4 курс / Оториноларингология / Иммуноцитологические_исследования_в_оториноларингологии_Арефьева
.pdf15.ИММУНОЦИТОГРАММЫ СО СЛИЗИСТОЙ ГОРТАНИ
УПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Виммуноцитограммах мазков со слизистой оболочки гортани практически здоровых лиц определяются эпителиальные клетки и лейкоциты. Эпителиальные клетки составляют большинство (около 80%) и состоят в основном из плоского эпителия 0 степени деструкции. Лейкоцитов в мазках значительно меньше (менее 20%) и представлены они в основном нейтрофилами, из которых одна треть способна к фагоцитозу.
|
|
|
Таблица 10 |
|
|
|
|
|
|
Показатели |
|
Практически здоровые |
|
|
|
лица (n=30) |
|
||
|
|
|
||
Цитоз |
абс. |
211,26 ± 40,11 |
|
|
Лейкоэпителиальный индекс |
|
0,25 |
± 0,08 |
|
Нейтрофилы |
% |
13,76 ± 3,38 |
|
|
|
абс. |
32,46 |
± 11,51 |
|
|
|
|
|
|
Макрофаги |
% |
0 |
± 0 |
|
|
абс. |
0 |
± 0 |
|
Лимфоциты |
% |
0,56 |
± 0,15 |
|
|
абс. |
1,36 |
± 0,57 |
|
Эозинофилы |
% |
0 |
± 0 |
|
|
абс. |
0 |
± 0 |
|
|
|
|
|
|
Плоский эпителий |
% |
74,7 ± 4,25 |
|
|
|
абс. |
167,57 ± 36,29 |
|
|
|
|
|
|
|
Чешуйки (цитоплазма |
% |
8,53 ± 3,22 |
|
|
плоского эпителия) |
абс. |
7,91 ± 2,61 |
|
|
|
|
|
|
|
Как видно из таблицы, в цитограммах с поверхности слизистой оболочки гортани (СОГ) отмечается превалирование представителей эпителиальных клеток над лейкоцитами – лейкоэпителиальный индекс составляет 1:6 – 1:5. Лейкоциты представлены в основном нейтрофилами, которые составляют 13,76±3,38% среди всех клеток. В незначительном количестве выявляются лимфоциты (0,56±0,15%). Макрофаги и эозинофилы не определяются. Эпителиальные клетки состоят преимущественно из плоского эпителия (74,7%) и в небольшом количестве ороговевших клеток – чешуек (цитоплазма плоского эпителия) (8,53%).
110
При оценке целостности клеток установлено, что нейтрофилы и клетки плоского эпителия находятся в различных стадиях деструкции. Нейтрофилы в абсолютном большинстве представлены клетками 1 и 2 класса деструкции, несколько меньше 0 и 3 класса. Крайне мало (менее 10%) наблюдаются клетки 4 класса деструкции. Клетки плоского эпителия в цитограммах преимущественно без признаков деструкции (0 класс) и слабой степени деструкции (1 – 2 класс), крайне мало определяются клетки 3 и 4 класса деструкции (0,86 и 0,39 %, соответственно).
Функциональная активность нейтрофилов характеризуется по способности клеток к фагоцитозу микрофлоры полости гортани. Фагоцитирующие нейтрофилы, в основном, являются клетками с незавершённым фагоцитозом (образование внеклеточных нейтрофильных ловушек) (таб. 11).
Таблица 11
Функциональная активность нейтрофилов на поверхности слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц
Показатели |
Практически здоровые лица |
|
(n=30) |
||
|
||
Фагоцитоз, % |
20,87 ± 5,51 |
|
Незавершённый фагоцитоз, % |
62,12 ± 3,14 |
Таким образом, клеточное звено местного иммунитета слизистой оболочки гортани по данным иммуноцитограмм представлено клетками плоского эпителия и активно фагоцитирующими нейтрофилами (Азнабаева Л.Ф. с соавт., 2011).
15.1. Клеточные факторы местного иммунитета у больных хроническим ларингитом
Комплекс показателей клеточного представительства по данным иммуноцитограмм у больных с хроническим ларингитом в целом мало отличается от данных практически здоровых лиц, однако функциональное состояние клеток свидетельствует о высокой степени деструкции как нейтрофилов – основных иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих I линию защиты, так и эпителиальных клеток, которые обеспечивают целостность
111
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
покровов слизистой оболочки. Более выражены деструктивные изменения при гиперпластическом и атрофическом вариантах заболевания (значительное повреждение эпителиального слоя слизистой оболочки гортани). Как видно из рис. 80, достоверно уменьшается представительство клеток 0 класса деструкции (нейтрофилов и эпителиальных клеток), особенно при гиперпластической форме, несколько меньше при катаральной форме.
Нейтрофилы, %
Клетки плоского эпителия, %
Рис. 80. Содержание клеток 0 степени деструкции по данным иммуноцитограмм со слизистой оболочки гортани при хроническом ларингите, % (ХКЛ – катаральная форма, ХГЛ – гиперпластическая форма, ХАЛ – атрофическая форма заболевания,
ПЗЛ – практически здоровые лица)
Таким образом, хроническое воспаление слизистой оболочки гор-
тани сопровождается деструктивными процессами в эпителии и характери-
зуется сниженным выходом на поверхность слизистой основных клеток за-
щитников – нейтрофилов (Даянов А.Н. с соавт., 2010).
112
16. ИММУНОЦИТОГРАММЫ С ПОВЕРХНОСТИ
СЛУХОВОГО ПРОХОДА
Довольно большую информацию можно получать при исследовании иммуноцитограмм с поверхности слухового прохода. Биоматериал берут ушным зондом со стерильным ватным тампоном, смоченным в теплом фи-
зиологическом растворе, путем касательного движения и переносят на су-
хие обезжиренные стекла. Полученные мазки высушивают на воздухе,
фиксируют в 96 % этаноле в течение 1 минуты, окрашивают по методу Ро-
мановского–Гимзе. В цитограммах проводят подсчет количества клеток в мазке, оценку клеточного представительства (эпителий, нейтрофилы) в от-
носительных и абсолютных значениях, определяют степень чистоты мазка.
Оценка степени чистоты мазка проводится по 4-х балльной системе с уче-
том наличия микрофлоры, слизи и посторонних включений в виде хлопьев: 0 баллов – в мазке отсутствуют микробы, включения и слизь; 1 балл – при-
сутствуют единичные микробы (до 5 в поле зрения); 2 балла – количество микробов до 20 в поле зрения; 3 балла – включения и микробы составляют более 50 в поле зрения; 4 балла – много включений и микробов (более 100).
Отдельно учитывается присутствие клеток плоского эпителия, адсорбиру-
ющих на своей поверхности микроорганизмы (КАМ-клетки). КАМ-клетки в незначительном количестве (1–2 в мазке) присутствуют при 1-ой и 2-ой степенях чистоты мазка, при 3-ей и 4-ой степенях – их количество увели-
чивается (до 3 –10 в поле зрения).
У практически здоровых лиц отмечается эпителиальный тип имму-
ноцитограмм с единичными нейтрофилами. Цитоз составляет в среднем
151,95±36,77 клеток. Из них 97,05±0,86% составляют кератинизированные эпителиоциты (чешуйки), клетки плоского эпителия – 2,70±0,87% и еди-
ничные нейтрофилы 0,59±0,24%. КАМ-клетки встречаются редко –
0,50±0,22 (рис. 81.)
113
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис.81. Цитограмма кожи наружного слухового прохода группы контроля. Окраска по Романовскому–Гимзе; 1 – кератинизированные эпителиоциты (х630)
Флора выявляется у большинства (86,7%) человек группы контроля,
степень чистоты мазка составляет в среднем 1,43±0,17. В единичных слу-
чаях (0,50±0,22) выявляются КАМ клетки, адсорбирующие на своей по-
верхности не только бактерии, но и споры грибов (рис. 82).
Показано, что после санирующей радикальной операции на среднем ухе,
даже при отсутствии клинических явных признаков при отоскопии, у 40%
пациентов выявляются изменения в иммуноцитограмме. Увеличивается цитоз до 2237,50±1104,42 клеток за счет повышенного содержания нейтро-
филов (более 50%). Дальнейшие наблюдения за такими пациентами пока-
зали воспалительные осложнения при использовании вкладыша слухового аппарата.
114
Рис. 82 Цитограмма с поверхности кожи перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода (в месте непосредственного контакта с индивидуальным вкладышем) пациента К.: 1 – эпителиоциты;
2 – КАМ клетки (цисты грибов на поверхности эпителия).
Окраска по Романовскому–Гимзе (х630)
На основе оценки иммуноцитограммы был разработан способ про-
гнозирования влияния использования вкладыша слухового аппарата на со-
стояние послеоперационной полости среднего уха перед электроакустиче-
ской коррекцией слуха (Пат. 2279679 Российская Федерация, МПК G01N
33/52, G01N 33/48.)
Установлено, что индивидуальный ушной вкладыш (ИУВ) слухового аппарата, являясь инородным телом для организма человека, сам оказывает влияние на показатели микробиоценоза наружного слухового прохода, что может сопровождаться присоединением воспалительной патологии наруж-
ного уха.
115
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Так, у пациентов, использующих ИУВ, даже при отсутствии види-
мых клинических признаков воспаления, по данным цитограмм с поверх-
ности кожи слухового прохода отмечается повышенная десквамация кле-
ток плоского эпителия до 31,23±19,64%, в том числе количество КАМ кле-
ток – до 29,23±8,84% (p<0,01), выявляются признаки активации бактери-
альной флоры – степень чистоты мазка достоверно увеличивается до
2,09±0,19 (p<0,05) и повышается количество нейтрофилов до 6,46±4,92% (p>0,05) (рис. 83, 84).
Цитограммы с поверхности самих вкладышей пользователей слухо-
вых аппаратов сопоставимы с данными цитограмм с поверхности кожи наружного слухового прохода.
Показаны особенности цитограмм в зависимости от типа вкладыша:
твердый («несжимаемый») ИУВ из фотопласта и мягкий или полумягкий ИУВ из вариофлекса или силикона.
У пациентов с твердым типом ИУВ по сравнению с лицами, исполь-
зующих пластичные материалы, в цитограммах в месте непосредственного контакта протеза (вкладыша) – «протезного ложа» – получено достоверное увеличение количества КАМ–клеток (Uэмп=73, p<0,01), что свидетель-
ствует о напряженности элиминационных механизмов эпителия. Это воз-
можно объяснить «несжимаемостью» материала твердого ИУВ при изме-
нении размеров наружного слухового прохода в результате подвижности височно-нижнечелюстного сустава – при жевании возникает трение стенок наружного уха о поверхность вкладыша, что вызывает дополнительное раз-
дражение и латентное воспаление.
116
Рис. 83. Цитограмма кожи наружного слухового прохода у пользователя слухового аппарата: 1 – нейтрофилы; окраска по Романовскому–Гимзе (х630)
Рис. 84. Кокковая флора в цитограмме наружного уха пациента М., использующего слуховой аппарат более 10 часов в день; степень чистоты мазка – 4; 1 – КАМ клетки (мелкие кокки на клетках плоского эпителия). Окраска по Романовскому–Гимзе (х630)
117
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Отдаленные результаты наблюдения свидетельствуют о развитии клинических признаков воспаления у 6 из 16 пациентов (37,5%) в сроки 3–6 месяцев.
В группе пластичных ИУВ в результате «сжимаемости» материала вкладыш изменяет форму и, таким образом, не вызывает сильного трения о поверхность кожи слухового прохода. В отдаленные сроки наблюдения (3 – 6 месяцев) признаки клинического воспаления отмечались лишь у 1 из
19 человек (5,26%) (χ2=3,81; р=0,051; RR=7,13).
Установлена роль подвижности нижней челюсти на микроэкологию наружного уха (нормально подвижная или гиперподвижная нижняя челюсть) при ношении ушного ИУВ (рис. 85, 86).
Рис. 85. Содержание КАМ клеток в цитограммах наружного уха у пользователей слуховых аппаратов (%)
Рис. 86. Степень чистоты мазка в цитограммах наружного уха у пользователей слуховых аппаратов (баллы)
118
Как видно из рис. 80, 81 в группе пластичных ИУВ мы не выявили достоверной разницы показателей в зависимости от подвижности нижней челюсти. В группе твердых ИУВ было показано, что у пациентов с гипер-
подвижной нижней челюстью и «гипермобильным наружным слуховым проходом» выявлено достоверное увеличение количества КАМ клеток
(p<0,05). Установлено, что воспалительные осложнения при ношении вкла-
дышей твердого типа отмечались именно у пациентов с гипермобильной нижней челюстью – 6 из 15 (31,3%) (χ2=4,55; р=0,033; RR=8,00). Получен-
ные результаты исследования свидетельствует о повышении риска разви-
тия воспалительных осложнений наружного уха в 8 раз у пациентов с ги-
пермобильной нижней челюстью, использующих твердый вкладыш слухо-
вого аппарата.
Таким образом, твердые ИУВ у пациентов с «гипермобильным наружным слуховым проходом» вызывают вялотекущее воспаление. В
этой категории пациентов предпочтение надо отдавать пластичным типам материалов: мягкий силикон или полумягкий вариофлекс. В случае неболь-
шой подвижности нижней челюсти и отсутствии признаков «гипермобиль-
ности наружного слухового прохода» возможно применение ИУВ из раз-
личных материалов (Савельева Е.Е. с соавт., 2015).
119
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/