5 курс / Онкология / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

В сентябре 1998 были закончены работы по созданию уникального - первого в России - регионального Центра нейтронной терапии в плане реализации конверсионной программы. Теоретическое обоснование проекта было начато в 1992 году по инициативе начальника отдела НИО-5 ВНИИТФ-РФЯЦ к.ф.м.н. Магды Э.П. и врача-радиолога ЧООД к.м.н. А.В.Важенина. Благодаря поддержке начальника ГУЗО В.Б.Макарова, вице-губернаторов Л.Стоббе и В.Ячменева, а так же директора ВНИИТФ – РФЯЦ В.З.Нечая, директора МНИРРИ МЗ РФ д.м.н., професора В.П.Харченко в 1993 году начались работы по созданию оборудования для лечения злокачественных новообразований методом нейтронной терапии на базе генератора 14 Мэв нейтронов НГ-12И.

В 1995 году завершены пусконаладочные работы, и в течение 1996-97 гг проведены исследования нейтронных полей и радиобиологические эксперименты. Последние проводились сотрудниками Уральского научнопрактического центра радиационной медицины г. Челябинска. По результатам этих работ в 1997 г. получено разрешение Секции № 21 Учёного совета при МЗ РФ (лучевая терапия) на клинические испытания.

В ходе подготовки к созданию этого уникального центра проведены значительные общестроительные работы по реконструкции и расширению производственных площадей, смонтирован единственный в стране нейтронный генератор НГ-12, выделены помещения для медицинских нужд, выведен нейтронный пучок для медицинских целей, смонтированы лечебный стол и кресла для производства лечебных укладок онкологическим больным. Подготовлен для работы инженерный персонал, отработана система режимного пропуска больных и медицинских работников.

При создании Центра нейтронной терапии преследовались две основные цели:

обеспечение эффективного метода лечения онкологических больных, пораженных опухолями, нечувствительными к лучевому лечению обычными радиотерапевтическими аппаратами и установками, в том числе линейными ускорителями.

создание дополнительных рабочих мест для РФ ЯЦ – ВНИИТФ в плане реальной конверсии.

В 1996 году. строительные и монтажные работы, а также радиобиологические исследования, дозиметрический контроль на комплексе нейтронного генератора НГ-12И в НИО-5 ВНИИТВ-ФЯЦ РФ были полностью завершены. Затраты составили: на капстроительство – 586 млн. неденоминированных рублей и на оборудование – 522 млн. неденоминированных рублей. Тогда же были решены вопросы с соответствующими службами о порядке въезда на территорию Снежинска и ВНИИТф-ФЯЦ РФ пациентов –жителей Челябинской области, других областей России и СНГ.

В состав Уральского центра нейтронной терапии входят Челябинский областной онкологический диспансер (г. Челябинск) и Федеральный ядерный центр-ВНИИТФ им. Академика Забабахина (г. Снежинск-Челябинск-70), находящиеся на расстоянии 95 км друг от друга.

В нашей клинике фотонно-нейтронная терапия применяется с сентября 1999 г., к настоящему моменту пролечено более 189 пациентов. Нами были разработаны показания и противопоказания к фотонно - нейтронной терапии, порядок оформления документации и разрешения на въезд в г. Снежинск (город

180

является закрытым территориальным образованием Минатома РФ), а также экспериментально определена величина ОБЭ для используемых нейтронов. Показаниями к сочетанной фотонной нейтронной терапии являются местнораспространенные опухоли головы и шеи, слюнной железы, предстательной железы, фибро - липосаркомы конечностей и туловища, глиомы головного мозга. Противопоказаниями являются генерализация опухолевого процесса, декомпенсация сопутствующих заболеваний, соматически тяжелое состояние больного.

Курс сочетанной фотонно - нейтронной терапии начинается с этапа фотонного облучения в Челябинском областном онкологическом центре с использованием гамматерапевтических аппаратов «Рокус-М», «Агат-Р», медицинских линейных ускорителей электронов Рhilips SL-15 и SL-20. Нейтронная терапия присоединяется либо в конце I этапа расщепленного курса, либо после 10 -14 дневного перерыва. В день госпитализации пациенты в сопровождении медицинского персонала санитарной машиной доставляются в санаторий «Березки» г. Снежинска, где они и находятся в течение периода лечения (5 дней). Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию Федерального ядерного центра. Этап нейтронного облучения проводится в Центре нейтронной терапии на базе Федерального Ядерного центра (г. Снежинск) в режиме мультифракционирования с РОД-0,3 Гр 2 раза в день до СОД-2,4 Гр (по относительной биологической эффективности соответствует 14,4 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу фотонно-нейтронной терапии составил, таким образом, от 18 % до 25 %.

После окончания курса нейтронного облучения продолжается фотонная терапия в Челябинском областном онкологическом центре.

Источником нейтронов Е 10-12 МэВ является генератор НГ-12. Поток нейтронов, который равен 1,5х1012 нейтр/сек получали при бомбардировке тритиевой мишени, формируя составным коллиматором (45 см железа + 15 см борированного полиэтилена + 5 см железа). Расстояние от источника до облучаемой поверхности составляет 105 см.

В качестве опорного метода нейтронных измерений использовался метод нейтроноактивационных детекторов, а также дозиметры смешанного нейтронного и гамма-излучений ДКС – 05 М на основе малогабаритных ионизационных камер из полиэтилена и графита, методика твердотельных делительных конверторов и термолюминисцентные дозиметры (для гаммаизлучения). Численные расчеты дозиметрических характеристик поля нейтронов генератора проводились методом Монте-Карло. Средняя энергия нейтронов в свободном пространстве равна 10,5 Мэв, доля гамма - излучения составляет 4-8%. Разработаны 2 лечебных места - в позиции пациента сидя и лежа.

11.в. Клинические результаты применения нейтронной терапии в Уральском Центре нейтронной терапии.

Использование плотноионизирующих излучений, в частности, быстрых нейтронов, является одним из перспективных путей повышения эффективности лечения распространенных злокачественных новообразований, а зачастую, единственным шансом для тяжелого контингента больных с радиорезистентными опухолями

181

С сентября 1999 года в связи с окончанием пусконаладочных работ в Центре нейтронной терапии Челябинского областного онкологического центра на базе Федерального ядерного центра началось проведение нейтронной терапии онкологическим больным.

К настоящему моменту пролечено 189 человек с опухолями головы и шеи (рак слизистой дна полости рта, языка, ротоглотки, гортани, гортаноглотки, носоглотки, носа, нижней челюсти, верхнечелюстной пазухи), опухолями головного мозга, метастазами рака в лимфоузлы шеи. Лучевое лечение проведено в режиме мультифракционирования 0,3 Гр*2 раза в день до 2,4 Гр (по изоэффекту соответствует 14,4 Гр гамма-излучения)

По окончании этапа нейтронной терапии продолжалось фотонное облучение до радикальной дозы.

Из 189 человек, пролеченных в центре нейтронной терапии, 166 чел.(87,8%) составили мужчины, 23 чел.(12,2%) - женщины. Основная часть больных (39,2%) в возрасте до 60 лет, до 40 лет - 2 больных, старше 70 лет - 2 больных. Жителей города Челябинска - 126, жителей области – 63 человека.

По локализации опухолевого процесса больные распределились следующим образом:

В результате проведенного лечения получены следующие результаты: полная резорбция опухоли достигнута у 80,4% больных; более 50% резорбция - у 11,8% больных; менее 50% - у 7,8%.

124 пациента (65,6%) получили курс нейтронной терапии на фоне лазеротерапии для купирования радиоэпителиита.

При оценке непосредственных результатов выяснилось, что у 143 (75,7%) больных достигнута полная ремиссия, у 4 (2,1%) - ранний рецидив, у 15 (7,9%) больных - неизлеченность процесса, у 27 (14,3%) больных оценить эффект от проведенного лечения не представляется возможным ввиду неявки пациентов на контрольный осмотр.

При оценке результатов проведенной фотонно-нейтроной терапии выяснилось, что результаты лечения аналогичных пациентов по традиционным методикам оказались в 3,5 раза хуже.

.Современные достижения в области клинической радиобиологии, радиационной онкологии, качественный скачок в развитии медицинской техники привели к значительному повышению качества и эффективности лучевой терапии, но не решают до конца всех проблем, связанных с лечением резистентных к фотонному облучению злокачественных опухолей. Использование нейтронной терапии в этом плане представляется весьма перспективным и требует дальнейшего изучения.

182

11.г. Сочетаная нейтронно-фотонная тераприя опухолей головного мозга.

Из года в год отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире. Вместе с тем, в последние десятилетия были достигнуты значительные результаты в лечении больных злокачественными новообразованиями.

Заболеваемость злокачественными опухолями нервной системы в структуре онкопатологии составляет 6-8.6%. На долю первичных опухолей головного мозга приходится 76,3% случаев, 23,7% - на метастатические. Рак легкого метастазирует в головной мозг до 50% случаев, рак молочной железы - 15%, меланома в 10,5% случаев.

По Челябинской области заболеваемость опухолями головного мозга и других неуточненных отделов нервной системы с 1990 по 2000 г.г. выросла в 2 раза: в 1990 году впервые выявленных 2,54, а в 2000 году - 5,06 на 100 тыс. населения. У 27% пациентов с данной патологией в среднем по России проводилось комбинированное или комплексное лечение, по Челябинской области этот показатель составил 25,1%.

Обращает на себя внимание тот факт, что за последнее десятилетие увеличился удельный вес пациентов, получивших комбинированное лечение как за счет возрастающей эффективности используемых комбинированных методов лечения и расширения показаний к их применению, так и за счет более тяжелого по распространенности процесса контингента этих больных. Роль каждого из компонентов комбинированного лечения (оперативного, лучевого, химиотерапевтического, лазерного и др.) неоднозначна, и, в идеале, определяется видом новообразования, его локализацией и распространенностью. Наметилась явно возрастающая тенденция к более широкому применению ионизирующих излучений в лечении онкологических заболеваний. Достигнуты обнадеживающие результаты при лечении злокачественных образований отдельных локализаций. Но остро стоит проблема, связанная с лечением резистентных к фотонному облучению опухолей.

Существование опухоли головного мозга до недавнего времени воспринималось специалистами пессимистично, поскольку поступающие больные часто нуждаются уже не в радикальном лечении, а в декомпрессии головного мозга. Ряду больных на момент госпитализации показано только симптоматическое лечение, поскольку возможности полихимиотерапии или лучевой терапии зачастую оказываются исчерпанными. Ситуация усугубляется тем, что до 75-80% больных с опухолями головного мозга находятся в трудоспособном возрасте. В социальном плане это приводит к высокой инвалидизации пациентов в активном периоде жизни, социальной дезадаптации при выраженной неврологической симптоматике и, в конечном итоге, к высокой летальности. Эти причины заставляют искать новые подходы и методы лечения опухолей головного мозга.

Использование фотонно-нейтронной терапии по данным ряда авторов улучшает отдаленные результаты лечения больных с радиорезистентными новообразованиями слюнных желёз, саркомы мягких тканей, рецидивными и метастатическими опухолями, опухолями головного мозга, предстательной железы на 25-32%. Это побудило нас искать возможный путь повышения эффективности лечения больных с первичными и рецидивирующими опухолями головного мозга в применении сочетанного нейтронно-фотонного облучения.

Фотонный этап лучевой терапии пациенты проходили в Челябинском областном онкологическом центре с использованием медицинских линейных ускорителей электронов Philips SL-15 и Philips SL-20, гамма-терапевтических аппаратов «РОКУС- М», «АГАТ-Р», с разовой очаговой дозой 2 и 3 Гр, до суммарной очаговой дозы 48-60 изоГр. Этап нейтронного облучения проводился в Центре нейтронной терапии в

183

режиме мультифракционирования с РОД=0,3 Гр 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 часов до СОД=2,4 Гр (по относительной биологической эффективности соответствует 14,4 Гр гамма-излучения).

Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу фотонно-нейтронной терапии составил, таким образом, от 18% до 25%.

С сентября 1998 г. накоплен опыт сочетанного фотонно-нейтронного лучевого лечения 23 пациентов с опухолями головного мозга.

Из 23 чел., направленных на нейтронное облучение, 15 чел. (65,2%) имели продолженный рост опухоли как после хирургического лечения (2 чел. - 8,7%), так и после комбинированного лечения (операция + лучевая терапия - 5 чел. - 21,7%; операция + лучевая терапия + химиотерапия - 7 чел. - 30,4%; лучевая терапия + химиотерапия - 1 чел. - 4,3%); 8 чел. с впервые выявленным образованием головного мозга: после комбинированного лечения (операция + лучевая терапия - 2 чел. - 8,7%; операция + лучевая терапия + химиотерапия - 3 чел. - 13,0%) и еще троим было отказано в оперативном лечении (двое получили курс дистанционной фотонной терапиии - 8,7%; 1 чел. - лучевая терапия + химиотерапия - 4,3%). Роль химиотерапии

ввиде монохимиотерапии ломустином 120 мг от 1 до 6 курсов в лечении пациентов оценить трудно, но эта схема была использована у 8 чел. (53,3%) с последующим продолженным ростом опухоли.

Больные молодого возраста (23-38 лет) из числа впервые выявленных после комбинированного лечения также были направлены на нейтронно-фотонную лучевую терапию.

Убольных с продолженным ростом опухоли период до установления подобного диагноза составил от 2 мес. (при анапластической астроцитоме) до 62 мес. (5 лет 2 мес.) при глиобластоме.

Из 23 пациентов, получивших сочетанное фотонно-нейтронное облучение, 47,8% составили мужчины (11чел.), 12 чел. (52,2%) - женщины. Большая часть больных была (18 чел. - 78,2%) в возрасте 20-39 лет.

По морфологической структуре больные распределились следующим образом: астроцитома у 7 чел. (30,4%), ангиоретикулосаркома и глиобластома по 3 чел. (13,0%), олигодендроглиома - 2 чел. (8,7%), остальные гистологические варианты представлены по 1 чел. 5 пациентов (21,7%) не имели морфологической верификации опухоли, поскольку имел место отказ в оперативном лечении учитывая степень распространенности процесса.

У4 чел. (17,4%) опухоль головного мозга локализовалась в левой височной доле,

в13% ( 3 чел.) в левой лобной доле и еще у 3 чел. в правой височной доле. Остальные локализации представлены в табл.1.

В качестве ведущего симптома на 1 месте выступала головная боль у 15 чел. (65,2%), на 2 месте - парезы конечностей различной степени выраженности у 8 чел. (34,8%), атаксия у 7 чел. (30,4%), моторная афазия у 5 чел. (21,7%). Остальные наблюдавшиеся симптомы представлены в табл.2.

У16 чел. (69,6%) использовалось лекарственное сопровождение в качестве дегидратационной терапии.

Сроки наблюдения за больными после нейтронно-фотонной лучевой терапии составили от 2 до 12 мес.

Нами оценивались непосредственные результаты сочетанного нейтроннофотонного лучевого лечения через 1 нед. по клиническим данным: жалобы на головную боль уменьшились на 30,4% и составили у 8 чел. 34,8%, парезы наблюдались после лечения у 7 чел. (30,4%), что меньше значения до лечения на 4,4%; атаксия (4 чел. - 17,4%) уменьшилась на 13%; афазия (4 чел.) снизилась на 4,3%. В

184

общем отмечено улучшение состояния у 13 чел. (56,5%), стабилизация у 9 чел. (39,2%) и ухудшение состояния наблюдалось у 1 больного (4,8%) за счет нарастания отека головного мозга.

Через 1 мес после нейтронно-фотонного облучения всем больным была произведена контрольная компьтерная томография головного мозга: у 17 чел (73,9%) состояние очага осталось без существенных изменений, у 6 чел (26,1%) отмечена положительная динамика (регресс опухоли до 10%). Прогрессирования процесса отмечено не было.

Контроль за состоянием больных осуществлялся каждый месяц после сочетанного лучевого лечения в течении первых 6 мес., затем через 3 мес. в этот период через 3 мес после указанного лучевого лечения у 1 пациента (4,3%) с глиобластомой отмечено ухудшение общего состояния, на серии компьютерных томограмм без прогрессирования процесса. Еще у одного пациента с ангиоретикулосаркомой через 4 мес клинически и рентгенологически подтвержден диагноз рецидива опухоли головного мозга. В течении 1 года наблюдения все больные оставались живы. Результаты лечения аналогичных пациентов по традиционным методикам (с использованием только фотонного компонента лучевой терапии) оказались в 1,5-2 раза ниже.

В настоящее время лучевая терапия злокачественных опухолей достигла значительных успехов, как в качестве самостоятельного вида лечения, так и в рамках комбинированных программ. Вместе с тем, проблема лечения радиорезистентных к традиционному редкоионизирующему излучению опухолей остается актуальной. Использование плотноионизирующих излучений, в частности, быстрых нейтронов является одним из перспективных путей дальнейшего повышения эффективности лечения злокачественных новообразований. Полученные результаты позволяют сделать выводы, что при лечении радиорезистентных, рецидивных опухолей головного мозга, а также опухолей после комбинированного лечения у молодых пациентов и у больных, которым по распространенности процесса было отказано в оперативном лечении, более оправдано использование сочетанной фотоннонейтронной лучевой терапии и свидетельствуют о целесообразности продолжения работы в этом направлении. Кроме того, следует отметить положительный момент в организации сочетанной работы практического лечебного учреждения и прогрессивных технологических программ атомной промышленности в плане повышения эффективности лечения онкологических пациентов.

Глава 12.

Онкоангиохирургия.

(Глава написана совместно с д.м.н., профессором Ал. Ан. Фокиным).

Связь онкологии и ангиохирургии обусловлена тем, что часто встречающиеся распространенные формы рака могут сопровождаться инвазией крупных сосудов, велико отягощение атеросклеротической артериальной патологии. Из-за этого до 10,3 % больных по данным онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина не могут получить радикальное лечение. Проблему представляет отдаленная лучевая патология артерий и вен. Высока вероятность венозного тромбоэмболизма. Для решения этих проблем в Челябинском областном онкологическом диспансере согласно, приказа Главного управления

185

здравоохранения № 2 от 11 января 1999г., функционирует центр онкоангиохирургии.

Задачами центра являются диагностика и современное квалифицированное лечение патологии сосудов у онкологических больных. Госпитализация больных осуществляется планово во все отделения областного онкологического диспансера по направлению руководителя центра через консультативную поликлинику.

Направлению на консультацию подлежат онкологические больные со следующей патологией:

1.Синдром сдавления верхней полой вены при опухолях грудной клетки и средостения.

2.Опухоли любой локализации при вовлечении в процесс магистральных сосудов.

3.Варикозное расширение вен, хроническая венозная недостаточность и посттромбофлебитический синдром.

4.Хроническая артериальная недостаточность конечностей (перемежающаяся хромота, боли в покое), головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, переходящие нарушения мозгового кровообращения, перенесенный инсульт легкой и средней степени тяжести), внутренних органов (хроническая абдоминальная ишемия, вазоренальная гипертензия).

5.Аневризмы аорты.

6.Лучевые стенозы артерий (признаки артериальной недостаточности в зоне облучения с суммарной очаговой дозой более 40 Грей).

7.Каротидные хемодектомы.

8.Лица, перенесшие операции на сосудах.

При направлении в ООД пациенты должны иметь данные предварительного обследования:

Руководителем является ректор Уральской государственной медицинской Академии дополнительного образования член правления российского общества сосудистых хирургов и ангиологов заведующий кафедрой неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии профессор Фокин А.А.. Центр является функциональным подразделением ЧООД (без собственного коечного фонда) и в свой состав включает группу ангиохирургов, работающих в постоянном контакте со всеми диагностическими и лечебными онкологическими службами. Больные, имеющие «сосудистые» проблемы, находятся в профильных онкологических отделениях. В качестве базового избрано отделение торакальной хирургии, переименованное в 2001 году в отделение торакальной и сосудистой хирургии. С 1998 г. сотрудниками Центра онкоангиохирургии консультировано около 3 тысяч пациентов, выполнены более 300 операций.

Установление опухолевой инвазии крупных сосудов может стать решающим в определении операбельности и способа лечения онкологического больного. Обычно, принято говорить о «прорастании» опухоли в артерию или вену либо о «тесной связи» с ними. Если опухоль злокачественная, то между этими понятиями на практике нет принципиальной разницы и окончательный ответ о степени контакта дает только гистологическое исследование удаленного материала. Гистологический верифицированный диагноз злокачественного новообразования исходно повышает вероятность резекции и пластики сосудов. Компетентное заключение о соотношении опухоли и сосудов достигается

186

большей частью на основании неинвазивных методов. Для шеи и конечностей обычно достаточно дуплексного сканирования. В неясных случаях, а также при опухолях грудной клетки и средостения, забрюшинного пространства показаны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Рентгеноконтрастная ангиография не показана большинству онкологических больных.

Отделение опухоли от сосудов (скелетизация, артериолиз, венолиз) может выполняться в качестве паллиативной операции при злокачественных опухолях или радикальной при доброкачественных новообразованиях. Противопоказания для резекции и пластики крупных сосудов при распространенном раке относятся – невозможность радикального удаления опухоли, наличия отдаленных метастазов, тяжелое общее состояние больного, невозможность технически обеспечит операцию. Для сосудистой пластики следует использовать аутовены (большая подкожная, поверхностная бедренная, внутренняя яремная вены) или синтетические материалы из политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) или импрегнированного альбумином, желатином вязанного дакрона. Категорически нельзя лигировать из-за высокой вероятности тяжелых осложнений внутреннюю и общую сонную артерии, дистальную часть подключичной артерии, почечную и верхнюю брызжеечную артерии, чревный ствол, общую бедренную и подколенную артерии, полые, плечеголовные и общую подвздошную вены.

Смертность и инвалидизация населения во всём мире обеспечивается прежде всего сердечно-сосудистыми болезнями и раком. Вероятность одновременного наличия во второй половине жизни рака и атеросклеротическоартериальной патологии значительна.

В 1967 году Szilagyi et al сообщил об одномоментном оперативном лечении рака толстой кишки, почки и атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты. Dalton et al (1978) опубликовали сообщение об одновременном аортокоронарном шунтировании и лобэктомии по поводу рака легкого. Мы располагаем опытом лечения 88 таких пациентов. Операции на аорте и артериях не показаны в условиях раковой генерализации. В целом, проблемность комбинированного лечения опухоли в этих условиях преувеличено. Должны применяться щадящие режимы облучения при декомпенсации циркуляторных расстройств. Наличие мультифокального атеросклероза нельзя рассматривать как абсолютное или относительное противопоказание комбинированному лечению опухоли. Это только сдерживающий фактор при выборе наиболее агрессивных схем лечения. Основными средствами идентификации состояния сосудов служат доплеровские методики и ангиография. Этапное стабильное лечение проще технически и легче переносится больными. Мы выполняем одномоментное вмешательство при наличии осложнений рака (кровотечения, кишечная непроходимость) и сосудистой патологии (тяжелая прогрессирующая ишемия головного мозга или конечностей, угроза разрыва аневризмы). Еще одно основание для симультанной операции - возможность ликвидации всех патологических изменений из одного хирургического доступа (каротидная эндартерэктомия и шейная лимфаденэктомия, нефрэктомия и резекция аневризмы брюшной аорты, лобэктомия легкого и протезирование внутригрудного отдела левоподключичной артерии). Вследствие тяжести состояния больных и ограничений для ренифузии крови материалы для пластики артерий и вен должны быть конгруентны с окружающими тканями и

187

не требовать замачивания кровью («Preclotting») – ПТФЭ, герметизированный дакрон. В период комбинированного лечения злокачественных опухолей больные с сопутствующим поражением сосудистой системы должны получать комплексное лечение в онкоангиохирургическом центре. Больные, завершившие комбинированное лечение и не менее 1 года состоящие на учете у онколога в 3 клинической группе могут получать лечение атеросклеротической патологии в отделениях сердечно-сосудистой хирургии при обязательном участии онколога в обследовании и составления плана лечения.

Первые данные о повреждающем действии радиации на сосуды опубликованы достаточно давно. В 1899 году Gassman описал лучевой дерматит, гистологическая картина которого включала утолщение системы мелких артерий и появления вакуолей в tunica media. В 1959 году Thomas и Forbas сообщили о случае радиационного поражения магистрального сосуда (аорты) после лучевого лечения рака легкого. Одновременно с развитием сосудистой хирургии, онкологии и радиологии в западной литературе стало появляться все больше сообщений о патофизиологии лучевого повреждения магистральных сосудов, особенностях проявлений и принципах лечения, в том числе хирургического. Обычно наблюдается прямая связь между дозой, не менее (40 Гр), временем после облучения и выраженностью сосудистых изменений. Сроки возникновения симптомов сосудистых нарушений варьированы сроки от 12 до 242 месяцев. Под наблюдением находятся 56 человек. Сведения о локализации лучевых изменений артерий приведены в таблице.

188