5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

* нет данных по этому показателю за 2010 г.

Оценка потребности в паллиативной медицинской помощи онкологических пациентов в Российской Федерации

Г.А. Новиков, О.В. Зеленова, М.А. Вайсман, Е.С. Введенская, С.В. Рудой, Д.В. Подкопаев

Для цитирования: Оценка потребности в паллиативной медицинской помощи онкологических пациентов в Российской Федерации / Г.А. Новиков, О.В. Зеленова, М.А. Вайсман, Е.С. Введенская, С.В. Рудой, Д.В. Подкопаев // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 23—34.

Одной из сложных и все еще нерешенных проблем является оказание медицинской помощи должного качества пациентам с распространенными формами злокачественных новообразований (ЗНО) в ситуации, когда исчерпаны возможности радикального лечения, страдающим от сильной боли и других мучительных проявлений болезни, в том числе умирающим пациентам. В 2017 году в Российской Федерации впервые было выявлено 617 177 случаев ЗНО (прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. — 3,0%). В 2018 году — 624 709, в 2019 году — 640 391. На конец 2017 года контингент больных составил 3 630 567 (2016 г. — 3 518 842) или 2,5% населения страны, из них сельские жители — 20,6%, дети до 18 лет — 0,7%, пациенты старше трудоспособного возраста — 64,3%, трудоспособного (18 лет и старше) — 35,1%. На конец 2019 года в России число пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением в связи с ЗНО, составило почти 4 млн человек (3 928 338), из них около 30 тыс. детей в возрасте до 17 лет (27 896 человек). То есть это 2,7% всего населения России на 1 января 2020 года, которые столкнулись со злокачественными образованиями и были живы на конец 2019 года. По данным статистики, в 2017 году в России впервые за три года снизилась смертность от ЗНО, но число умерших остается высоким — жертвами ЗНО в 2017 году стали 289 тыс. человек, в 2018-м — 293 704, в 2019 году — 294 400 человек. Несмотря на предпринимаемые меры по борьбе с раком, в 2017 году 20,2% ЗНО были выявлены в запущенной стадии (IV), одногодичная летальность больных со ЗНО составила 22,5%1. Доля смертности от онкологических заболеваний от всех умерших в России в 2019 году составила 16,4% (на первом месте болезни системы кровообращения — 46,8%).

Самым тяжелым проявлением распространенного онкологического процесса является боль. Результаты проведенного систематического обзора иностранной литературы и метаанализа свидетельствуют о том, что распространенность боли у пациентов, страдающих ЗНО, после радикального лечения составляет 39,3%, во время проведения противоопухолевого лечения — 55,0% и при распространенном процессе с метастазированием, или в терминальной стадии, — 66,4%, причем сильная или средней интенсивности боль беспокоит более трети (38,0%) пациентов.

Во всем мире, в том числе и в России, паллиативная медицинская помощь2 (ПМП) как самостоятельное направление здравоохранения зарождалась в онкологии, так как пациенты с генерализованными формами злокачественных новообразований, как никто другой, нуждались в избавлении от боли и невыносимых страданий. При тщатель-

1 Но с учетом больных, умерших от злокачественного новообразования, диагноз которым установлен посмертно, показатель запущенности (IV ст.) может составить 23,5% (а не 20,2%), одногодичной летальности — 26,1% (а не 22,5%).

2Во всех странах используется термин «паллиативная помощь» или «паллиативная медицина»,

вРоссии данное направление называется «паллиативная медицинская помощь».

23

ном изучении истории вопроса очевиден вывод, что именно необходимость облегчения нестерпимой боли стала причиной появления этого направления медицины во всех без исключения странах мира. В последнее время наблюдается неуклонный рост числа пациентов с прогрессирующими хроническими заболеваниями, возможности излечения которых исчерпаны или значительно ограниченны. На качество оставшейся жизни этих людей влияет целый ряд негативных факторов – сопутствующие заболевания, побочные эффекты терапии, психологические и социальные факторы, в том числе и обусловленные самим заболеванием. Сложности оказания ПМП этому контингенту пациентов связаны с тяжестью их состояния, дефицитом подготовленных специалистов, недостаточной доступностью обезболивающих и других необходимых лекарственных препаратов для контроля симптомов, особенностями психологических и социальных проблем.

Сегодня требуют решения такие острые проблемы, как организация качественной ПМП на дому, обеспечение страдающих от боли сильнодействующими обезболивающими средствами, организация обучения медицинского персонала основам ПМП, а также подготовка достаточного количества квалифицированных специалистов, владеющих современными, в том числе высокотехнологичными методиками обезболивания и симптоматической терапии, создание преемственных в своей деятельности организационных структур ПМП. Для решения этих проблем в настоящее время и происходит формирование на государственном уровне нормативно-правовой базы, создание образовательных циклов и программ, осуществление мероприятий, направленных на улучшение доступности для пациентов лекарственных препаратов, и прежде всего опиоидных анальгетиков.

В связи с этим важной задачей сегодня является научно обоснованное определение потребности в ПМП пациентов онкологического профиля, прежде всего в «специализированной» (оказываемой квалифицированными специалистами) ПМП, которая предполагает проведение малоинвазивных медицинских вмешательств, в том числе с использованием высокотехнологичных методов, в условиях специализированного стационара.

Это, в свою очередь, позволит планировать содержание, объемы и формы организации ПМП, следовательно, и необходимые ресурсы, а также обеспечить приоритетное оказание помощи наиболее нуждающимся пациентам в каждом конкретном регионе.

Отечественные и зарубежные эксперты выделяют следующие критерии, определяющие контингент пациентов, нуждающихся в ПМП, а именно:

1.Диагноз «смертельного» или, как правило, приводящего к преждевременной смерти прогрессирующего заболевания или состояния, когда существующие методы лечения неэффективны или их возможности исчерпаны или значительно ограниченны (Life-threat- ening disease).

2.Далеко зашедшее заболевание, «запущенная» стадия, неблагоприятный прогноз в отношении жизни, как правило, не более 12 мес. (Advanced disease).

3.Наличие тяжелых симптомов, требующих активной симптоматической терапии. При определении потребности в ПМП традиционно используется с начала 1990-х го-

дов эпидемиологический подход, при котором индикатором служит число умерших больных от конкретных причин, у которых по мере приближения к концу жизни мог иметь место так называемый «паллиативный период», в течение которого они нуждались в активной симптоматической терапии под наблюдением врача с целью купирования тягостных симптомов и уменьшения страдания, улучшения качества жизни, а также распространенности тяжелых патологических симптомов.

Методы определения потребности в ПМП, разработанные на сегодняшний день, дают возможность оценить потребность на основе определяющих ее факторов, таких как чис-

24

ло умерших, в том числе от различных причин, распространенность симптомов, частота госпитализаций в определенные периоды времени, использование различных служб здравоохранения, прежде всего оказывающих ПМП.

Впервые изучением потребности населения в ПМП стали заниматься английские специалисты, которые начали изучение потребности населения в ПМП в начале 1990-х годов с использованием эпидемиологических методов. Метод определения потребности в ПМП, предложенный I. Higginson, основан на изучении показателей смертности населения от отдельных причин и распространенности основных патологических проявлений болезни, или основных симптомов/жалоб, требующих паллиативной терапии, у пациентов, умерших от ЗНО или другого прогрессирующего хронического заболевания. В своих исследованиях она пользуется результатами крупных эпидемиологических исследований распространенности симптомов у пациентов, умерших от прогрессирующих хронических заболеваний, проведенных ранее Seale C. A (1991) и Cartwright A (1991), в которых было опрошено 3000 родственников пациентов, умерших от рака, и 7000 родственников умерших от других хронических заболеваний. Данный метод очень ценен, так как он дает информацию о состоянии конкретного пациента, его жалобах, а, следовательно, и индивидуальных потребностях.

Для выявления и оценки интенсивности патологических симптомов, беспокоящих пациента с диагнозом ЗНО, традиционно используется ряд стандартизированных опросников:

●Опросник оценки основных симптомов (M. D. Anderson Symptom Inventory, MDASI);

●Роттердамский инструмент оценки симптомов (The Rotterdam Symptom Checklist);

●Эдмонтонская система оценки симптомов (The Edmonton Symptom Assessment System);

●Шкала оценки симптомов (Memorial Symptom Assessment Scale).

Наиболее простым и удобным для применения на фоне поддерживающей терапии опросником является Эдмонтонская система оценки симптомов ESAS (The Edmonton Symptom Assessment System).

Более точно потребность определяется при комплексной оценке физического состояния и жалоб больных, психологических и социальных проблем, полученной при проведении масштабных социологических опросов.

Среди опросников, использующихся в настоящее время для комплексного определения нарушений физического, психологического и социального функционирования, для оценки качества жизни онкологических пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, рекомендуются:

●МакГилловский опросник качества жизни (McGill Quality of Life Questionnaire).

●Индекс качества жизни – онкологическая версия (Quality of Life Index – Cancer Version, QLI).

●Шкала качества жизни для онкологических пациентов (Quality of Life Scale for Cancer, QoL–CA).

Общее состояние онкологических пациентов чаще всего оценивается по индексу Карновского (0–100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0–4 балла).

Альтернативным подходом для оценки потребности в ПМП может быть анализ оказанных данному контингенту различных медицинских услуг в медицинских организациях, в которых пациенты получали ПМП в связи с прогрессированием заболевания (число

иповод посещения поликлиники, вызов врача на дом, число госпитализаций в хоспис или отделение ПМП и содержание полученной помощи].

25

Внашей стране единичные исследования были посвящены научно обоснованному определению потребности в ПМП по фактическому использованию служб здравоохранения на основе изучения объемов и места оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, а также объемов стационарной медицинской помощи в последний год жизни пациентам, умершим от ЗНО.

Всоответствии с Государственным заданием Минздрава России № 056-00149-18-00 на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов Московским государственным меди- ко-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова была выполнена научно-ис- следовательская работа (НИР) в рамках дополнительного финансирования «Разработка современных технологий паллиативной медицинской помощи неизлечимым онкологическим больным», целью которой было повышение эффективности оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым пациентам онкологического профиля путем внедрения современных технологий, повышение качества их жизни.

Одним из ключевых исследований являлось определение потребности в ПМП пациентов онкологического профиля (18 лет и старше). С этой целью было проведено эпидемиологическое исследование, в основные задачи которого входило:

1. Провести изучение статистических показателей, характеризующих заболеваемость

исмертность населения от ЗНО в Российской Федерации.

2.Изучить распространенность и степень выраженности основных патологических симптомов у онкологических пациентов, состоящих на учете, а также выявить проблемы психологического, социального и духовного характера (социологическое исследование).

3.Определить, какое число пациентов с ЗНО в нашей стране нуждается в обезболивании,

втом числе с применением сильных опиоидных анальгетиков, и адекватно ли интенсивности боли в настоящее время проводится в регионах лечение хронического болевого синдрома.

4.Определить потребность данного контингента пациентов в различных видах ПМП на основании распространенности и выраженности симптомов и оценки врачей таковой потребности (результаты социологического исследования).

5.Разработать предложения по совершенствованию организации ПМП пациентам онкологического профиля.

Эпидемиологическое исследование проводилось в три этапа:

I этап – эпидемиологический анализ по имеющимся официальным статистическим данным: изучение статистических показателей, характеризующих заболеваемость и смертность взрослого населения от ЗНО в зависимости от возраста и пола, клинической группы, локализации первичной очага ЗНО в регионах-участниках и в целом в Российской Федерации;

II этап – наблюдательное аналитическое исследование с целью изучения потребности пациентов со ЗНО в ПМП методом социологического опроса:

1 – анкетирование пациентов ЗНО с целью выявления спектра симптомов, степени их интенсивности и других проблем, определяющих потребность в ПМП; 2 – оценка врачами, курирующими пациента, симптомов и синдромов, имеющихся у пациента, и потребности в различных видах ПМП (амбулаторно, в том числе на дому силами выездной патронажной службы ПМП, в условиях отделе-

ния ПМП или хосписа, отделения сестринского ухода);

III этап – статистическая обработка и анализ полученных данных.

При разработке методики и программы данного исследования учитывался опыт проведения эпидемиологических исследований с целью изучения потребности пациентов в паллиативной помощи ведущими зарубежными экспертами.

26

Исходя из имеющихся данных отечественной и зарубежной литературы, эксперты делают заключение, что для определения потребности в паллиативной медицинской помощи следует проводить изучение распространенности симптомов/жалоб пациентов, их состояния, психологического статуса и социального окружения и обязательными условиями при проведении эпидемиологического исследования являются изучение распространенности симптомов и оценка других показателей в целой популяции пациентов с ЗНО. Поэтому в качестве генеральной совокупности была выбрана вся популяция пациентов в возрасте 18 лет и старше, состоящих на учете по поводу ЗНО, на конец 2017 года, которая составила в целом контингент из 2821 пациента.

Для обеспечения репрезентативности выборки пациенты отбирались случайным образом, для охвата различных контингентов опрос проводился на разных этапах оказания медицинской помощи:

●в территориальных поликлиниках, в том числе на дому (на приеме у врача в кабинете ПМП, при патронаже выездной службой паллиативной медицинской помощи);

●в отделениях паллиативной медицинской помощи и хосписах;

●на приеме в поликлинике и в стационарах профильных отделений онкологического диспансера.

●Социологическое исследование проводилось с использованием разработанных на основе стандартизированной анкеты международного образца «Опросника пациента» (ОП) и «Индивидуальной регистрационной карты» врача (ИРК). ОП заполнялся пациентом лично или с помощью доверенного лица. Он состоит из нескольких разделов, в которых содержатся вопросы для оценки часто встречающихся патологических симптомов

истепени их выраженности, функциональных возможностей, общего самочувствия пациента, необходимости в посторонней помощи и различных видах ухода и духовной поддержки, психологического состояния, социальных проблем. Задачи проведения данного раздела исследования – изучить распространенность и степень выраженности основных патологических симптомов у онкологических больных, выявить основные психологические, социальные и духовные проблемы, определить контингент пациентов, которые нуждаются в различных видах ПМП.

Информация, полученная от пациентов, заполнивших ОП, позволяет определить, в какой медицинской организации постоянно наблюдается пациент, есть ли у него возможность получать помощь у специалистов ПМП (врача, медицинской сестры, психолога, социального работника), в каком подразделении ПМП и как часто он получает этот вид помощи, удовлетворен ли он оказываемой ПМП (если он получал ПМП).

Задачи ИРК – оценить состояние пациента и выявить наличие показаний для оказания ему ПМП (специализированной или первичной/неспециализированной), а также решить, в каком виде ПМП он нуждается в настоящее время. ИРК состоит из 15 вопросов

изаполняется лично врачом, под наблюдением которого находится пациент. В ИРК врач заносит полный клинический диагноз пациента; отмечает наличие основных симптомов

исиндромов, имеющихся у больного, и степень их выраженности (20 позиций, включая наличие хронического болевого синдрома, пролежней и ран, асцита, плеврита, эндогенной интоксикации, кахексии, признаков церебральной, дыхательной, почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности); указывает проведенные диагностические мероприятия, которыми подтверждены данные состояния; основное медикаментозное лечение с подробным описанием назначенных препаратов для купирования хронического болевого синдрома; проведенные или планируемые для проведения в ближайшее время манипуляции с применением малоинвазивных и инструментальных методов лечения

27

(малоинвазивная хирургия, респираторная поддержка, детоксикация, фотодинамическая терапия, региональное обезболивание, нутритивная поддержка).

Важным разделом в ИРК является отражение мнения врача, в каком виде ПМП будет нуждаться пациент в ближайшее время (наблюдение участкового врача, патронаж на дому медицинской сестрой или выездной патронажной службой ПМП, стационарное лечение – в условиях онкологического диспансера, отделения ПМП, хосписа, отделения/дома сестринского ухода). Кроме того, врач определяет предполагаемый прогноз в отношении жизни данного пациента и основную причину для госпитализации, если она необходима. Таким образом, врач, заполняя ИРК, является экспертом, определяющим контингент больных ЗНО, которым необходима ПМП, и организационную форму ПМП.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Висследовании приняли участие пациенты в возрасте от 25 до 97 лет, из них женщины составили 56, 4% (средний возраст 62 года), мужчины – 43,6% (средний возраст 64 года). Среди всех опрошенных пациенты 4-й клинической группы составили 50,2% и 2-й клинической группы — 46,1%1. По международной классификации стадий ЗНО (TNM) третья стадия T3 была зарегистрирована у 30,9% пациентов, T4 — у 24,0%, Т2 — у 28,2% и Т1 —

у14,0% респондентов.

Врезультате проведенного исследования были получены следующие данные:

1.Структура опрошенных по локализации ЗНО: молочная железа (20,0%); трахея, бронхи, легкое (12,6%); прямая кишка, ректосигмоидальное соединение, анус (8,9%); предстательная железа (8,8%); желудок (7,4%) и ободочная кишка (5,7%). ЗНО с множественной локализацией составили 2,4% общего числа пациентов/случаев, что в целом соответствует структуре по локализации в РФ.

2.Наличие отдаленных метастазов выявлено при постановке диагноза у 34,4% , на момент опроса – у 51,5% пациентов.

3.Распространенность патологических симптомов у пациентов, полученная в результате анализа самооценки пациентом, представлена следующим образом (рис. 1):

● слабость — 83,2%; ● утомляемость — 79,7%; ● боль — 74,4%;

● снижение аппетита — 64,5%; ● бессонница — 49,6%; ● депрессия — 47,3%; ● тошнота — 46,7%; ● одышка — 46,3%; ● запор — 36,3%; ● кашель — 28,0%; ● рвота — 26,0%;

● затруднение глотания — 18,7%; ● диарея — 11,9%; ● пролежни — 3,4%.

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. № 135 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» http://base.garant.ru/4175904/.

28

Рис. 1. Распространенность основных симптомов, беспокоящих пациентов,

на основании их самооценки (% от числа опрошенных пациентов)

По результатам опроса у пациентов было выявлено от 1 до 16 (в среднем 5) патологических симптомов. В 1,5% случаев наблюдались пролежни, в 1,8% — патологические переломы костей.

4. Распространенность патологических симптомов по данным анкетирования врачей.

По оценке врача у пациентов имеются следующие симптомы и синдромы (рис. 2) вне зависимости от степени их выраженности:

●хронический болевой синдром – 71,0;

●нарушение сна – 43,8%;

●тошнота – 42,3%;

●депрессия – 38,1%;

●эндогенная интоксикация – 34,8%;

●дыхательная недостаточность – 32,0%;

●сердечно-сосудистая недостаточность – 31,3%;

●констипация – 22,4%;

●рвота – 19,9%;

●церебральная недостаточность – 17,4%;

●дисфагия – 17,3%;

●печеночная недостаточность – 14,7%;

●асцит – 11,2%;

●почечная недостаточность – 9,9%;

●плеврит – 8,7% .

29

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/