5 курс / Онкология / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

Введение

Эта книга написана радиационным онкологом, работающим в течение 20 лет в крупном онкологическом диспансере, имеющим опыт преподавания онкологии

ирадиологии студентам медицинского ВУЗа, курсантам Академии последипломного образования и предназначена для коллег: онкологоврадиологов, онкологов-хирургов, онкологов-химиотерапевтов, организаторов здравоохранения, студентов старших курсов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов и врачей интернов.

Представленные в ней материалы, по мнению автора, затрагивают вопросы, представляющие интерес и для специалистов, работающих в близких областях. В книге сделан акцент на проблемы, которые слабо освещались в последние годы в немногочисленной литературе по радиологической тематике. Название книги подчеркивает ее направленность, возвращает нас к дискуссии о названии

иместе нашей специальности в медицине, поскольку существующие термины “лучевая терапия” и “клиническая радиология” недостаточно точно отражают существо вопроса, как, впрочем, и термин “радиационная онкология” представляет собой предмет для дискуссии.

С точки зрения практического врача за последние десятьпятнадцать лет произошли существенные перемены в месте радиационной онкологии в лечении онкологических больных за счет роста ее возможностей и увеличения спектра патологических состояний, при которых она применяется. Вместе с тем, реализация этих возможностей часто ограничивается финансовыми и организационными проблемами и, в основном, косностью и стереотипностью мышления врачей, в том числе и радиационных онкологов. Мы являемся свидетелями множества нереализованных возможностей в нашей специальности из-за отсутствия должного взаимопонимания и контакта между специалистами медиками и учёными ВПК, хотя именно здесь лежит решение многих проблем радиационной онкологии как в области технологии, так и фундаментальных исследований.

В последние годы изменилась структура онкологической заболеваемости в сторону роста запущенности и поздней диагностики процессов, что является следствием известных социально-экономических изменений в нашей стране.

Основной задачей автора было привлечь внимание коллег к этим проблемам и поделиться некоторым опытом работы в данной сфере.

Автор выражает огромную признательность всем специалистам, которые нашли время и возможность познакомиться с этой книгой, и будет благодарен за любые отзывы на нее.

Глава 1.

ПРОБЛЕМА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ.

Вопросы подготовки и переподготовки кадров всегда определяли потенциал и динамику развития той или иной медицинской специальности. В течение последних 10-15 лет в области радиационной онкологии, лучевой терапии,

4

клинической радиологии произошел ряд событий, которые должны были отразиться именно на подготовке и переподготовке кадров:

-появилось большое количество новых методик лучевой терапии,

-резко расширилась “сфера влияния” лучевой терапии в клинической онкологии,

-в значительной части региональных онкологических диспансеров произошла и происходит смена поколений радиационных онкологов,

-возрос поток информации о состоянии радиационной онкологии за рубежом,

-усилились международные контакты и обмен опытом,

-значительно ухудшился обмен информацией и опытом среди специалистов внутри страны,

-на фоне общего постарения аппаратного парка в ряде крупных онкологических диспансеров появилась современная аппаратура для дистанционной и контактной лучевой терапии,

-наблюдается дефицит монографической литературы по радиационной онкологии, вышедшей за последнее десятилетие,

-на фоне появления множества новых изданий сохраняется нерегулярность издания и постоянно снижается доступность специальных журналов.

Несмотря на указанные процессы, сохранились старые проблемы ВУЗовского и последипломного образования специалистов. Информацию о радиационной онкологии студент получает на 4-м курсе в течение недельного цикла на кафедрах лучевой диагностики, лучевой терапии, укомплектованными , как правило, специалистами - рентгенологами. На 5-6 курсах студенты знакомятся с вопросами радиационной онкологии на кафедрах онкологии, так же в течение коротких циклов в интерпретации, как правило, хирурговонкологов. Серьезный урон подготовке специалистов был нанесен отменой интернатуры по лучевой диагностике, лучевой терапии, которая, впрочем, так же позволяла дать молодому врачу лишь схематические знания по специальности, в то время как в развитых странах этот процесс последипломного обучения занимает 5-6 лет.

До недавнего времени “стимулы” в виде льготной пенсии, укороченного рабочего дня, длительного отпуска создавали условия для притока в ряды радиационных онкологов неудачников из других смежных специальностей. К счастью, в последние годы все больше молодых врачей со студенческой скамьи выбирают работу именно в качестве радиационного онколога. По всей видимости. Это обусловлено повышением роли и престижности специальности, возможностью работать на современной аппаратуре, но эта тенденция наблюдается лишь в некоторых крупных радиологических центрах.

Последипломная подготовка радиационных онкологов, к сожалению, сводится к обучению в лучшем случае один раз в пять лет на одной из двух кафедр учреждений последипломного образования Москвы и СанктПетербурга, да и это становится все менее доступным для специалистов Урала, Сибири и Дальнего Востока. В силу социально-экономических причин менее доступной становится и подготовка врачей на рабочих местах в крупных центральных клиниках.

Важной является такая форма подготовки специалистов, как работа в научно-практическом обществе (ассоциации), но и здесь ситуация складывается не самым благоприятным образом для радиационных онкологов: в областных ассоциациях онкологов, как правило, за счет численности доминируют онкологи хирургического профиля, в ассоциациях лучевых диагностов и

5

лучевых терапевтов подавляющий численный перевес на стороне радиологовдиагностов. Квинтэссенцию этой ситуации можно наблюдать, анализируя профессиональный состав делегатов последних съездов лучевых диагностов, лучевых терапевтов и онкологов.

В настоящей книге мы не рассматриваем и не анализируем структуру и методы подготовки радиационных онкологов в странах Запада. Едва ли сегодня можно всерьез говорить о ее копировании или переносе в наши условия - скорее это информация к размышлению, которую, зная предмет, мы опускаем в этой книге сознательно.

Вышеописанные проблемы в подготовке кадров стояли и стоят и перед нашей клиникой и радиологической службой области. Первым шагом в решении проблемы была организация радиологической секции, научно практических обществ (в последующем ассоциаций) лучевых терапевтов, лучевых диагностов и онкологов. Одной из функций секций была рассмотрение и оценка аттестационных работ специалистов. Это явилось мощным рычагом подъема авторитета и значимости секций. В последующем на базе секций была организована неформальная ассоциация радиологов Урала и Сибири, на базе которой в течение последних 5 лет проводятся ежегодные научно-практические конференции с приглашением ведущих специалистов из центральных и региональных клиник и институтов. Материалы конференций публикуются в виде сборников. Участникам выдавались сертификаты с перечнем вопросов, которые рассматривались на конференциях. Важным моментом здесь была регистрация в Управлении Российского министерства печати научнопрактического журнала «Иероглиф», с созданием которого появилась возможность публикации своих исследований, как молодыми, так и опытными специалистами. Впервые на Урале возникла возможность у радиационных онкологов и лучевых диагностов вести дискуссию в печати между собой и с коллегами из других регионов.

Следующим этапом была реформа структуры областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов в соответствии с интересами всех специалистов, входящих в нее. В результате в рамках областной ассоциации лучевых диагностов, лучевых терапевтов были организованы следующие секции, работающие, однако, по своим программам, а именно:

-секция рентгенологии, КТ и ЯМР,

-секция лучевых терапевтов и радиационных онкологов,

-секция ультразвуковых диагностов,

-секция радиоизотопных диагностов,

-секция медицинских физиков.

Таким образом, удалось соблюсти профессиональные интересы, включая вопросы аттестации и переаттестации специалистов, сохранив при этом ассоциацию, как цельную структуру, и обеспечить процесс взаимодействия и взаимного дополнения отдельных специальностей. Ассоциация играет большую, а иногда и решающую, роль во внедрении новых методик лучевой диагностики и лучевой терапии в практику, а так же, что особенно важно, в привлечении к этому процессу специалистов смежных дисциплин: онкологов - хирургов, онкологов-химиотерапевтов, урологов, нейрохирургов и др. Важным этапом реформы службы - была реформа кафедры ЛД и ЛТ ЧГМА. Исторически кафедра занималась вопросами рентгенодиагностики и, соответственно, была укомплектована специалистами рентгенологами. Новые условия работы и задачи как практического здравоохранения, так и подготовки

6

специалистов в ВУЗе потребовали новой кадровой политики. На кафедре сегодня работают радиационные онкологи, рентгенодиагносты, специалисты по УСГ, специалисты по радионуклидной диагностике и тепловидению, КТ, каждый из которых ведет соответствующее научное направление. Все сотрудники кафедры имеют ученые степени, являются специалистами высшей и первой категории, и это является непременным условием. Их усилиями был создан набор новых современных учебно-методических материалов, созданы учебные пособия по лучевой диагностике и лучевой терапии, сократившие известный дефицит литературы в этой области. Кафедра располагается на базе Областной клинической больницы и диагностического центра, Областного онкологического диспансера и Госпиталя ветеранов войны. Вышеперечисленные меры, а так же трудности с обучением специалистов на центральных базах послужили основанием для организации циклов по усовершенствованию специалистов по ЛД и ЛТ области и близлежащих регионов на базе кафедры (на основе лицензии на право проведения последипломного образования). В 2000 году в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования был открыт курс «Онкологии и радиологии», преобразованный в 2001 – в одноименную кафедру, базирующуюся в Челябинском областном онкологическом диспансере. Одним из важных мероприятий явилось совмещение научной и педагогической деятельности преподавателей кафедры с практической работой в качестве организаторов здравоохранения среднего звена (заведующие профильных отделений). Существенным моментом подготовки научных кадров по радиационной онкологии можно считать и изменение планов диссертационных работ. За последние 5 лет нами подготовлено более 20 молодых учёных из числа практических врачей, большую часть которых составляют специалисты в области радиационной онкологии.

Значительную перспективу в этом направлении представляет недавно созданная на базе указанных кафедр совместно с кафедрой сердечно-сосудистой хирургии УГМАДО Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Радиационная онкология и ангиология» Уральского научного центра Российской Академии Медицинских Наук.

Таким образом, на региональном уровне нам удалось решить вопрос о подготовке специалистов на собственной базе. Естественно, что мы ни в коей мере не распространяем эту схему на подготовку специалистов высокого уровня (заведующие отделениями и главные специалисты), которые должны повышать квалификацию именно в центральных клиниках. Этими простыми мерами мы в значительной степени решили вопрос подготовки молодых специалистов и врачей среднего звена собственными силами.

Таким образом, изменение социально-экономической ситуации в стране с одной стороны негативно влияет на ситуацию подготовки специалистов в области радиационной онкологии, с другой - создаёт условия для создания и внедрения новых форм и методов в этой сфере. При оценке состояние дел на уровне регионов напрашивается вывод о неоднозначности подходов к решению проблемы. Вероятно. разделение потока специалистов с подготовкой молодых врачей на местных базах, с максимальным использованием их возможностей и ресурсов и обучение клиницистов высшего звена в центральных клиниках и за рубежом позволяет компромиссно сочетать интересы специалистов различного уровня в регионе на основе реальной оценки экономической ситуации. Наш опыт по реализации предлагаемой модели можно оценить как вполне реальный.

7

В2000 году было зарегистрировано 13199 случаев заболеваний. На учете у онкологов области на 01.01.2001г. состояло 57523 человека с диагнозом злокачественного новообразования. В это число не вошли лица, состоящие на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях не относящихся

ксистеме Главного управления здравоохранения администрации области:

закрытые города, система МПС. По показателю заболеваемости Челябинская область занимает первое место в Уральском регионе и 14-ое место в Российской Федерации. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями по Российской Федерации составил в 1999 году 302,5 случая на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости городского населения области составил 370,4 случая на 100 тыс. городского населения, сельского – 308,9. Показатель заболеваемости мужского населения составил 381,6; женского

– 340,3 случая на 100 тыс. населения популяции. По Российской Федерации соответственно – 312,3 и 293,8.

Вструктуре заболеваемости населения области злокачественными новообразованиями на 1-ом месте находится рак легкого – 57,0 случая на 100 тыс. населения; на 2-ом месте рак кожи – 48,9; на 3-ем месте рак желудка – 38,2; далее рак молочной железы – 32,6; рак ободочной кишки – 22,2; рак прямой кишки – 17,6; рак тела матки – 10,4; рак мочевого пузыря – 8,8; рак шейки матки – 7,9; рак предстательной железы – 7,5; рак яичников – 7,4; острые и хронические лейкозы – 7,4; злокачественные лимфомы – 6,4; злокачественные опухоли полости рта и глотки – 5,6; рак гортани – 5,3; меланома кожи - -4,7; рак щитовидной железы – 4,1 и рак губы – 3,5 случая на 100 тыс. населения.

Структура заболеваемости мужчин области иная. На первом месте идет рак легкого – 100,6 случая на 100 тыс. мужчин (по РФ – 78,0); далее рак желудка – 47,6 (по РФ – 40,7); рак кожи – 40,7 (26,3 по РФ); рак ободочной кишки – 20,2 (по РФ – 12,6); рак прямой кишки – 18,3 (по РФ – 14,3); рак предстательной железы – 16,0 (по РФ – 15,7); рак мочевого пузыря – 15,6 (по РФ – 13,8); рак гортани – 10,9 (по РФ – 10,6); рак полости рта и глотки – 8,9 (по РФ – 12,1); рак пищевода – 8,0 (по РФ – 8,6); острые и хронические лейкозы – 7,7 (по РФ – 6,4); злокачественные лимфомы – 7,3 (по РФ – 7,5); рак губы – 5,6 (по РФ – 6,0); рак щитовидной железы – 1,1 (по РФ – 1,3).

Структура заболеваемости женщин области: первое место занимает рак молочной железы – 61,2 случая на 100 тыс. женщин (по РФ – 57,4); на втором месте рак кожи – 56,2 (по РФ – 36,3); далее рак желудка – 30,0 (по РФ – 27,1); рак ободочной кишки – 23,9 (по РФ – 19,5); рак тела матки – 19,6 (по РФ – 18,7); рак легкого – 18,6 (по РФ –12,5); рак прямой кишки – 17,1 (по РФ – 14,2); рак шейки матки – 14,9 (по РФ – 15,7); рак яичников – 13,9 (по РФ – 14,7); острые и хронические лейкозы – 7,1 (по РФ – 5,5); рак щитовидной железы – 6,7 (по РФ – 7,7); злокачественные лимфомы – 5,6 (по РФ – 6,5).

Показатель смертности населения области от злокачественных новообразований в 2000 году составил 214,5 случая на 100 тыс. населения. По Российской Федерации этот показатель в 1999г. составил 202,6. Наша область по этому показателю идет на 22-ом месте (в 1999г. он был 216,3).

Уровень заболеваемости населения в городах Озерске, Карабаше, Челябинске и Каслинском районе составил в 2000 году в г. Озерске – 389,7 случая на 100 тыс. населения; в г.Карабаше – 378,9; в г.Челябинске – 378,1; в Каслинском районе – 397,6 при среднем областном показателе 359,4 случая на 100 тыс. населения (по РФ – 302,5). В настоящее время мы не можем в достаточной степени подробно осветить онкологическую ситуацию в

9