5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Рис. 2. Наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы у пациентов с диагнозом

ЗНО, состоящих на учете в онкологической службе (% от общего числа опрошенных пациентов по мнению врачей, которые проводили оценку)

5.Потребность в контроле симптомов и медицинской помощи по данным опроса врачей:

●в наблюдении на дому участковым терапевтом — 49,2%; ●патронаже выездной патронажной службой паллиативной медицинской помощи — 32,9%;

●лечении в условиях онкологического диспансера — 32,3%;

●отделения паллиативной медицинской помощи — 30,4%;

●хосписа — 6,6%;

●больницы общего профиля — 3,8%;

●отделения/дома сестринского ухода — 0,8%;

●в патронаже на дому медицинской сестрой — 13,1%1.

6.Потребность пациентов в отдельных видах специализированной медицинской помощи на момент опроса или в ближайшем будущем, по мнению врачей (рис. 3):

●дезинтоксикации — 35,9%;

●нутритивной поддержке — 27,7%;

●малоинвазивной хирургии — 13,0%;

1 Учитывая, что ряд врачей отметили несколько видов ПМП, общая сумма более 100%.

30

40

Рис. 3. Доля респондентов, которые нуждались в проведении различных медицинских

вмешательств на момент проведения опроса (по мнению врача,% от общего числа опрошенных)

●ингаляции кислорода — 9,0%;

●в инвазивной ИВЛ — 0,2%;

●регионарном обезболивании — 2,6%;

●фотодинамической терапии — 2,2%;

●локальной гипертермии — 0,3%.

7. Потребность пациентов в ПМП.

По результатам исследования минимальная и максимальная потребность в ПМП онкологических пациентов, основанная на анкетировании пациентов в соответствии с их описанием выраженности и распространенности симптомов, составила соответственно 30,4% и 63,5% от числа респондентов. Полученные значения коррелируют с зарубежными данными по данной тематике.

Результаты оценки потребности в ПМП по имеющимся у пациента симптомам и синдромам, по оценке врачей, подтверждают, что в ПМП нуждаются не менее 28,8% от числа опрошенных пациентов.

Проведенные расчеты дают основание считать, что в оказании паллиативной специализированной медицинской помощи (МП) в условиях отделения ПМП нуждаются не менее 20,2%, в условиях стационара хосписа – не менее 5,8%. Потребность в паллиативной специализированной МП, определенная на основании необходимости в проведении

31

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

малоинвазивных вмешательств, применяемых в паллиативной медицине с целью улучшения качества жизни пациентов, составила 15,8% относительно всего числа опрошенных, что позволяет утверждать, что не менее 15,0% опрошенных (с учетом доверительного интервала) нуждаются в паллиативной специализированной МП1.

8. Анализ результатов показал, что для диагностики патологических симптомов и причин их развития врачами использовались следующие методы:

1.Сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента.

2.Применение оценочных шкал.

3.Лабораторная диагностика.

4.Функциональная диагностика.

5.Рентгенологическое исследование.

6.Эндоскопическое исследование.

Все проводимые методы диагностики были эффективны, так как позволили выявить у пациентов различные патологические симптомы, что в итоге дало возможность провести их своевременную коррекцию и улучшить качество жизни этих пациентов. Каких-либо нежелательных явлений при проведении диагностических исследований не выявлено, что говорит об их безопасности.

ВЫВОДЫ

В результате проведенного исследования можно констатировать, что минимальная и максимальная потребность онкологических пациентов в ПМП составляет 28,7% и 61,7% от числа пациентов 2-й и 4-й клинических групп, состоящих на диспансерном учете. Следовательно, в РФ в ПМП могут нуждаться от 341 886 до 734 978 человек, из общего контингента 1 190 826 пациентов 2-й и 4-й клинической групп, состоящих на учете в онкологической службе РФ на конец 2017 года.

Данные показатели могут различаться в отдельных регионах в зависимости от заболеваемости ЗНО, запущенности и смертности.

Вместе с тем потребность в паллиативной специализированной МП по оценке врачей составляет до 20,0% от данного контингента пациентов (не менее 20,2% в отделении ПМП, не менее 5,8% в хосписе, и не менее 15,8% нуждаются в проведении малоинвазивных вмешательств).

Следовательно, в РФ в специализированной ПМП могут нуждаться не менее 178 624 человек (20,0% от 1 190 826 пациентов 2-й и 4-й клинических групп, состоящих на учете в онкологической службе).

Распространенность болевого синдрома у исследуемого контингента пациентов достигает 71,0% респондентов по оценке врачей и повышается до 74,0% по самооценке пациентов. При этом не менее 32,0% опрошенных по самооценке пациентов (с диагнозом ЗНО любой стадии) страдали от боли средней и сильной интенсивности, что соответствует результатам целого ряда зарубежных исследований (уровень боли у пациентов вне зависимости от стадии), проведенных в последние 40 лет.

Результаты данного исследования подтверждают мнение отечественных и многих зарубежных экспертов о необходимости интеграции ПМП в онкологическую службу с це-

1 Доверительные интервалы рассчитаны методом Клоппера-Пирсона. — Гржибовский А.М. Доверительные интервалы для частот и долей // Экология человека. 2008. № 5. С. 57–60.

32

лью оказания ПМП не только больным с распространенными формами ЗНО или в последний год жизни, но и на более ранних стадиях развития онкологического заболевания.

В результате исследования были определены эффективные и безопасные методы диагностики патологических симптомов: использование оценочных шкал, функциональной диагностики (УЗИ, ЭКГ, ЭХО ЭГ, ФВД, УЗДГ сосудов, ОСГ), лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ, ММГ, ирригоскопия, ОФЭКТ), лабораторной диагностики, эндоскопической диагностики (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, уретероскопия, лапароскопия, торакоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия), позволяющие выявлять различные патологические симптомы у пациентов.

Применяемые методы диагностики являются эффективными и безопасными, они позволяют выявить и оценить тяжесть патологических симптомов, а в ряде случаев своевременно выявить причину развития патологических симптомов и оказать качественную ПМП.

Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследование позволило научно обосновать потребность в ПМП пациентов онкологического профиля для дальнейшей разработки комплекса мероприятий по совершенствованию организации и повышению доступности ПМП этому тяжелому контингенту пациентов с целью улучшения качества их жизни.

Литература

1.Введенская Е.С., Даютова М.В. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным злокачественными новообразованиями в последний год жизни в системе оказания паллиативной медицинской помощи // Сибирский медицинский журнал. 2013; 2: 115–118.

2.Введенская Е.С., Варенова Л.Е. В поисках методологии определения потребности взрослого населения в паллиативной медицинской помощи // Паллиативная медицина и реабилитация. 2014; 4: 31–35.

3.Инструментальные методы в паллиативной медицине: Учебное пособие / Под ред. Г.А. Новикова, А.Д. Каприна, А.В. Важенина, С.И. Емельянова, А.Г. Малявина, М.А. Силаева, Е.В. Филоненко. М., 2019.

4.Ионова Т.И., Никитина Т.П., Новик А.А., Снеговой А.В. Практические рекомендации по оценке качества жизни у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2017 (т. 7): 586–591.

5.Контроль симптомов в паллиативной медицине / Под ред. Г.А. Новикова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 272 с. : ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

6.Методологические подходы к оказанию специализированной паллиативной медицинской помощи. Методические рекомендации / Под ред. Г.А. Новикова. М.: Медицина за качество жизни, 2020. 208 с.

7.Новиков Г.А., Введенская Е.С., Зеленова О.В. и др. Эпидемиологическое исследование с целью оценки потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи в России // Паллиативная медицина и реабилитация. 2018; 1:5-9.

8.Новиков Г.А., Зеленова О.В., Введенская Е.С., Рудой С.В., Вайсман М.А., Абрамов С.И. Социологическое исследование потребности населения страны в качественной паллиативной медицинской помощи // Паллиативная медицина и реабилитация. 2018; 2:5–8.

9.Новиков Г.А., Вайсман М.А., Рудой С.В., Подкопаев Д.В. Оценка эффективности оказания паллиативной медицинской помощи онкологическим пациентам // Паллиативная медицина и реабилитация. 2020. № 2. С. 5–11.

10.Паллиативная помощь онкологическим больным / Под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова. М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. 192 с.

11.Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / Под ред. А.Д. Капри-

33

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАДИОТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ОПУХОЛЕВЫМИ

ПРОЦЕССАМИ

Паллиативная лучевая терапия

Е.В. Хмелевский, С.В. Медведев, Н.М. Бычкова

Для цитирования: Паллиативная лучевая терапия / Е.В. Хмелевский, С.В. Медведев, Н.М. Бычкова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 35—45.

ВВЕДЕНИЕ

Лучевая терапия (ЛТ) уже более века остается одним из самых востребованных методов контроля над онкологическими заболеваниями. Она может выступать и как самостоятельная опция, и в качестве составляющей программ радикального лечения, рассчитанных на полное излечение. Но не менее часто и в первую очередь, когда течение заболевания приобретает хронический характер, облучение применяется почти исключительно с паллиативной целью.

В отличие от радикальной ЛТ важнейшая задача паллиативного облучения – купирование или профилактика тяжелых клинических проявлений, сопровождающих рост первичной опухоли или метастазов. Наиболее значимые среди них – болевой и обструктивный синдромы, а также кровотечения.

Еще и сегодня важнейшим в реализации программ паллиативного облучения остается принцип разумной достаточности, подразумевающий использование умеренных суммарных дозовых нагрузок, не требующих применения сложных технологий подведения дозы, а также большой продолжительности лечебного курса. Этим требованиям вполне удовлетворяют традиционные 2D- и 3D-конформная ЛТ с эквивалентными суммарными дозами в пределах 30–40 Гр. В то же время прогресс противоопухолевой лекарственной терапии уже привел к ощутимому увеличению продолжительности жизни больных, страдающих диссеминированными онкологическими заболеваниями (в том числе такими распространенными, как рак молочной железы и простаты), что потребовало от паллиативной лучевой терапии более стойких локальных эффектов, без заметного повышения уровня токсичности. Это повысило востребованность технологий фотонного облучения с модуляцией интенсивности пучка — IMRT/VIMAT, обеспечивающих большую гомогенность дозы в мишени, при меньшем риске как ранних, так и поздних постлучевых осложнений.

Еще одной новацией последнего десятилетия явилась тактика условно радикального высокодозного облучения солитарных или олигометастатических очагов с целью увеличения времени до прогрессирования заболевания и повышения общей выживаемости. Эта тактика оправдана в первую очередь при новообразованиях, потенциально чувствительных к какому-либо из вариантов противоопухолевой лекарственной терапии. В подобной ситуации несомненно преимущество более дорогостоящих, но и более надежных технологий прецизионного стереотаксического облучения, реализуемого либо в варианте однократного (стереотаксическая радиохирургия —SRS), либо — фракционированного воздействия (стереотаксическая радиотерапия – SRT/SBRT).

35

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Уже при более распространенных метастатических процессах роль, аналогичную противоопухолевой лекарственной терапии, может выполнять и радионуклидная или радиолигандная (она же – радиотаргетная, радиопептидная) терапия. Сегодняшний этап развития этого направления радиотерапии характеризуется не только все большей «таргетностью» современных радиофармпрепаратов, но и значительным расширением спектра используемых радионуклидов и в первую очередь – за счет более эффективных α-излучателей.

Таким образом, новые требования, предъявляемые сегодня к паллиативной лучевой терапии, все чаще заставляют нас не ограничиваться простыми вариантами 2D- и 3D-конформного облучения, но прибегать к наиболее «продвинутым» технологиям современной радиационной онкологии, позволяющим, в свою очередь, эффективнее контролировать течение распространенных опухолевых процессов, делая все более условной границу между понятиями «паллиативное» и «радикальное» лечение.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У больных с диссеминированным раком молочной железы паллиативная лучевая терапия на зону первичного поражения показана в случае прогрессирования локального процесса, угрожающего или сопровождающегося нарастанием отека, плексита, распадом и кровотечением.

В облучаемый объем включаются вся пораженная молочная железа с подлежащими тканями грудной стенки, а также группы одноименных аксиллярных, парастернальных и надключичных лимфоузлов. Следует учитывать, что в отдельных случаях опухолевая инфильтрация может распространяться на мягкие ткани спины, переднюю брюшную стенку, вторую молочную железу.

Стандартной остается технология 3D-конформного облучения, причем паллиативные программы отличаются от радикальных лишь большим разнообразием разовых очаговых доз — от 2 до 8 Гр, а суммарная очаговая доза на всю пораженную железу доводится до 60–70 изоГр; буст на остаточную опухоль, как правило, не используется. Доза на над- подключично-подмышечную область обычно не превышает 54–56 изоГр, хотя остаточные лимфоузлы могут облучаться дополнительно — до 60–64 изоГр.

При паллиативном облучении зон первичного поражения с очаговыми дозами 60—70 Гр, а также в случае облучения вторично пораженной противоположной молочной железы локальный контроль в зоне воздействия на протяжении всего периода наблюдения сохраняется у 70–75% больных.

РАК ЛЕГКОГО

Рост первичной опухоли и регионарных метастазов при местно-распространенном раке легкого сопровождается целым набором клинически значимых проявлений: кашлем, одышкой, дисфагией, болями в грудной клетке, повторяющимися кровотечениями, а порой (чаще – при мелкоклеточном раке) и формированием синдрома верхней полой вены (СВПВ). Нарастание этих симптомов на фоне медикаментозного лечения является показанием для паллиативного облучения. В объем облучаемых тканей, наряду с первичной опухолью, как правило, включаются и регионарные метастазы, нередко составляющие с ней единый конгломерат. Облучением первичной опухоли можно ограни-

36

читься у больных периферическим раком легкого с выраженным болевым синдромом, формирующимся в зоне прорастания грудной стенки. Традиционным при центральной локализации остается режим 36–42 Гр за 12—14 ежедневных фракций по 3Гр, однако допускается использование и более высоких разовых очаговых доз (РОД): 4–8,5 Гр, с эквивалентными суммарными дозами (СОД) – 40–50 Гр. В случае облучения периферических новообразований с целью обезболивания, так же как для купирования СВПВ, применимы и суперкороткие курсы: 12–15 Гр однократно или 20–24 Гр за 2 фракции с интервалом 5–7 дней. Эндобронхиальная высокомощностная брахитерапия как самостоятельный метод используется крайне редко, однако при изолированных локальных рецидивах после хирургического лечения она может оказаться весьма эффективной, позволяя добиться локального контроля более чем в половине случаев и общей 5-летней выживаемости почти у четверти пациентов. В подобных же ситуациях все чаще сегодня применяется прецизионное стереотаксическое облучение. Даже при повторном облучении рецидивных опухолей уровень годичного локального контроля может достигать 90%, однако следует учитывать, что и частота тяжелых постлучевых повреждений (Gr 3–5 по шкале RTOG/EORTC) на протяжении всего периода наблюдения продолжает расти, составляя через 1,5 года величину 25–30%.

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Крайне тяжелым течением отличается местно-регионарное прогрессирование опухолей головы и шеи, большинство из которых составляют плоскоклеточные раки гортани, дна полости рта и ротоглотки, носоглотки и придаточных пазух. Процесс сопровождается такими тягостными симптомами, как распад опухоли и кровотечения, дисфагия, нарушение дыхания, болевой синдром. Целью паллиативной лучевой терапии является наиболее полное купирование подобных проявлений, доставляющих не только физические, но и тяжелые моральные страдания. Вероятно, именно в подобных ситуациях, из-за естественного стремления к большему радикализму (эти больные редко погибают в результате диссеминации), особенно сложно определить тонкую грань между возможностью получения стойкого противоопухолевого эффекта и риском труднопереносимых постлучевых повреждений. Дифференцированный подход к выбору программ паллиативной лучевой терапии должен основываться в первую очередь на оценке рисков развития фатальных осложнений опухолевого роста: массивного кровотечения и некупируемых обструктивных проявлений. В случае высокой вероятности быстрого развития этих осложнений целесообразны максимально компактные варианты прецизионного облучения: 3–4 фракции по 6–8 Гр с интервалом 1–3 дня, с включением в облучаемый объем лишь основного массива опухоли. При сравнительно невысоком риске немедленных фатальных осложнений программа ЛТ может быть максимально приближена к радикальной: РОД– 1,8–3 Гр с эквивалентными СОД– 54–56 Гр, с включением в объем облучаемых тканей всех заинтересованных регионарных зон и с возможным бустом на зону первичного поражения до 60–70 Гр. Современные технологии как фотонной, так и протонной лучевой терапии позволяют все чаще использовать повторные курсы облучения при опухолях головы и шеи. Эффективность SBRT в подобных ситуациях может отличаться весьма высоким уровнем локального контроля: в районе 50% — к концу первого и 30% — второго года наблюдения и 2-летней общей выживаемостью – до 40%.

37

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОПУХОЛИ ТАЗА

Паллиативное облучение зоны первичного поражения при диссеминированном раке простаты, прямой кишки, мочевого пузыря, шейки и тела матки целесообразно у больных с кровотечениями, сдавлением полых органов и сосудистых пучков, болевым синдромом, нарастающими на фоне продолженного роста первичной опухоли и /или регионарных метастазов. Нередко в подобных ситуациях поражение занимает значительные объемы таза, распространяясь не только на мягкие ткани, но и на костные структуры. Наиболее универсальными остаются варианты 3D-конформного облучения до эквивалентных доз 36– 50Гр за 12–25 ежедневных фракций по 2–3 Гр. В ситуациях, когда прогноз расценивается как крайне неблагоприятный, а прогнозируемая продолжительность жизни не превышает нескольких месяцев, предпочтительнее выглядят суперкороткие курсы: 1–2 фракции по 8–12 Гр. Следует иметь в виду, что проведение ЛТ на фоне прямого прорастания опухолью стенок полых органов почти неизбежно повлечет за собой формирование свищей и соустий. Превентивная колостомия и/или уретеро-, нефростомия могут оказаться в подобных случаях жизненно необходимыми.

Отдельно следует рассматривать ситуацию олигометастатического рака простаты. Попытки реализации у части больных самостоятельной ЛТ с включением в зону воздействия дополнительно нескольких (обычно – от 1 до 3) метастатических очагов представляются оправданными, в том числе из-за возможной отсрочки формирования гормонорезистентности. Очаговые дозы в целом заметно не отличаются от применяемых при радикальной ЛТ и достигают 50–54 изоГр на весь объем малого таза и 70–74 изоГр на простату. Отдельные метастатические очаги облучаются, как правило, с использованием технологий IMRT или SBRT с дозами 50–56 изоГр, подводимыми за 2–4 фракции по 6–12 Гр. Подобные программы обеспечивают локальный контроль в зоне первичного поражения у 80–85% больных, а в зоне метастатических очагов — до 90–100%.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Выявление данного заболевания на 4-й стадии имеет самый высокий среднероссийский показатель 59,5%, летальность больных в течение года с момента установления диагноза составляет 67,7%.

Необходимость контроля местного заболевания, предотвращения боли, кровотечения и непроходимости протоков, которые негативно влияют на качество жизни пациентов, является очевидной.

Показанием к проведению паллиативной лучевой терапии являются:

●нерезектабельные и неоперабельные опухоли;

●выраженный хронический или острый болевой синдром, слабо поддающийся анальгетической терапии;

●кровотечение из разрушенных опухолью сосудов;

●сдавление протоков поджелудочной железы, обструкция желчных путей, дуоденальная непроходимость при невозможности эндоскопических или хирургических способов коррекции;

●метастатическое поражение поджелудочной железы или рядом расположенных с ней лимфатических узлов;

●рецидив опухоли поджелудочной железы после хирургического лечения.

38

При проведении паллиативной лучевой терапии в объем облучения включают локально опухолевую ткань (головка, или тело, или хвост) и зону наиболее вероятного распространения опухоли (пораженные лимфатические узлы и зоны опухолевой инвазии), используются следующие технологии: 3D-конформная лучевая терапия; IMRT — лучевая терапия с модуляцией интенсивности; VMAT («RapidArc») — лучевая терапия с модуляцией интенсивности арками. Применяют короткие курсы радиотерапии, разовая очаговая доза от 3 до 7,5 Гр, 5 раз в неделю, ежедневно, до суммарной очаговой дозы 30–37,5 Гр соответственно. При гипофракционировании биологическую эквивалентную дозу (EQD2) для опухоли и критических тканей рассчитывают на основе LQ модели, сопоставляя полученные данные с таблицами толерантности критических структур. Купирование болевого синдрома при местно-распространенном или рецидивном раке поджелудочной железы после стереотаксической лучевой терапии составляет 70%, а медиана выживаемости — от 13 до18 мес.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка является пятым по распространенности злокачественным новообразованием в мире и третьим в структуре смертности. Локальная прогрессия опухоли является причиной появления таких симптомов, как: потеря аппетита, тошнота, рвота, дисфагия, боль, кровотечение (мелена, гематемезис) и непроходимость. Показанием к проведению паллиативной лучевой терапии являются: нерезектабельные и неоперабельные опухоли желудка; опухоли, не поддающиеся лекарственному лечению; в случае возникновения вышеперечисленной симптоматики на фоне высокой лекарственной токсичности или при отказе от проведения химиотерапии; болевой синдром, слабо поддающийся анальгетической терапии; желудочное кровотечение; обструкция кардиального и пилорического отдела желудка и, как следствие, возникновение непроходимости, которую невозможно разрешить с помощью проведения эндоскопических методов; симптомное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов; рецидив опухоли желудка после ранее проведенного лечения.

Паллиативная радиотерапия при раке желудка привлекательна эффективностью и неинвазивностью. Часто это единственный предлагаемый вид воздействия на опухоль в случае отказа от всех иных локальных и системных паллиативных методов лечения: паллиативной резекции, желудочного шунтирования, стентирования, лазерной коагуляции, противоопухолевой лекарственной терапии. При проведении паллиативной лучевой терапии в объем облучения включают весь желудок либо пораженную часть желудка (при условии хорошей визуализации опухоли с помощью КТ, ПТ/КТ или МРТ). Используются такие технологии, как: трехмерная конформная лучевая терапия; статическая и динамическая лучевая терапия с модуляцией интенсивности фотонных пучков. Применяют короткие курсы радиотерапии, разовая очаговая доза 3 Гр, 5 раз в неделю, ежедневно, 10–12 фракций в течение двух — двух с половиной недель, до суммарной очаговой дозы 30–36 Гр соответственно. В недавно проведенных исследованиях было отмечено нарастание положительного эффекта при эскалации дозы с 30 до 36 Гр. Частота позитивных ответов при кровотечении, болевом синдроме и непроходимости составила 80%, 100% и 100% соответственно. Значительные улучшения также наблюдались при анорексии, тошноте и рвоте. Лечение хорошо переносилось, и лишь у 5% пациентов определялась токсичность 3-й степени.

39

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/