5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

восстановился, пациент вернулся к пероральному питанию в полном объеме, еюностомический зонд удален. Проведено 11 курсов химиотерапии, достигнута клиническая ремиссия по данным ПЭТ КТ.

Через 8 мес. после второй паллиативной операции вновь наросли явления многоуровневой тонкокишечной непроходимости. Предпринята попытка очередной паллиативной операции, в ходе которой отмечен выраженный спаечный процесс на фоне карциноматоза. Произведено частичное рассечение спаек, назо-интестинальная интубация. Начата химиотерапия паклитакселом на фоне парентерального питания. В ходе проводимой терапии у пациента сохранялись явления интермиттирующей кишечной непроходимости, через 2 мес. после третьей паллиативной операции развился острый мезентериальный тромбоз, послуживший непосредственной причиной смерти пациента через 3 года с момента постановки диагноза.

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует важную роль паллиативных вмешательств при реализации программ лекарственной терапии у пациентов с осложненными формами распространенного рака желудка. В данном случае у молодого пациента отмечено раннее прогрессирование рака желудка после комбинированного лечения в виде распространенного перитонеального карциноматоза, осложненного явлениями кишечной непроходимости и механической желтухой. Выполнение серии паллиативных вмешательств (устранение непроходимости, шунтирующие операции, еюностомия, интервенционные вмешательства на желчных путях) и множественных курсов системной химиотерапии позволило продлить жизнь пациента в общей сложности на 27 мес. с момента выявления карциноматоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, паллиативная хирургия занимает важное место в лечение осложненных форм рака желудка IV стадии. Несмотря на развитие малоинвазивных технологий (эндоскопических, интервенционных), по прежнему имеют место клинические ситуации, когда единственным способом помощи пациенту является хирургическое вмешательство. Объем паллиативной операции может варьировать от минимального воздействия для устранения жизнеугрожающего состояния (прошивание кровоточащей язвы или выведение стомы) до больших резекционных объемов (паллиативная гастрэктомия с резекцией соседних органов). Паллиативные вмешательства, существенно не влияя на течение онкологического процесса, оказывают опосредованное воздействие на выживаемость, поскольку позволяют устранить те осложнения опухоли, которые могут явиться непосредственной причиной гибели онкологических больных. Это в свою очередь создает условия для реализации современных программ лекарственной терапии, направленных на достижение клинической ремиссии и значительное продление жизни пациентов с распространенными формами рака желудка. В случае неэффективности химиотерапии или возобновления опухолевого роста после ранее достигнутой ремиссии паллиативные вмешательства направлены на сохранение приемлемого качества жизни больных.

Литература

1.Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 252 с.

2.Harada K et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2020 Jul;20(7):575-580. doi: 10.1080/14737140.2020.1781620. Epub 2020 Jun 23.

3.Sheibani S et al. Natural history of acute upper GI bleeding due to tumours: short-term success and long-term recurrence with or without endoscopic therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jul;38(2):144-50.

170

4.Meehan T et al. Outcomes of transcatheter arterial embolization for acute hemorrhage originating from gastric adenocarcinoma. J Vasc Interv Radiol, 25(6), 847–851 (2014).

5.Park S et al. Transcatheter Arterial Embolization for Gastrointestinal Bleeding Associated with Gastric Carcinoma: Prognostic Factors Predicting Successful Hemostasis and Survival. J Vasc Interv Radiol, 28(7), 1012–1021 (2017).

6.Yu J et al. Role of palliative radiotherapy in bleeding control in patients with unresectable advanced gastric cancer. BMC Cancer. 2021 Apr 15;21(1):413.

7.Harada K et al. Palliative care for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2020 Jul;20(7):575-580. doi: 10.1080/14737140.2020.1781620. Epub 2020 Jun 23.

8.Ignjatovic N, et al. Perforation of gastric cancer - What should the surgeon do? Bosn J Basic Med Sci. 2016 Jul 2;16(3):222-6.

9.Hata T et al. The best surgical approach for perforated gastric cancer: One-stage vs. two-stage gastrectomy. Gastric Cancer 2014;17(3):578-87.

10.Lotti M et al. Laparoscopic Witzel jejunostomy. J Minim Access Surg. 2021 Jan- Mar;17(1):127-130.

11.Chen P et al. Surgical intervention for malignant bowel obstruction caused by gastrointestinal malignancies. World J Gastrointest Oncol. 2020 Mar 15;12(3):323-331.

12.Troncone E et al. Malignant gastric outlet obstruction: Which is the best therapeutic option? World J Gastroenterol. 2020 Apr 28;26(16):1847-1860.

13.Jeurnink SM et al. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2007 Jun 8;7:18.

14.Bednarsch J et al. Influence of peritoneal carcinomatosis on perioperative outcome in palliative gastric bypass for malignant gastric outlet obstruction - a retrospective cohort study. World J Surg Oncol. 2020 Jan 31;18(1):25

15.Bleicher J et al. Current management of malignant bowel obstructions: a survey of acute care surgeons and surgical oncologists. Trauma Surg Acute Care Open. 2021 Jun 16;6(1):e000755.

16.Fujitani K. et al. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): A phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016, 17, 309–318.

17.Mariette C et al; FREGAT Working Group. Palliative resection for advanced gastric and junctional adenocarcinoma: which patients will benefit from surgery? Ann Surg Oncol. 2013 Apr;20(4):1240-9.

18.Park JY et al. Impact of Palliative Gastrectomy in Patients with Incurable Gastric Cancer. Medicina (Kaunas). 2021 Feb 26;57(3):198.

19.Cowling J, et al. Peri-operative Outcomes and Survival Following Palliative Gastrectomy for Gastric Cancer: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Cancer. 2021 Mar;52(1):41–56.

20.Cunningham D et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N. Engl. J. Med. 2006, 355, 11–20.

21.Yamashita K et al. Risk Factors for Poor Compliance with Adjuvant S-1 Chemotherapy for Gastric Cancer: A Multicenter Retrospective Study. Ann. Surg. Oncol. 2017, 24, 2639–2645.

22.Хомяков В.М., Рябов А.Б., Колобаев И.В., Болотина Л.В., Уткина А.Б., Соболев Д.Д., Кузнецова О.С., Каприн А.Д. Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением в сочетании с системной химиотерапией – новый подход в лечении больных раком желудка с перитонеальным карциноматозом // Сибирский онкологический журнал. 2020;19(4):49–58.

23.Cho JH et al. Comparison of Surgery Plus Chemotherapy and Palliative Chemotherapy Alone for Advanced Gastric Cancer with Krukenberg Tumor. Cancer Res Treat. 2015 Oct;47(4):697-705.

24.Yu P et al. Treatment strategy and prognostic factors for Krukenberg tumors of gastric origin: report of a 10-year single-center experience from China. Oncotarget. 2017 Aug 1;8(47):82558-82570.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Паллиативное лечение больных раком желудка с карциноматозом брюшины с использованием внутрибрюшной

аэрозольной химиотерапии под давлением

В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, А.Б. Уткина, Д.Д. Соболев, А.В. Чайка, А.К. Кострыгин, С.А. Аксенов, Л.В. Болотина, О.С. Кузнецова

Для цитирования: Паллиативное лечение больных раком желудка с карциноматозом брюшины с использованием внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением / В.М. Хомяков, А.Б. Рябов, А.Б. Уткина, Д.Д. Соболев, А.В. Чайка,А.К. Кострыгин, С.А. Аксенов, Л.В. Болотина, О.С. Кузнецова // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 172—178.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости в последние десятилетия, рак желудка (РЖ) по итогам 2019 года занимает 6-е место (5,7%) в структуре онкологической заболеваемости и 3-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований в Российской Федерации.

Несмотря на совершенствование методов диагностики, среди заболевших по прежнему преобладают пациенты с распространенным опухолевым процессом. Одним из основных проявлений генерализации при РЖ остается перитонеальный карциноматоз. Более чем у 50% пациентов, погибших в результате прогрессирования РЖ, на вскрытии обнаруживают перитонеальные метастазы.

Развитию перитонеального карциноматоза способствуют инвазия опухоли серозной оболочки желудка, наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости, регионарное метастазирование, а также диффузный тип первичной опухоли.

Наличие перитонеального карциноматоза у пациента с РЖ зачастую расценивается как терминальная стадия заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни в отсутствии специального лечения от 3 до 5 мес. Данный контингент больных, как правило, не подлежит радикальному хирургическому лечению за исключением небольшой группы больных с ограниченной диссеминацией.

Более 20% больных с диссеминацией по брюшине, находящихся на лечении в общехирургических стационарах, получает лишь симптоматическую помощь по неотложным показаниям. Нередко паллиативная помощь сводится лишь к повторным лапароцентезам для эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости. Основным методом специального лечения диссеминированного РЖ, согласно существующим клиническим рекомендациям, является системная химиотерапия на основе фторпиримидинов, препаратов платины и таксанов. Однако даже применение современных схем системного лечения не позволяет преодолеть медиану выживаемости в 7–10 мес., поскольку эффективность системного лечения при перитонеальном карциноматозе ниже, чем при гематогенных метастазах, особенно при перстневидноклеточном раке.

Для диагностики перитонеальной диссеминации наиболее эффективным методом является диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить как состояние первичной опухоли, так и наличие диссеминации по париетальной и висцеральной брюшине, ее распространенность и наличие асцита. На сегодняшний день одним из перспективных методов паллиативного лечения перитонеального карциноматоза является внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (ВАХД). Впервые данная процедура была осуществлена в Мюнстерском университете в Германии в 2011 году. В

172

ходе последующих исследований была продемонстрирована высокая эффективность применения цитостатиков в виде терапевтического аэрозоля в условиях карбоксиперитонеума по сравнению с другими способами внутрибрюшного лекарственного воздействия. По данным доклинических исследований, при аэрозольном введении цитостатиков в условиях повышенного давления достигается более глубокое их проникновение в опухолевую ткань, а также более гомогенное распределение по брюшной полости по сравнению с обычным внутрибрюшным введением или гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией. Работы, посвященные применению ВАХД при перитонеальном карциноматозе у больных РЖ, также продемонстрировали обнадеживающие результаты. Так, у 25% пациентов наблюдался полный патоморфологический ответ на проведенное лечение, у 34% пациентов отмечен частичный ответ либо стабилизация опухолевого процесса.

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России стал первым учреждением в стране, освоившим методику ВАХД при диссеминированном РЖ в 2013 году. В институте был разработан протокол лечения больных первичным и рецидивным РЖ с перитонеальным карциноматозом, согласно которому больным проводят повторные сеансы ВАХД с препаратами цисплатин (30 мг/м2) и доксорубицин (6 мг/м2) в комбинации со стандартной системной химиотерапией.

Рис. 1. Перитонеальный раковый индекс (Peritoneal Cancer Index, PCI)

173

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МЕТОДИКА ВАХД

ВАХД – новый способ доставки препаратов в виде аэрозольной взвеси в брюшную полость. Длительное поддержание пневмоперитонеума и преобразование растворов с противоопухолевыми препаратами в мелкодисперсную взвесь способствуют лучшему их проникновению в пораженные опухолью ткани. Главной особенностью внутрибрюшного действия препаратов является хорошая переносимость без выраженных побочных эффектов, связанных, прежде всего, с наличием гематоперитонеального барьера, который позволяет сохранить минимальную концентрацию противоопухолевых агентов в кровяном русле без развития системной токсичности. Сочетание данного метода с курсами системной химиотерапии может улучшить выживаемость и качество жизни больных РЖ с перитонеальной диссеминацией.

Показанием к выполнению ВАХД является наличие гистологически подтвержденного диссеминированного рака желудка либо перитонеальный рецидив после ранее проведенного радикального лечения при отсутствии других отдаленных метастазов, ургентных осложнений опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии больного (ECOG 0-1).

Интраоперационно во время процедуры ВАХД выполняется оценка распространенности перитонеального карциноматоза по системе PCI (перитонеальный раковый индекс), разработанной P.H. Sugarbaker (рис. 1).

Предложенный метод оценки PCI имеет важное прогностическое значение, так как характеризует не только исходную распространенность перитонеального карциноматоза, но и позволяет оценить динамику на фоне лечения, а также определяет показания для циторедуктивной операции. Многолетний опыт МНИОИ им. П.А. Герцена продемонстрировал простоту, хорошую воспроизводимость и высокую эффективность данного метода при оценке распространенности перитонеального карциноматоза.

Для проведения сеанса ВАХД используют общую комбинированную мультимодальную анестезию с искусственной вентиляцией легких.

После обработки операционного поля осуществляют лапароскопический доступ в брюшную полость и производят последовательный осмотр доступных видеоревизии отделов брюшной полости с подсчетом PCI по методу Sugarbaker.

Для верификации карциноматоза и оценки лечебного патоморфоза выполняют множественную биопсию измененных участков (не менее 3–4 фрагментов).

Через дополнительно установленный троакар в брюшную полость устанавливают устройство для подачи аэрозоля и осуществляют распыление растворов химиопрепаратов. Терапевтический аэрозоль выдерживают в брюшной полости в течение 30 минут на фоне постоянного карбоксиперитонеума 12 мм рт. ст. (рис 2, 3). По окончании времени экспозиции производят эвакуацию остатков аэрозоля в централизованную систему удаления медицинских газов через два последовательно установленных фильтра.

В раннем послеоперационном периоде больным проводятся инфузионная терапия, обезболивание, контроль жизненных функций и лабораторных показателей.

После выписки из стационара пациенту возобновляют курсы системной химиотерапии по одной из стандартных схем (XELOX, FOLFOX, FLOT), но не ранее чем через неделю после процедуры.

Повторные сеансы ВАХД проводятся с интервалом 6–8 недель.

174

ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ

Оценка клинического ответа опухоли проводится по методу RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Основными критериями эффективности по данным инструментального обследования (ЭГДС, УЗИ или КТ) являются: уменьшение протяженности опухоли, толщины стенок желудка в зоне поражения, уменьшение в размерах измененных лимфатических узлов, размеров очагов по брюшине, отсутствие асцита либо уменьшение его объема и темпов накопления.

Объективная оценка лечебного ответа на лечение при перитонеальных метастазах остается сложной задачей из-за малого объема исследуемого материала и отсутствия единого стандарта.

Немецким патологом W. Solass была предложена специальная шкала для оценки лечебного патоморфоза в очагах перитонеального карциноматоза –Peritoneal Regression Grading Score (PRGS): PRGS 1 – полный ответ (англ. complete response); PRGS 2 – выраженный ответ (major response); PRGS 3 – слабый ответ (minor response); PRGS 4 – отсутствие ответа (см. рис. 4).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

В торакоабдоминальном хирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена ВАХД проведена 251 больному РЖ. Средний возраст составил 53 года (22–78 лет). Среди пролеченных было 102 (40,6%) мужчины и 149 (59,3%) женщин. В 202 (80,5%) случаях был диагностирован синхронный перитонеальный карциноматоз, а в 49 (19,5%) наблюдениях отмечен перитонеальный рецидив РЖ после ранее проведенного хирургического или комбинированного лечения. Значение индекса PCI варьировало от 2 до 39 баллов. В зависимости от распространенности перитонеального карциноматоза пациенты были разде-

175

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 4. PRGS 1 – полный

ответ: отсутствие опухолевых клеток; PRGS 2 – выраженный ответ: преобладание

регрессионных изменений (фиброз, некрозы, скопления муцина)

в очагах над остаточными опухолевыми элементами; PRGS 3 – слабый

ответ: преобладание остаточной опухоли над регрессионными изменениями;

PRGS 4 – отсутствие ответа: опухолевая ткань без признаков регресса

лены на 3 группы: у 137 (54,6%) больных значение PCI составило менее 10 баллов, PCI от 10 до 18 баллов наблюдался у 56 (22,3%) больных, 18 баллов и более – у 58 (23,1%). Диффузный тип опухоли являлся преобладающей гистологической формой РЖ (226 больных, 90%), кишечный тип был диагностирован у 18 больных (7,2%), смешанный – у 7 пациентов (2,8%).

Частота послеоперационных осложнений составила 16,9%, летальность – 0,34%. Самым частым нежелательным явлением в первые сутки после операции была боль в

местах установки троакаров (65,1%), купируемая приемом анальгетиков. Нередко пациенты предъявляли жалобы на тошноту без позывов на рвоту в раннем послеоперационном периоде. В двух случаях (4,6%) была десерозирована тонкая кишка при установке троакаров, что потребовало наложения серозно-мышечных швов. В одном наблюдении при выполнении биопсии диафрагмы диагностирована перфорация с развитием карбокситоракса, что потребовало дополнительного дренирования плевральной полости (CTCAE 3). Подкожная эмфизема в месте введения иглы Вереша зафиксирована у двух больных, грыжа в области установки троакара – в одном наблюдении. Средний срок нахождения в стационаре составил 3 дня. Тяжелые осложнения в виде перфорации тонкой кишки и перитонита развились у трех больных. В двух случаях причиной перфорации явилось, вероятнее всего, ятрогенное повреждение кишки на фоне спаечного процесса; еще у одной пациентки имелось ущемление троакарной грыжи. В двух случаях подобные осложнения привели к летальному исходу вследствие некупируемого гнойно-воспалительного процесса.

Лечебный патоморфоз по данным повторной биопсии с помощью международной шкалы PRGS был оценен у 104 больных, получивших более одного сеанса ВАХД. Лишь у 9 больных (8,7%) в повторных биоптатах брюшины было зафиксировано отсутствие лечебного патоморфоза (PRGS 4), слабо выраженные признаки лечебного патоморфоза (PRGS 3) были выявлены у 28 (27%) больных, у 43 больных (41,3%) был отмечен выраженный лечебный патоморфоз (PRGS 2) и у 24 (23%) отмечен полный морфологический ответ в виде

176

фиброзной ткани без элементов опухоли (PGRS 1). Случаи полного ответа подтверждены иммуногистохимическим исследованием на панцитокератин.

Был проведен анализ динамики показателя PCI на втором сеансе ВАХД. Для исключения влияния субъективного фактора был введен допуск, при котором изменения индекса в пределах ±25% от исходного расценивали как стабилизацию. Соответственно нарастание PCI более чем на 25% характеризовали как прогрессирование. В 17,4% наблюдений показатель PCI стал ниже стартового, у 58,8% пациентов отмечена стабилизация на прежнем уровне, а у 24,8% была констатирована отрицательная динамика. Следует отметить, что изменение индекса PCI не всегда коррелировало с лечебным патоморфозом: были зафиксированы случаи нарастания PCI на фоне выраженного лечебного патоморфоза в биоптатах брюшины и наоборот. В большинстве наблюдений полного и частичного ответа очаги карциноматоза замещаются фиброзной тканью.

При оценке выживаемости больных с синхронным перитонеальным карциноматозом медиана выживаемости составила 15 мес., годичная выживаемость (Kaplan-Meier) – 69,7%. При метахронном карциноматозе медиана выживаемости была выше и составила 18 мес., годичная выживаемость – 70%.

Была произведена оценка выживаемости больных в зависимости от основных прогностических факторов: начального уровня PCI и ответа на системную химиотерапию.

При сравнении выживаемости больных РЖ с синхронным карциноматозом в группе, получавшей химиотерапию в комбинации с ВАХД, и в ретроспективной группе, получавшей только системную терапию, методом псевдорандомизации зафиксировано достоверное увеличение медианы выживаемости в группе ВАХД (p<0,0001, Propensity Score Analysis).

Таким образом, ВАХД – безопасная и эффективная методика лечения больных РЖ с изолированным синхронным или метахронным перитонеальным карциноматозом. ВАХД может быть рекомендована для использования в комбинации с системной лекарственной терапией. Предлагаемый метод может применяться в центрах, оснащенных необходимым оборудованием для проведения процедуры ВАХД при наличии прошедшего обучение медицинского персонала.

Литература

1.Каприн А.Д., ред. Злокачественные новообразования в России в 2019 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. М., 2020: 4–11.

2.Atsushi Nashimoto, Kohei Akazawa, Yoh Isobe, Isao Miyashiro, Hitoshi Katai, Yasuhiro Kodera, Shunichi Tsujitani, Yasuyuki Seto, Hiroshi Furukawa, Ichiro Oda, Hiroyuki Ono, Satoshi Tanabe, Michio Kaminishi. Gastric cancer treated in 2002 in Japan: 2009 annual report of the JGCA nationwide registry. Gastric Cancer. 2013;16(1):1-27. DOI: 10.1007/s10120-012-0163-4

3.Irene Thomassen, Yvette R van Gestel, Bert van Ramshorst, Misha D Luyer, Koop Bosscha, Simon W Nienhuijs, Valery E Lemmens, Ignace H de Hingh. Peritoneal carcinomatosis of gastric origin: a population-based study on incidence, survival and risk factors. Int J Cancer 2014 Feb 1;134(3):622-

8.doi: 10.1002/ijc.28373.

4.F Roviello, D Marrelli, G de Manzoni, P Morgagni, A Di Leo, L Saragoni, A De Stefano, Italian Research Group for Gastric Cancer. Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer. Br J Surg2003 Sep;90(9):1113-9. doi: 10.1002/bjs.4164.

5.B Sadeghi, C Arvieux, O Glehen, A C Beaujard, M Rivoire, J Baulieux, E Fontaumard, A Brachet, J L Caillot, J L Faure, J Porcheron, J L Peix, Y François, J Vignal, F N Gilly. Peritoneal car-

177

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Паллиативное хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями печени

Д.В. Сидоров, М.Б. Потиевский, Р.И. Мошуров, Н.А. Гришин

Для цитирования: Паллиативное хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями печени / Д.В. Сидоров, М.Б. Потиевский, Р.И. Мошуров, Н.А. Гришин // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 179—189.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость раком печени составляет 4,7% всех злокачественных новообразований и находится на 3-м месте среди ЗНО пищеварительной системы после колоректального рака (9,7%) и рака желудка (8,2%). Однако по летальности (8,2%) он находится практически на одном уровне с ними. Выделяют две формы первичного рака – растущую из поврежденной паренхимы гепатоцеллюлярную карциному (80%) и из стенки внутрипеченочных желчных протоков — холангиоцеллюлярный рак. Ежегодно в мире регистрируется около 600 тыс. больных гепатоцеллюлярным раком. Соотношение мужчин и женщин 5:3. Основной причиной развития гепатоцеллюлярного рака является вирусное повреждение клеток печени – хронические гепатиты С и В – почти 90% больных, с исходами в цирроз. Вторую группу опухолевых поражений печени составляют гематогенные метастазы опухолей, локализующиеся в основном в толстой кишке, молочной и поджелудочной железе, легких. Метастазы в печень встречаются в 8–10 раз чаще, чем первичные опухоли. Они выявляются практически у половины больных колоректальным раком, причем в 25% случаев одновременно с первичной опухолью — синхронные, и у остальных в течение первых трех лет наблюдения — метахронные. Заболеваемость раком печени и внутрипеченочных желчных протоков постоянно увеличивается. В РФ в 2011 году она составляла 4,7 на 100 тыс. населения, а в 2018-м – уже 5,9. Учитывая, что наиболее частой причиной метастазов в печень является колоректальный рак, интересны цифры распространенности рака прямой и ободочной кишки. Заболеваемость раком прямой кишки увеличилась за последние 10 лет с 77,7 до 111,6 на 100 тыс. населения, а ободочной с 97,5 до 149,6 в 2018 году. Для паллиативного лечения наибольший интерес представляют показатели больных с IV стадией заболевания. Удельный вес этой группы для первичного рака печени составляет 57,6%, для ободочной и прямой кишки — 26,2% и 22,0% соответственно, в подавляющем большинстве случаев за счет внутрипеченочного метастазирования. Вместе

стем 5-летняя выживаемость больных этих групп достаточно высока. Для печеночных карцином она составляет 33,1% на всю группу, для рака ободочной и прямой кишки — 53,4% и 53,6% соответственно. С другой стороны, весьма высока летальность в течение первого года

смомента установления диагноза – 66,5% для опухолей печени, 24,1–21,1% — для колоректального рака, что обусловлено высоким удельным весом запущенных форм. Учитывая эти показатели, необходимость проведения паллиативных методов как лечения, так и помощи весьма актуальна и носит более интенсивный характер в течение первого года и плановый программируемый на протяжении оставшейся жизни.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК

У больных опухолевым поражением печени имеются особенности, не характерные для других злокачественных новообразований. Возможность радикального хирургического лече-

179

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/