5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Важно проводить дифференциальную диагностику для оценки причины дыхательной недостаточности. Необходимо определить, является ли данное состояние причиной стеноза верхних дыхательных путей или аспирации содержимого желудка или это следствие отека или сопутствующих состояний (аллергическая реакция, приступ астмы и др.). При осмотре и анализе данных инструментальных методов исследования необходимо оценить распространенность опухолевого процесса и причину нарушения дыхания.

Чаще всего обтурационная дыхательная недостаточность развивается вследствие стеноза гортани, вызванного опухолевым процессом или сдавлением извне.

По степени сужения просвета хронические стенозы гортани по Myer, Cotton,1976 классифицируются следующим образом:

●I степень – до 50% просвета;

●II степень – 51–70% просвета;

●III степень – 71–99 % просвета;

●IV степень – просвета нет.

Стенозы гортани также различаются по скорости развития и степени компенсации. Ургентные состояния вызывают молниеносные стенозы (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут, и острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней).

В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными. Хронические стенозы гортани в случае декомпенсации клинически протекают подобно острым.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ

1.Компенсированный стеноз характеризуется редкими и глубокими дыхательными экскурсиями, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии, по данным КОС – компенсированный дыхательный ацидоз.

2.Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспокойством, ортопноэ. По данным КОС — субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз.

3.Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе – так называемый «парадоксальный пульс»), чувством страха, иногда возбуждением. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани,

иона совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки. По данным КОС, выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Возникают нарушения ритма сердца, являющиеся предвестниками перехода в стадию асфиксии.

4.Асфиксическая стадия – терминальное состояние, утрата сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или отсутствие его, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Продолжительность стадий варьирует в зависимости от течения стеноза. Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, его вызвавшей.

100

Вплане диагностики необходимо выполнить сбор жалоб и анамнеза заболевания (у пациентов в стадии компенсации или субкомпенсации), осмотр пациента (оценка выражения лица, окраски кожных покровов, наличия вынужденного положения, тип одышки, конфигурация лица и шеи), полости рта, пальпацию мягких тканей и регионарных лимфоузлов, измерение гемодинамических и дыхательных показателей, ЭКГ, аускультацию легких, пульсоксиметрию, термометрию, определение параметров кис- лотно-щелочного состояния, клинико-лабораторную диагностику. Из инструментальных методов исследования по показаниям пациентам в состоянии компенсированного

исубкомпенсированного стеноза гортани возможно выполнение непрямой и прямой ларингоскопии, фиброларинготрахеобронхоскопии, лучевой диагностики (рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ (МРТ), ультразвуковая диагностика).

Пациентам необходимо создать эмоциональный и психический покой, обеспечить респираторную поддержку кислородом, выполнить мониторинг витальных показателей, проводить консервативную противоотечную терапию.

Пациентам со стенозом гортани в стадии декомпенсации и асфиксии необходимо согласно клиническим рекомендациям экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей. При опухолевых процессах, локализованных выше шейного отдела трахеи, для обеспечения дыхания должна быть выполнена экстренная коникотомия или трахеотомия/трахеостомия. При распространении опухоли в области передних отделов нижней трети шеи необходимо пытаться выполнить интубацию трахеи или вскрыть трахею доступом через опухоль.

Другим ургентным состоянием, вызванным ЗНО головы и шеи, является кровотечение из опухоли. В зависимости от источника кровотечение в области головы и шеи может быть артериальное, венозное, капиллярное, смешанное.

По скорости кровопотери может быть молниеносным (чаще массивным), острым, хроническим.

Вповседневной клинической практике обычно используют классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80–100 г/л, гематокрит – в пределах 30–40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15–25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (систолическое артериальное давление находится в пределах 80–100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60–80 г/л, гематокрит – в пределах 20–30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25–35%.

101

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (систолическое артериальное давление — менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.

Осложнения кровопотери обусловлены гиповолемией, гипотонией и гипоксией. Немаловажное значение также имеют нарушения коллоидно-осмотического и кислотнощелочного баланса. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к тому, что осложнения развиваются одновременно в нескольких органах и системах, что обусловливает развитие синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшает прогноз. По данным Я.А. Жизневского (1994), при вовлечении в процесс двух систем органов летальность составляет 30–40%, трех — 70–90%, четырех и более — 100%.

Кровотечение из опухолей в области головы и шеи чаще всего бывает наружным. Если источник кровотечения располагается в области гортаноглотки или пищевода оно может быть скрытым. Диагностика наличия кровотечения у пациентов обычно не вызывает сложностей. Сложности могут быть связаны с обнаружением источника кровотечения и остановкой его в полости рта, носа, глотки.

Для определения тяжести кровотечения необходим контроль гемодинамических и дыхательных показателей, лабораторных показателей, оценка распространенности опухолевого процесса клинически и по инструментальным методам обследования.

При любом кровотечении важно как можно скорее устранить его источник. Временной остановкой кровотечения может быть прижатие сосуда (общей или наружной сонной артерии или ее ветвей), давящая повязка, лигатура или зажим на кровоточащий сосуд. При кровотечении в полости носа, полости рта глотки вариантом остановки кровотечения может быть прижатие сосуда, тугая тампонада с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей.

При массивном артериальном кровотечении пациент должен быть экстренно транспортирован в операционную, где ему необходимо выполнить перевязку наружной сонной артерии. Более современным, эффективным и малоинвазивным методом борьбы с кровотечением является эмболизация сосудов, позволяющая более селективно, чем хирургическое лечение, блокировать сосуды, кровоснабжающие опухоль.

В зависимости от тяжести кровотечения проводится консервативная терапия, направленная на обеспечение адекватного газообмена, восполнение дефицита ОЦК, лечение органной дисфункции и профилактику полиорганной недостаточности, профилактику инфекционных осложнений.

При операбельном опухолевом процессе и стабильном состоянии пациента возможно выполнение хирургического лечения по удалению опухоли. Остановка или предотвращение кровотечения из опухоли в области головы и шеи может способствовать продолжению онкологического лечения.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Вариантами паллиативного хирургического лечения при ЗНО головы и шеи являются: поддержание и обеспечение проходимости дыхательных путей (трахеостомия, коникотомия, стентирование), обеспечение возможности питания (чрескожная эндоскопическая

102

гастростомия или открытая еюностомия и гастростомия), удаление опухоли, закрытие свища, абляция опухоли, остановка кровотечения (эмболизация, перевязка сосудов), фотодинамическая терапия, обезболивание (резекция, блокада нервов), защита роговицы (тарзоррафия).

Основными видами паллиативной хирургической помощи являются обеспечение возможности энтерального питания, проходимости дыхательных путей, а также остановка кровотечения.

Обеспечить возможность энтерального питания в случае наличия высокого риска аспирации или когда прием пищи через рот не обеспечивает адекватного питания или невозможен, первоначально возможно путем установки назогастрального зонда. Однако длительное использование назогастрального зонда (более 6 месяцев) может приводить к развитию выраженного воспаления в носовых ходах, околоносовых пазухах, ротоглотки и пищевода с формированием пролежней по ходу зонда и созданием условий для регургитации, аспирации и гастроэзофагеального рефлюкса. В таких случаях методом выбора является чрескожная эндоскопическая гастростомия, которая является более предпочтительной по сравнению с хирургической гастростомией. При выполнении данной методики гастростомическая трубка проводится в желудок через чрескожный вход в брюшную полость под контролем эндоскопа под местной анестезией. Существует более 100 разновидностей хирургических гастростомий, основными являются: по Витцелю, по Штамму-Кадеру, по Топроверу, стебельчатая гастростома и др.

Трахеостомия является стандартным методом обеспечения адекватной функции дыхания. Существует две техники формирования трахеостомы: открытая и пункционная. При открытой трахеостомии доступ осуществляют тупым и острым путем непосредственно через кожу, послойно под зрительным контролем, после чего производят вскрытие просвета трахеи между полукольцами. При необходимости наличия постоянной трахеостомы выполняют подшивание кожи к полукольцам трахеи. При пункционной технике канал через все слои тканей до просвета трахеи формируют с помощью специальной иглы и дилататоров, а правильность траектории и глубину прохождения иглы контролируют со стороны трахеи с помощью бронхоскопа.

Если опухоль прорастает трахею, трахеостомия может быть неэффективна, в таком случае следует рассмотреть эндоскопическое удаление опухоли в просвете органа, реканализацию просвета трахеи, установку стента.

Описано также применение паллиативной медиастинальной трахеостомии у пациентов со стенозом шейного отдела пищевода, вызванным неоперабельными распространенными опухолями.

Основными методиками остановки кровотечения являются перевязка наружной сонной артерии или ее ветвей и эмболизация сосудов опухоли. В случае массивного продолжающегося артериального кровотечения в большинстве случаев необходимо выполнять перевязку наружной сонной артерии или ее ветвей в соответствии с источником кровотечения. Доступ к сосудам осуществляется на шее в области сонного треугольника. Однако в настоящее время этот метод является менее предпочтительным, чем эмболизация ветвей наружной сонной артерии, и чаще выполняется при ургентных ситуациях. Метод также имеет ограничения. Так, например, перевязка наружной сонной артерии затруднительна и сопряжена с высоким риском осложнений при выраженном рубцовом процессе в области шеи, измененной анатомии после ранее перенесенного хирургического вмешательства, невозможна при распространенном опухолевом процессе в области шеи с вовлечением наружной сонной артерии.

103

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ангиографические исследования, выполненные в различные сроки после перевязки ветвей наружной сонной артерии, показали восстановление гемоциркуляции в пораженном органе за счет быстрооткрывающихся коллатералей из смежных ветвей и сосудистых анастомозов контралатеральной сонной артерии, что нередко ведет к повторным кровотечениям. В случае возникновения рецидива кровотечения на фоне лигированной наружной сонной артерии невозможно выполнить эндоваскулярное вмешательство (эмболизацию, химиоэмболизацию). Таким образом, при наличии в учреждении соответствующих специалистов и оборудования предпочтительнее выполнять селективную эмболизацию сосудов опухоли. Процедура выполняется в условиях рентгеноперационной. По методу Сельдингера выполняются пункция и катетеризация бедренной артерии, далее выполняются селективная катетеризация афферентных артерий опухоли, исходящих из наружной сонной артерии, и их эмболизация.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение пациента с генерализованным плоскоклеточным раком полости рта может быть выполнено при операбельном локорегионарном опухолевом процессе и наличии солитарных единичных метастазов, которые также возможно удалить (например, выполнить резекцию легкого или печени при солитарном метастазе).

Паллиативное хирургическое лечение, направленное на уменьшение объема опухолевой ткани с целью улучшения качества жизни, но не продолжительности ее, может быть выполнено пациентам с распадающимися кровоточащими местно-распространенными опухолями с целью устранения симптомов с минимизацией послеоперационных и витальных осложнений.

Возможно также проведение циторедуктивного хирургического лечения, направленного на уменьшение объема опухоли (первичной, регионарных и отдаленных метастазов) с целью создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной или лучевой терапии, эффективность и сама возможность проведения которой зависят от объема опухоли, оставшейся в организме.

Показаниями к трахеостомии при наличии ЗНО головы и шеи являются декомпенсированный стеноз гортани, трахеи и асфиксия, нарушение дыхания через верхние дыхательные пути вследствие изменения анатомии дыхательных путей, нарушения разграничительной функции надгортанника.

Реканализация, эндоскопическое удаление опухоли или стентирование трахеи могут быть выполнены при невозможности выполнения трахеостомии ввиду распространения опухоли в просвете трахеи.

Показаниями к гастростомии являются дисфагия, нарушение акта глотания или послеоперационные анатомо-функциональные дефекты, при которых невозможно питание через рот, угроза кровотечения в полости рта или глотки.

Показанием к перевязке наружной сонной артерии, ветвей наружной сонной артерии или эмболизации сосудов опухоли является состоявшееся, продолжающееся кровотечение из опухоли или угроза кровотечения.

На рисунке представлен алгоритм действий при основных состояниях, возникающих у генерализованных пациентов с ЗНО головы и шеи.

104

1. Кровотечение

2. Стеноз ВДП

4.Аспирационная пневмония

•Трахеостомия

•Эндоскопическая или хирургическая гастростомия

5.Местно-распространенные опухоли головы и шеи

Рис. Алгоритм действий при основных состояниях,

возникающих у генерализованных пациентов с ЗНО головы и шеи

105

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Противопоказанием к хирургическому лечению является высокий риск осложнений вплоть до летального исхода, например, при удалении местно-распространенных опухолей с инвазией магистральных сосудов или интракраниальным распространением или при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Перевязка наружной сонной артерии невозможна при наличии опухолевого конгломерата, вовлекающего магистральные сосуды, при тяжелом состоянии пациента.

Трахеостомия может быть невозможна при распространенном опухолевом процессе в области шеи, вовлекающем переднюю стенку трахеи и обтурирующем просвет шейного и грудного отдела трахеи.

ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ

Хирургическое лечение генерализованных пациентов в большинстве случаев направлено на улучшение качества жизни, устранение жизнеугрожающих симптомов. Однако иногда удаление локорегионарного опухолевого процесса и солитарных метастазов или циторедуктивные хирургические вмешательства могут приводить к улучшению выживаемости генерализованных пациентов.

Литература

1.Johnson D.E., Burtness B., Leemans C.R. et al. Head and neck squamous cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers 6, 92 (2020).

2.Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020.

3.Roland N.J., Bradley P.J. The role of surgery in the palliation of head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Apr; 22(2): 101-8.

4.Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020.

5.Vermorken J.B., Specenier P. Optimal treatment for recurrent/metastatic head and neck cancer. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 7): 252– 261

6.Ledeboer Q.C., van der Schroe M.P., Pruyn J.F., de Boer M.F. Baatenburg de Jong RJ, van der Velden LA. Survival of patients with palliative head and neck cancer. Head Neck. 2011; 33(7): 1021–6.

7.Hoesseini, A., O erman, M.P.J., van de Wall-Neecke, B.J. et al. Physicians’ clinical prediction of survival in head and neck cancer patients in the palliative phase. BMC Palliat Care 19, 176 (2020).

8.Rogers S.N. Symptom palliation of disease of the head and neck (including dentistry). Surgical palliative care. In: Dunn GP, Johnson AG, editors. Oxford: Oxford University Press; 2004: 135–151

9.Cocks H., Ah-See K., Capel M., Taylor P. Palliative and supportive care in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016; 130(S2): 198-207.

10.Malagelada J.R., Bazzoli F., Boeckxstaens G. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Dysphagia — Global Guidelines and Cascades Update. J. Clinical Gastroenterol; 49: 370–8

11.Lam L., Samman N. Speech and swallowing following tongue cancer surgery and free flap reconstruction--a systematic review. Oral Oncol. 2013 Jun; 49(6): 507-24.

106

12.Hui D., dos Santos R., Chisholm G.B., Bruera E. Symptom Expression in the Last Seven Days of Life Among Cancer Patients Admitted to Acute Palliative Care Units. J Pain Symptom Manage. 2015 Oct; 50(4): 488-94.

13.Pereira J., Mancini I., Bruera E. The management of bleeding in patients with advanced cancer. In: Portenoy RK, Bruera E, eds. Topics in Palliative Care, Volume 4. New York: Oxford University Press, 2000: 163-183

14.Zhao L.B., Shi H.B., Park S., et al. Acute bleeding in the head and neck: angiographic findings and endovascular management. AJNR Am J Neuroradiol. 2014; 35(2): 360-366.

15.Rzewnicki I., Kordecki K., Lukasiewicz A., et al. Palliative embolization of hemorrhages in extensive head and neck tumors. Pol J Radiol. 2012; 77(4): 17-21.

16.Алымов Ю.В., Мудунов А.М., Подвязников С.О., Марголин Г. Пункционная трахеостомия при опухолях головы и шеи: обзор литературы и анализ собственного опыта // Опухоли головы и шеи. 2020. № 1.

17.Yamamoto Y, Toyazaki T, Kosaka S. Simple palliative mediastinal tracheostomy. Ann Thorac Surg 2013; 95: 2185–2187

18.Корытова Л.И., Сокуренко В.П., Масленникова А.В. Современные тенденции в терапии местно-распространенного рака ротоглотки и полости рта / Под ред. А.М. Гранова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011; 45–72.

19.Riles T.S., Bernstein A., Fisher F.S. et al. Reconstruction of the ligated external carotid artery for embolization of cervicofacial arteriovenous malformation. J Vasc Surg. 1993; 17(3): 491-98

20.Коротких Н.Г., Ольшанский М.С., Степанов И.В. и др. Мультидисциплинарные аспекты остановки аррозивных кровотечений из распадающихся опухолей головы и шеи // Онкохирургия. 2013. Т. 5. № 2.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Хирургическое лечение при метастатическом поражении костей

А.В. Бухаров, М.Д. Алиев, В.А. Державин, А.В. Ядрина, Д.А. Ерин

Для цитирования: Хирургическое лечение при метастатическом поражении костей / А.В. Бухаров, М.Д. Алиев, В.А. Державин, А.В. Ядрина, Д.А. Ерин // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 108—136.

Лечение новообразований костей скелета является актуальным и сложным направлением клинической онкологии. По данным крупнейших клиник мира, стандартизированные показатели частоты заболеваемости первичными опухолями костной системы составляют всего 1,1–3,9 на 100 тыс. населения и частота их встречаемости невелика. Однако метастатические опухоли костей выявляются намного чаще и составляют 96% всех новообразований костной системы и могут диагностироваться у 70% онкологических пациентов.

В современной онкологии четко прослеживается тенденция, когда результаты лечения больных со злокачественными опухолями зависят не только от успешного лечения первичного очага, но и от эффективной борьбы с отдаленными метастазами. Именно они в первую очередь сокращают срок жизни и ухудшают ее качество у онкологических больных. Одной из наиболее частых зон метастазирования различных злокачественных опухолей являются кости, и метастазы в скелет занимают третье место по частоте встречаемости после метастатического поражения легких и печени.

По литературным данным, чаще всего встречается множественное поражение костей, дости- гающее72,5%,приэтомнаиболеечастоонивыявляютсявкостяхпозвоночника—55–60%,костях таза — до 50%, ребрах — 30%, бедренных костях — до 24% и костях свода черепа — 20% (табл. 1).

Таблица 1. Метастатическое поражение скелета

Частота метастатического поражения костей зависит от морфологического типа первичной опухоли. Так, рак молочной железы метастазирует в кости у 60–85% больных, рак легкого — у 32–40%, предстательной железы — у 48–89%; щитовидной железы — у 60–65%, рак почки — у 24–33%, печени — у 10–16%, рак прямой кишки — у 13%, опухоли желудочно-кишечного тракта — у 11%, рак яичников — у 9%, пищевода — у 5–7% пациентов.

108

Течение метастатического опухолевого процесса в скелете, особенно при литических формах метастазов, которые превалируют и составляют порядка 78–86%, часто осложняется возникновением патологического перелома в пораженном сегменте. Эти осложнения приводят к нарушению активности и значительно снижают качество жизни больных.

Чаще метастазы поражают кости, формирующие осевой скелет человека, что обусловлено распределением в них красного костного мозга. Однако, по мнению R.E. Coleman и соавт. (30,31), отчасти такая особенность метастазов может быть обусловлена анатомически. Клетки опухоли шунтируют малый круг кровообращения через венозно-вертебральные сплетения Батсона. Данная система состоит из плотной сети переплетающихся между собой тонкостенных бесклапанных сосудов с низким интраламинарным течением, которая соединяется с межреберными сосудами и системой непарной вены. Краниальным расширением системы являются синусы головного мозга. Через вертебральную венозную систему осуществляется связь сосудов спинного мозга и тел позвонков. Эти сплетения характеризуются низким давлением и отсутствием клапанов. Клетка, попавшая в капилляры костного мозга, может легко мигрировать в кость в связи с отсутствием базальной мембраны в этих капиллярах. Однако для развития собственно метастатического очага только присутствия опухолевой клетки в сосудах костного мозга недостаточно, часто необходимы еще и другие биологические условия.

Одним из пусковых механизмов развития метастаза является повышенная экспрессия паратгормонподобного белка (РТНrР), который как паратгормон способен активизировать костный обмен. О важной роли в метастатическом процессе этого белка свидетельствуют экспериментальные данные с использованием нейтрализующих его антител. Их введение позволило значительно снизить частоту появления остеолитических костных метастазов у экспериментальных животных.

В зависимости от разрушения или замещения костной ткани костные метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными.

При наличии остеолитических поражений разрушение кости (остеолиз) происходит за счет повышенной активности остеокластов. При этом наблюдается усиленная продукция РТНrР, в первую очередь в костной микросреде. Это является следствием выделения ТGF-J3 (трансформирующий фактор роста), который в активной форме выделяется при костной резорбции. Таким образом, образуется порочный круг, когда деструкция кости, вызванная наличием опухолевого процесса, приводит к продукции активной формы ТGF-р, который, в свою очередь, взаимодействуя с опухолевыми клетками, усиливает продукцию РТНrР. Также литическое поражение обусловлено прямым разрушением костной ткани опухолью с помощью секреции коллагеназы и других ферментов.

Механизм развития остеобластических метастазов мало изучен. Тем не менее известно, что при этом происходит образование костной ткани вокруг опухолевых клеток на поверхности трабекул. Однако осуществляется не только патологическое костеобразование, но имеет место и процесс остеолиза, так как уровень известных маркеров костной резорбции при этом всегда повышен. Из отдельных факторов, стимулирующих этот процесс, следует указать эндотелий, который является индуцирующим фактором для остеобластов. Костеобразование при остеобластических метастазах носит патологический характер и плотность образующейся костной ткани становится выше нормальной. В смешанных метастатических очагах в равной мере происходят как процессы патологического костеобразования, так и остеолизиса.

Примерно у трети больных с метастазами в кости появляются такие осложнения, как гиперкальциемия, патологические переломы костей (компрессионные переломы позвонков, протрузионные переломы костей таза, переломы длинных костей). Так, метастатиче-

109

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/