловлен как совершенствованием методов и инструментов диагностики, что позволяет выявлять злокачественные новообразования на более ранних стадиях, так и значительными достижениями онкологической службы в лечении онкологической патологии. Своевременное и адекватное оказание паллиативной помощи способствует продлению жизни пациентам с онкологическими заболеваниями и, что немаловажно, повышает качество их жизни. Наиболее высокие показатели характерны для злокачественных новообразований губы (2020 г. – 74,4%), щитовидной железы (69,4%), костей и суставных хрящей (67,8%), шейки матки (66,4%). При злокачественных новообразованиях предстательной железы, пищевода и лейкемии отмечается наибольший рост показателя (51,6%, 28,1% и 27,8% соответственно).

Дополнительным маркером числа пациентов в терминальной стадии служит число умерших от злокачественных новообразований (табл. 7). Умершие от злокачественных новообразований пациенты в той или иной мере нуждались в оказании обезболивающей терапии. В отношении данного показателя не фиксируется статистически достоверного прироста или снижения.

Таким образом, благодаря совершенствованию методов диагностики, внедрению и широкому распространению скрининговых исследований за последние 10 лет для показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями характерен стабильный рост, при этом доля случаев злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии, за аналогичный промежуток времени снизилась. За счет успехов в лечении отмечаются снижение летальности в течение первого года с момента установления диагноза и рост доли больных, состоящих под диспансерным наблюдением 5 и более лет, что приводит к росту показателя распространенности пациентов с онкологическими заболеваниями. Вместе с тем, несмотря на эффективные методы профилактики, ранней диагностики и лечения, доля пациентов IV клинической группы из числа всех пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением в онкологических учреждениях России, продолжает расти, что в свою очередь говорит о неуклонном росте пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.

Литература

1.Palliative Care https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

2.Global Health Estimates. Causes of Death 2000–2011. World Health Organization, 2013. www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/en

3.32. Estimate of the need of palliative care for multi-drug-resistant TB i

4.Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012.

5.Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013.

6.Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.

7.Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015.

14

* До 2014 года без Республики Крым и г. Севастополя.