5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

6.Быстрое прогрессирование внекостных метастазов (метастазы в печень, легкие, головной мозг и т.п.).

7.Необходимость проведения миелосупрессивной терапии (одновременно с РНТ или

втечение четырех недель после ее завершения).

8.Беременность, лактация.

9.Любые острые состояния или обострение хронических состояний, требующие неотложного медицинского вмешательства.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ОСТЕОТРОПНЫХ РФЛП

К настоящему времени не выполнено крупных рандомизированных исследований, позволяющих сравнить эффективность и безопасность различных остеотропных РФЛП с высокой степенью доказательности. Существующие исследования охватывают небольшие группы пациентов, часто являются ретроспективными и касаются, как правило, однократных введений РФЛП. В этих исследованиях достоверно показано, что препараты 32Р обладают большей гематологической токсичностью. Разницы в достижении обезболивания при однократном использовании хлорида 89Sr, 153Sm-EDTMP, 186Re-HEDP и 188Re-HEDP не выявлено. Но различия в практическом применении остеотропных РФЛП имеются. Так, радионуклид 89Sr с довольно длительным периодом полураспада (50,5 сут) используется в более низких активностях (150 МБк), чем РФЛП на основе 153Sm или 188Re (до 3 ГБк и более). Соответственно, в случае использования хлорида 89Sr облучение метастатических очагов происходит с меньшей мощностью, но значительно дольше, чем при использовании других РФЛП, что определяет более медленную реализацию его эффектов. Проходит больше времени до развития обезболивающего эффекта. Он наступает обычно через 2 недели. Длительное воздействие относительно высокоэнергетических β-частиц на костный мозг может приводить к длительной миелосупрессии. Это существенно затрудняет назначение повторных курсов РНТ или использование других цитотоксических методов после терапии 89Sr. Следует отметить, что проявление побочных эффектов зависит от исходного состояния пациентов. К факторам риска относятся ограниченный резерв костного мозга (длительная история применения химиотерапии, предыдущие курсы РНТ, многократные курсы ДЛТ или облучение большими полями), распространенное поражение скелета с замещением костного мозга, одновременное применение таргетной терапии. К неблагоприятным факторам относят также метастатическое поражение костей черепа и длинных трубчатых костей, наличие метастазов в висцеральные органы. Наличие подтвержденного по данным МРТ или трепанобиопсии поражения костного мозга опухолевыми клетками, а также распространенное тотальное поражение скелета по данным сцинтиграфии («суперскан») не являются противопоказаниями к проведению РНТ. Но в этих случаях следует отдавать предпочтение РФЛП с более коротким периодом полураспада. В России к таким препаратам относятся самария оксабифор, 153Sm и препараты на основе 188Re. Их следует выбирать и в случае выраженного, плохо контролируемого болевого синдрома, когда принципиальным является быстрое достижение симптоматического эффекта. Определенное значение также имеет размер костных очагов. При наличии крупных метастатических очагов рекомендовано отдавать предпочтение радионуклидам с большим пробегом β-частиц (89Sr, 188Re). Эти рекомендации построены на дозиметрических расчетах и относятся к однократному применению РНТ для снижения болевого синдрома. При си-

50

стематических повторных введениях РФЛП возможно существенно улучшить результаты лечения и повысить выживаемость пациентов. Противоопухолевый эффект повторных курсов был показан в нескольких небольших исследованиях на примере больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы при лечении препаратом 188Re-HEDP. Он проявлялся в виде снижения ПСА и щелочной фосфатазы, в снижении накопления РФЛП по данным остеосцинтиграфии, а самое главное, в увеличении общей и безрецидивной выживаемости при двух- и трехкратном введении РФЛП по сравнению с однократным. Самарий оксабифор 153Sm обладает схожими с 188Re-HEDP физико-химическими свойствами и клиническими особенностями, что позволяет предположить сходный эффект повторных введений этого препарата, однако подобных исследований с этим препаратом не проводилось. Возможности повторных введений существенно ограничиваются риском кумулятивной гематологической токсичности, что проявляется в более глубоком подавлении кроветворения и более медленном и неполном его восстановлении после каждого последующего курса РНТ.

Особое место занимает радия хлорид [223Ra]. Этот препарат и схема его применения ориентированы главным образом не на подавление болевого синдрома, а на увеличение выживаемости пациентов. Терапевтическое действие радия хлорида [223Ra] осуществляется за счет α-частиц, которые обладают высокой энергией (до 7,6 МэВ), но очень малым пробегом (до 90 мкм), что определяет сравнительно низкую гематологическую токсичность и возможность безопасного многократного применения. В исследовании ALSIMPCA показано преимущество в выживаемости пациентов при использовании 6 курсов радия хлорида [223Ra] с интервалом 4 недели по сравнению с плацебо в группе пациентов с кастрационно-резистентным раком предстательной железы. Таким образом, радия хлорид [223Ra] используется для увеличения продолжительности жизни пациентов независимо от наличия у них болевого синдрома. Можно предположить, что подобные эффекты могут быть получены и с другими остеотропными РФЛП, имеющими либо короткий период полураспада радионуклидов (например, 153Sm, 188Re), либо короткий пробег β-частиц (например, 117mSn и 177Lu). Однако это предположение требует исследований.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ РФЛП

Хлорид стронция, 89Sr

Впервые хлорид стронция, 89Sr был применен для лечения пациентов с костно-мета- статическими болями еще в начале 40-х годов прошлого века. Препарат производится в различных странах. В России его начали применять с 1995 года. Сначала это был ввозимый из-за рубежа «Метастрон», затем было налажено отечественное производство.

Стронций, являясь биохимическим аналогом кальция, имеет аналогичный с ним механизм фиксации в костной ткани. При внутривенном введении хлорида стронция, 89Sr его накопление идет преимущественно в костных метастазах, где происходят активные остеобластические процессы. Обычно его используют в стандартной дозировке 150 МБк или из расчета 2 МБк/кг массы тела. При однократном введении хлорида стронция, 89Sr у больных раком молочной железы или простаты снижение болевого синдрома происходит через 2–4 недели после введения. Было показано, что системная РНТ усиливает действие локальной ДЛТ. У больных, получавших хлорид стронция, 89Sr, реже, чем у пациентов, получавших дистанционную лучевую терапию, развиваются новые патологические очаги в костях, в ряде слу-

51

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чаев можно видеть положительную динамику по данным остеосцинтиграфии и репаративные процессы при рентгенографии. Однако оценка влияния на общую выживаемость противоречива. В крупном исследования III фазы у больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы с множественными метастазами в кости было показано преимущество локальной дистанционной лучевой терапии в общей выживаемости в сравнении с радионуклидной терапией хлоридом стронция, 89Sr. В другой же работе было показано, что применение системной лучевой терапии хлоридом стронция, 89Sr достоверно (р<0,001) улучшает показатели общей двухлетней выживаемости больных раком предстательной железы с множественными метастазами в кости при прогрессировании после локальной ДЛТ или с выраженным болевым синдромом; следует отметить, что в этом исследовании радионуклидная терапия назначалась до формирования гормонорезистентности и могла применяться многократно с минимальным интервалом в 3 месяца. Эти противоречия, очевидно, связаны как с отбором пациентов, так и с особенностями применения РНТ. Имеются данные о возможности безопасного применения хлорида стронция, 89Sr в комбинации с капецитабином, бисфосфонатами и амифастином или даже с доксорубицином. Однако сведений об эффективности таких режимов недостаточно и в рутинной практике подобные комбинированные схемы не применяются.

Самарий оксабифор, 153Sm (153Sm-EDTMP)

Препараты на основе 153Sm (153Sm-EDTMP) широко применяются в мировой клинической практике с 80-х годов прошлого века. Препарат производится в разных странах под различными коммерческими названиями. В России производится отечественный аналог (самарий оксабифор, 153Sm), применение которого было начато в конце 1997 года.

По своей химической природе 153Sm-EDTMP (ЭДТМФ), самарий оксабифор, 153Sm являются фосфонатными соединениями, которые транспортируют радионуклид 153Sm в очаги с потребностью в усиленной минерализации (метастазы). Наиболее высокая концентрация препарата обнаруживается в периферических участках костных метастазов. В этих зонах локально создаются высокие дозы β-излучения, воздействующие на опухолевую ткань, участки перифокальной инфильтрации и воспаления, а также на остеокласты, разрушающие костную ткань. Все эти механизмы обеспечивают торможение опухолевой прогрессии и уменьшают интенсивность болевого синдрома.

Короткий период полураспада (менее 2 сут) позволяет использовать более высокие, чем у 89Sr, активности, что обеспечивает более раннее наступление клинического эффекта и меньшую гематотоксичность. Однако по этой же причине препарат нельзя длительно хранить и сложно транспортировать в отдаленные регионы. Наличие γ-излучения позволяет хорошо визуализировать накопление препарата в теле пациента, что полезно для оценки результатов лечения и для клинико-дозиметрических целей. Вводят препараты на основе 153Sm внутривенно капельно из расчета 0,5—1,5 мКи/кг. При этом прямой зависимости «доза-эффект» в указанном диапазоне вводимых активностей установить не удалось. Это наводит на мысль о том, что реализация терапевтического эффекта, вероятно, осуществляется не только за счет «внутреннего облучения» метастатической ткани, но и за счет воздействия на различные звенья патологических механизмов «порочного круга», запускаемого метастатическим процессом, а также за счет химических механизмов, связанных с действием фосфоновых кислот, являющихся транспортными агентами для 153SmEDTMP (оксабифора). Это создает основу для возможности использования остеотропных РФЛП не только для подавления боли, но и для торможения опухолевой прогрессии. Показано, что снижение разовой вводимой активности до 0,5 мКи/кг или до фиксированной активности в 30 мКи существенно снижает вероятность развития гематологической

52

токсичности, без заметного уменьшения эффективности терапии. А многократные курсы терапии сравнительно низкими активностями позволяют длительное время поддерживать обезболивающий эффект и сохранять качество жизни пациентов без существенного риска гематологической токсичности.

Обычно обезболивающее действие 153Sm-EDTMP (оксабифора) начинается через несколько дней после введения, хотя возможно и отсроченное начало клинического эффекта. Продолжительность подавления болей, так же как и у других препаратов, вариабельна, но обычно указывают на 3–6 мес. Эффективность в паллиативном лечении, отмеченная различными авторами, колеблется в среднем от 70 до 80%. Имеется богатый материал о мировом опыте применения 153Sm-EDTMP как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими методами. 153Sm-EDTMP, так же как и 89Sr-хлорид, можно использовать в сочетании с низкими дозами химиопрепаратов или после химиотерапии, когда восстановятся показатели крови. Имеются работы, в которых показана безопасность комбинации стандартных терапевтических активностей 153Sm-EDTMP (1,0 мКи/кг) и доцетаксела в дозе 25 мг/м2 1 раз в неделю или 75 мг/м2 1 раз в 3 недели у больных гормонорефрактерным раком предстательной железы. На основании исследований уровня ПСА (при метастатическом раке простаты) были сделаны выводы о наличии у 153Sm-EDTMP собственной противоопухолевой активности. В одном из таких исследований, выполненном в США, у больных раком простаты с метастазами в кости был прослежен уровень ПСА после однократного введения 153Sm-EDTMP. Через 1 мес. у одного пациента он снизился более чем на 50%, у трех — более чем на 20%, у трех — произошла стабилизация уровня ПСА. В исследованиях в Европе также были получены данные о снижении уровня ПСА у больных раком простаты с метастазами в кости при лечении 153Sm-EDTMP.

В России наибольшим опытом использования этого РФЛП обладает МРНЦ им. А.Ф. Цыба (Обнинск), где были выполнены первые клинические исследования и развернуто его дальнейшее широкое использование. Было показано, что терапия самарием оксабифором, 153Sm позволяет достичь стойкого подавления болевого синдрома, снизить потребность в анальгетиках и способствует повышению качества жизни больных с метастазами в кости. Наибольшая эффективность метода наблюдается при раке молочной железы и предстательной железы (75 и 77%). При других опухолях эффективность ниже. Так, например, при раке щитовидной железы, раке почки остеотропные РФЛП накапливаются в основном по периферии очага и не могут оказать достаточного лучевого воздействия на массу опухолевых клеток внутри очага. При быстро прогрессирующих заболеваниях, таких как рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы, меланома и других, может наблюдаться быстрое ухудшение общего состояния пациентов на фоне прогрессирования основного заболевания. В случае прогрессирования внекостных метастазов результаты лечения и общий прогноз существенно ухудшаются. Эффективность РНТ самарием оксабифором, 153Sm может быть повышена при сочетании РНТ с дистанционной лучевой терапией на отдельные очаги. Оптимизация комбинации РНТ (самарий оксабифор, 153Sm) и бисфосфонатов (золедроновая кислота) позволила разработать методику, взаимно потенцирующую их эффекты. Также есть обнадеживающие результаты использования самария оксабифора, 153Sm в комбинации с деносумабом. Комбинация с малоинвазивными хирургическими методами (вертебропластика) позволила не только улучшить результаты лечения у больных с метастатическим поражением позвоночника, но и преодолеть некоторые противопоказания к РНТ (угрозы переломов позвонков с компрессией спинного мозга). Дальнейшие перспективы применения самария оксабифора, 153Sm состоят в изменении режима введений и развитии комбинированных и сочетанных методов терапии.

Некоторые особенности применения РФЛП на основе 89Sr и 153Sm представлены в таблице.

53

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица. Особенности применения хлорида стронция, 89Sr и самария оксабифора,

153Sm (по рекомендациям МАГАТЭ для РФЛП на основе 89Sr и 153Sm , 2007 )

Препараты на основе 188Re

Препараты на основе 188Re перспективны в клиническом применении, так как изотоп 188Re можно получать непосредственно в клинике из генератора 188W/188Re по мере необходимости, что решает многие проблемы с транспортировкой и хранением короткоживущих РФЛП.

Изотоп рения-188 испускает β-частицы с энергией 2,12 МэВ, что является одной из самых высоких среди всех известных радионуклидов, применяемых в паллиативной терапии. Однако короткий период полураспада (17 часов) позволяет избежать излишней миелотоксичности. Наличие γ-излучения (155 кэВ) дает возможность получать изображение на гамма-камере, контролировать накопление препарата в патологических очагах, проводить индивидуальную дозиметрию.

В мировой практике с 2000-х годов используется 188Re-HEDP. При однократном применении этот препарат не отличается по эффективности и безопасности от 153Sm-EDTMP и используется в таких же дозировках (1,0 мКи/кг). Проспективное рандомизированное исследование II фазы показало существенное увеличение выживаемости пациентов с кастрацион- но-резистентным раком предстательной железы при двукратном применении 188Re-HEDP по сравнению с однократным его использованием. Комбинированное применение 188Re-HEDP и доцетаксела описано в литературе. Так, разработана схема, предполагающая 6 циклов химиотерапии и 2 курса РНТ (через 3 недели после третьего и шестого цикла химиотерапии).

188Re-ОЭДФ (Фосфорен) является отечественным аналогом 188Re-HEDP. Клинические исследования показали его хороший терапевтический потенциал. Препарат обладает клинической эффективностью и профилем миелотоксичности, близкими к таковым у описанного выше самария оксабифора, 153Sm.

188Re Золедроновая кислота (Золерен) – инновационный отечественный РФЛП, в котором впервые в мире была реализована идея потенцированной радиметаболической терапии. Его отличительной особенностью является то, что в качестве носителя использована золедроновая кислота в терапевтической дозировке 4 мг, которая сама по себе обладает хорошо известным терапевтическим эффектом, что потенцирует лучевое воздействие 188Re. Золедроновая кислота избирательнее, чем другие фосфоновые кислоты, фиксируется в очагах

54

повышенного метаболизма в костной ткани, что обусловливает меньшую задержку РФЛП в здоровых участках и меньшую лучевую нагрузку на костный мозг. Опыт первого в мире клинического применения 188Re Золедроновой кислоты в МРНЦ им. А.Ф. Цыба (Обнинск) показал низкую гематологическую токсичность этого препарата, даже при использовании в более высоких дозировках, чем 188Re-ОЭДФ (55МБк/кг и 37 МБк/кг соответственно). Из-за своей низкой миелотоксичности 188Re Золедроновая кислота может стать одним из весьма перспективных РФЛП в отношении систематических повторных введений с целью достижения противоопухолевого эффекта и увеличения продолжительности жизни пациентов.

Радия хлорид [223Ra]

Радия хлорид, [223Ra] – первый и пока единственный в мире зарегистрированный аль- фа-излучающий РФЛП на основе альфа-излучателя. Изотоп радий-223 испускает аль- фа-частицы и имеет период полураспада 11,4 сут. Радиоактивный распад радия-223 до свинца-207 состоит из шести звеньев цепочки короткоживущих дочерних изотопов и сопровождается испусканием α-, β- и γ-частиц с разной вероятностью эмиссии и величиной энергии распада. Величина энергии α-излучения составляет 95,3% (диапазон энергии 5–7,5 МэВ), величина энергии β-излучения — 3,6% (среднее значение энергии 0,445 и 0,492 МэВ), величина энергии γ-излучения — 1,1% (диапазон энергии 0,01–1,27 МэВ). Крайне низкая величина гамма-излучения не позволяет получать адекватных посттерапевтических изображений на гамма-камерах.

Радия хлорид [223Ra] зарегистрирован в настоящее время только для лечения больных ка- страционно-резистентным раком предстательной железы (КРРПЖ) с костными метастазами, где он имеет доказанное влияние не только на подавление болевого синдрома, но и на увеличение выживаемости. Ранее применявшиеся радиофармпрепараты для лечения больных с метастазами в кости были позиционированы как средства для подавления болевого синдрома, снижения потребления анальгетиков и улучшения качества жизни. Они применялись, как правило, в виде однократных введений при прогрессирующем болевом синдроме. Терапия радия хлоридом [223Ra] была организована по иному принципу и предназначалась не только для контроля боли, но и для повышения выживаемости. Основной целью международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования ALSYMPCA была оценка влияния терапии радия хлоридом [223Ra] на общую выживаемость пациентов с множественными метастазами в кости. В ходе исследования было показано преимущество в выживаемости в группе больных, получающих лечебный препарат по сравнению с группой плацебо, что стало основанием для регистрации препарата, а также внесения этого метода лечения в клинические рекомендации профессиональных ассоциаций в различных странах мира. Оценка качества жизни, влияния радия хлорида [223Ra] на выраженность болевого синдрома, динамику опухолевых и биохимических маркеров и время до первого ассоциированного со скелетом осложнения были вторичными точками в исследовании. Таким образом, основной целью лечения радия хлоридом [223Ra] является продление жизни пациента, это лечение может назначаться как при наличии болевого синдрома, так и при его отсутствии.

Радий является химическим аналогом ионов кальция и конкурентно связывается с гидроксиапатитами кости. Это свойство дает возможность использования радия хлорида [223Ra] в качестве остеотропного радиофармацевтического лекарственного средства (РФЛП) при наличии патологических процессов в костной ткани, сопряженных с повышенной минерализацией кости. При раке предстательной железы (РПЖ) кости являются основной локализацией отдаленных метастазов, эти метастазы, как правило, характеризуются множественностью, могут локализоваться во всех отделах скелета, также они обыч-

55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

но имеют выраженный остеобластический компонент. Эти особенности дали основание предполагать наличие высокой терапевтической эффективности радия хлорида [223Ra] у пациентов с множественными метастазами в кости. Эффективность радия хлорида [223Ra] в лечении больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы (КРРПЖ) с костными метастазами подтверждена рандомизированными плацебо-контролируемы- ми многоцентровыми клиническими исследованиями.

Показания к лечению радия хлоридом [223Ra]: кастрационно-резистентный рак предстательной железы с множественными метастазами в кости без подтвержденных висцеральных метастазов.

Эффективность и безопасность радия хлорида [223Ra] доказаны исследованиями третьей фазы только для этой категории пациентов. Возможности применения этого препарата при других онкологических заболеваниях продолжают изучаться.

Противопоказания к лечению радия хлоридом [223Ra]: гиперчувствительность к действующему веществу или любому компоненту препарата, возраст до 18 лет (безопасность применения радия хлорида [223Ra] у детей не изучалась).

По сравнению с другими остеотропными РФЛП радия хлорид [223Ra] обладает минимальным влиянием на кроветворение, тем не менее неудовлетворительная функция костного мозга является противопоказанием к терапии и этим препаратом. Перед началом терапии и перед каждым из 6 циклов необходимо выполнять общий анализ крови. Перед первым введением радия хлорида [223Ra] гематологические показатели должны быть не ниже следующих:

●Абсолютное число нейтрофилов ≥ 1,5 тыс/мкл.

●Количество тромбоцитов ≥ 100 тыс/мкл.

●Гемоглобин ≥ 100 г/л.

Перед вторым и последующими введениями радия хлорида [223Ra]

●Абсолютное число нейтрофилов должно быть ≥ 1,0 тыс/мкл.

●Количество тромбоцитов ≥ 50 тыс/мкл.

Безопасность препарата в группе пациентов с нарушением функции печени не изучалась, тем не менее в клинических исследованиях повышение уровня трансаминаз в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы являлось критерием исключения. Таким образом, применение препарата в этой группе пациентов не рекомендуется.

Радия хлорид [223Ra] противопоказан при тяжелых заболеваниях кишечника, таких как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, так как препарат выводится через кишечник и теоретически может вызвать обострение данных заболеваний.

К общим противопоказаниям также относятся:

●тяжелое общее состояние (статус по шкале Карновского 50% и ниже);

●прогноз продолжительности жизни менее 6 месяцев;

●патологический перелом позвоночника с синдромом компрессии спинного мозга;

●наличие внекостных метастазов, метастазов в висцеральные органы и головной мозг, крупных метастазов в лимфоузлы, размером 5 см и более в максимальном измерении;

●любые острые состояния или обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства.

Применение радия хлорида [223Ra] у особых групп пациентов

В организме пациента радия хлорид [223Ra] фиксируется в костной ткани, оказывает избирательное действие на костную систему, преимущественно на пораженные очаги. Препарат не метаболизируется, химически инертен, практически не обладает аллергизи-

56

рующим потенциалом, быстро элиминируется из системного кровотока, выводится преимущественно через кишечник.

Упациентов с легкой степенью снижения функции почек (клиренс креатинина 50– 80 мл/мин) не наблюдалось значимых отличий в безопасности и эффективности терапии радия хлоридом [223Ra]. Данных о применении препарата при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) в настоящее время нет. Так как выведение радия хлорида [223Ra] через почки является незначительным, считается, что нарушение функции почек не влияет на фармакокинетику препарата, коррекции активности в этой группе пациентов не требуется.

Упациентов с сопутствующими заболеваниями радия хлорид [223Ra] может безопасно применяться при наличии различных хронических заболеваний вне обострения (за исключением заболеваний кишечника), в том числе при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, аутоиммунных и бронхолегочных заболеваний.

Наличие иных злокачественных заболеваний в анамнезе не является противопоказанием к назначению радия хлорида [223Ra]. В случае наличия двух злокачественных заболеваний и признаков прогрессирующего метастатического процесса в костной системе (появления новых очагов по данным остеосцинтиграфии) или устойчивого роста ПСА на фоне кастрационного уровня тестостерона назначение радия хлорида [223Ra] является целесообразным, морфологическая верификация костных метастазов не требуется. При наличии КРРПЖ с множественными метастазами в кости и другого онкологического заболевания, требующего активной терапии, вопрос выбора метода лечения должен решаться индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации.

НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Подготовка к радионуклидной терапии

Перед проведением радионуклидной терапии необходимо провести остеосцинтиграфию (не позднее чем за 8 недель), при которой должно быть выявлено повышение остеобластической активности в метастатических очагах. Если по данным рентгенографии метастазы имеют остеолитический характер, но при остеосцинтиграфии отмечается повышенное накопление изотопа в очагах, проводить терапию остеотропными радиофармпрепаратами целесообразно, так как терапевтические радионуклиды в этом случае также будут накапливаться в метастатических очагах.

Анализы крови для оценки состояния кроветворения следует оценивать в динамике, чтобы вовремя заметить снижение показателей крови, которое может быть не связано с применением РНТ, а быть вызвано другими причинами (прогрессирование заболевания, отравление, применение других видов миелотоксической терапии). Максимальная безопасность будет обеспечена, если анализ крови сделать в день введения РФЛП или накануне. При этом его следует сравнить с анализом 7–10-дневной давности. Показатели должны быть выше крайних значений, указанных в разделе «Противопоказания для радионуклидной терапии».

Особенности питания и приема жидкости перед РНТ

Во время проведения радионуклидной терапии перед введение РФЛП и после этого пациенту следует потреблять больше жидкости, чем обычно. Процедуру РНТ не следует выполнять на голодный желудок.

57

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Применение радия хлорида [223Ra] имеет особенности. Поскольку препарат выводится через кишечник, что вызывает определенную лучевую нагрузку на его стенки, следует избегать раздражающей кишечник пищи и с осторожностью применять препарат у пациентов с колитом.

Чего следует избегать перед радионуклидной терапией

Замещение красного костного мозга опухолью, применение радионуклидов, химиотерапия и внешнее облучение подавляют кроветворную функцию костного мозга. Поэтому перед введением лечебного РФЛП пациент не должен подвергаться массивной химиотерапии, подавляющей костный мозг (примерно в течение 4–6 недель), принимать полные дозы других миелосупрессивных препаратов, а также подвергаться системной радионуклидной терапии (примерно в течение 6–8 недель). Миелоагрессивные виды лечения не следует применять и после введения РФЛП в течение примерно 6–8 недель, чтобы избежать рисков дополнительного усиления лейкопении или тромбоцитопении. За 2–3 месяца до РТН не рекомендуется облучение больших площадей скелета, чтобы не подвергать костный мозг избыточному суммарному лучевому воздействию от внешних и внутренних источников. Допустимо проводить лишь локальную радиотерапию.

Сочетание терапии радионуклидами и ОМА

В ранних клинических рекомендациях отмечалось, что бисфосфонаты первых генераций (клодроновая кислота, пальмидроновая кислота), которые были рекомендованы для борьбы с гиперкальциемией, введенные за 2 недели перед радионуклидной терапией, могут снизить поступление радионуклидов в метастатические очаги и, соответственно, снизить результат лечения. Однако более современные исследования, выполненные с золедроновой кислотой, опровергли этот тезис. Так, было показано, что золедроновая кислота не снижает захвата 153Sm EDTMP и не снижает его эффективности. Поcледующие работы показали целесообразность использования золедроновой кислоты за 24–72 часа до введения самария оксабифора, 153Sm. В сочетанной терапии с деносумабом оптимальным оказалось его введение через сутки после инъекции самария оксабифора, 153Sm.

Повторные введения радиофармпрепаратов

При применении бета-эмиттеров (стронция хлорид, 89Sr и самарий оксабифор, 153Sm) повторные введения допустимы через 8 и более недель после предыдущей инъекции. При повторных введениях обезболивающее действие может оказываться выше, чем при первом введении. Снижение боли при повторном введении РФЛП может наблюдаться даже тогда, когда первая инъекция не дала результатов, однако при каждом последующем введении возрастает риск поражения костного мозга.

Схема лечения радия хлоридом [223Ra] изначально подразумевает повторные введения (6 введений через 4 недели по 55 кбк/кг массы тела), эта схема обеспечивает увеличение общей выживаемости пациентов с метастатическим КРРПЖ.

Информация для пациентов, готовящихся к радионуклидной терапии по поводу костных метастазов

Радиофармпрепараты полностью не излечивают рак, хотя часть раковых клеток в метастатических очагах погибает под их воздействием. Применение β-излучающих веществ снижает боль при костных метастазах на 25–80%. Шансы абсолютно полностью изба-

58

виться от нее реальны, но не слишком велики. Снижения боли можно ожидать через несколько дней после инъекции. Описаны случаи, когда это происходило даже на 25-й день.

У этого лечения есть два наиболее распространенных побочных эффекта:

Усиление (прилив) болей в течение 2 часов после инъекции и редко в период до 21 дня после нее, которое может продолжаться 2–5 дней и лечится повышением дозы анальгетиков, если в этом есть необходимость. Не следует снижать дозировки анальгетиков или отказываться от них сразу же после введения остеотропных РФЛП.

Миелотоксические проявления, выражающиеся в возможном снижении числа лейкоцитов и тромбоцитов. Выраженное снижение этих показателей (30–70% от допустимых значений) может привести к возникновению инфекционных осложнений или к кровотечению.

Пациенту следует объяснить, что после введения большинства РФЛП моча станет радиоактивной, поэтому важно стараться не пачкать мочой белье или пол вокруг унитаза. Рекомендуется мочиться в сидячем положении, поскольку это снижает вероятность загрязнения окружающих предметов. После мочеиспускания необходимо дважды смыть за собой. Помочившись, следует тщательно вымыть руки. Более 90% от выделяемой из организма радиоактивности выводится в течение 24 часов после инъекции. Радия хлорид [223Ra] выводится преимущественно через кишечник, следовательно, здесь нужны несколько иные особенности мер гигиенической предосторожности.

Если пациент находится в больнице, то обслуживающие больного должны носить специальные перчатки и халаты. Мочу из судна следует сразу выливать в туалет, тщательно смывая водой (минимум дважды). Белье, испачканное мочой, следует стирать отдельно от другого белья.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние несколько лет многое изменилось в понимании роли РНТ в лечении больных с метастазами в кости. Традиционно этот метод позиционировали как симптоматический, и нередко применяли его, как терапию отчаяния при неконтролируемом болевом синдроме у пациентов, испытавших на себе все возможные виды лечения. Сейчас получены данные, что РНТ может иметь противоопухолевое действие и тормозить прогрессирование костных метастазов. Начинать применять ее следует до развития массивного метастатического процесса и наступления неуправляемого болевого синдрома. Установлены особенности действия различных РФЛП, разработаны и успешно реализованы сочетания и комбинации метода с лучевой, химиотерапией и другими видами лечения. Перспективы РНТ связаны с расширением ее возможностей от обезболивающей терапии к терапии, направленной на подавление опухолевого роста и увеличение выживаемости.

Литература

1.Волков Н.М. Физиология метаболизма костной ткани и механизм развития метастазов в кости // Практическая онкология. 2011. Т. 12(3). С. 97–102.

2.Кочетова Т.Ю., Крылов В.В., Смолярчук М.Я., Волознев Л.В., Лунев А.С. 188Re Золедроновая кислота – новый отечественный терапевтический радиофармацевтический препарат: первый клинический опыт // Поволжский онкологический вестник. 2014. № 3. С. 41–47.

3.Кочетова Т.Ю., Крылов В.В., Петросян К.М., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б., Иванов С.А., Каприн А.Д. Радия хлорид [223Ra] в лечении больных раком предстательной железы с метастазами в кости. Рекомендации по клиническому применению // Онкоурология. 2020. № 1. Т.16. С. 114–123.

59

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/