данных за поражение у 86,4% больных. При опухоли от 2 до 3 см не было клинически определяемых метастатических узлов в 60% случаев. При первичном очаге от 3 до 4 см и от 4 до 5 см метастазы клинически не определялись в 47,8% и 21,7% случаев соответственно. Сама по себе паховобедренная и тем более пахово-подвздошная лимфаденэктомия является калечащей операций и сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. В связи с этим было предпринято немало попыток замены лимфаденэктомии облучением пахово-бедренных областей. Результаты рандомизированного исследования представленные гинекологической онкологической группой (GOG), показали, что лучевая терапия на паховые области при клинически не определяемых метастазах вела
кхудшим результатам лечения. Рецидивы в паховой области возникали в 19% случаев, получавших лучевое лечение, и отсутствовали у пациенток, которым была выполнена пахово-бедренная лимфаденэктомия (Stehman F.B. et. al., 1992). Нашими исследованиями установлено, что отказ от пахово-бедренной лимфаденэктомии при раке вульвы Т1 и отсутствии пальпируемых лимфатических узлов вёл к возникновению метастазов в них в 10,6% случаев. Замена лимфаденэктомии лучевой терапией на пахово-бедренные области вела
квозникновению метастазов в 8,3% наблюдений. У больных, которым была выполнена пахово-бедренная лимфаденэктомией, рецидивов заболевания в паховых областях не наблюдали. При изучении результатов лечения больных с опухолью Т2 и отсутствии пальпируемых лимфатических узлов эти цифры соответственно составили 50,8%, 40% и 7,7% случаев. Таким образом, когда имеется высокий риск возникновения метастазов в регионарных лимфатических узлах, но узлы при этом не пальпируются, вопрос должен решаться в пользу лимфаденэктомии.
Следующим важным аспектом является обоснование показаний к облучению паховых областей после пахово-бедренной лимфаденэктомии при наличии в удалённых лимфатических узлах метастазов. Можно отказаться от облучения зон регионарного метастазирования при наличии односторонних метастазов числом не более двух и без признаков перинодулярного роста. При таком поражении нами ни разу не отмечено прогрессирования опухолевого процесса в зонах регионарного метастазирования без дополнительного лучевого лечения. Одновременно нами установлены наиболее неблагоприятные факторы прогноза, когда имеется высокий риск рецидива в зоне паховобедренной лимфаденэктомии и/или прогрессирования процесса в тазовых лимфатических узлах. К ним относятся:
1). Двусторонние метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах, 2). Поражение трёх и более пахово-бедренных лимфатических узлов с
одной стороны, 3). Наличие перинодулярного опухолевого роста хотя бы в одном
поражённом лимфатическом узле.
Все эти неблагоприятные прогностические факторы должны служить поводом для расширения объёма оперативного вмешательства до тазовой лимфаденэктомии с последующей лучевой терапией пахово-подвздошных областей. Такая тактика повышает эффективность лечения с 54 до 68% (Pecorini F. et al., 1990). Однако нередко тазовая лимфаденэктомия сопровождается большими техническими трудностями и существенно повышает риск оперативного вмешательства. В данной ситуации целесообразно отказаться от подвздошного этапа операции, заменив его
160
лучевой терапией на тазовую область (Homesley H.D. et al., 1993). При этом отдалённые результаты лучевого лечения примерно сопоставимы с тазовой лимфаденэктомией.
В настоящее время мы придерживаемся тактики одновременного удаления пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов с последующей лучевой терапией на данные области, что позволяет добиться наилучших результатов лечения. Однако у ряда пациентов возникает ситуация, когда удаление регионарных лимфатических узлов нецелесообразно в виду их большого размера, ограниченной смещаемости, отёка окружающих тканей. Лучевая терапия в данной ситуации у большинства пациентов противопоказана
ввиду распада метастатических узлов. Для разрешения этой проблемы в последние годы нами стала применяться неоадьвантная полихимиотерапия, эффективность которой приближается к 80% случаев. После 1-2 курсов предоперационной полихимиотерапии выполняем оперативное вмешательство
врадикальном объёме с послеоперационной лучевой терапией. В настоящее время прослежена судьба у 9 таких пациентов получивших комплексное лечение. В течение года живы все больные. У одной пациентки к концу первого года наблюдения возник солитарный метастаз в крестцовой кости, после проведения дополнительной лучевой терапии живёт второй год. Наблюдаются
втечение 3 лет и живы без признаков рецидива заболевания 5 больных.
Следующей важной особенностью рака вульвы является частое развитие местных рецидивов заболевания (Чернова Л.Ф., 2000). Это объясняется двумя основными причинами. Во-первых, опухолевый узел нередко располагается в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур. Так при I стадии рака вульвы до 15% всех случаев опухоль располагалась менее чем в 2 см от уретры, влагалища и/или ануса. При второй стадии эта цифра увеличивалась до 30%. В данной ситуации выполнение типовых операций, не предусматривающих резекцию рядом расположенных органов, ведёт к тому, что граница иссечения проходит рядом с опухолью. Следствием этого является развитие ранних рецидивов заболевания. Во-вторых, раку вульвы более чем в 50% случаев предшествуют фоновые процессы, такие как крауроз и лейкоплакия вульвы, папилломы, кондиломы, вульвиты (Жаров А.В., Нагуло С.А., 1998; Петухова О.Б., 2001). На их фоне часто развиваются множественные очаги опухолевого роста (Жаров А.В., 1995; Helmerhorst Th.J.М. et al., 1990;).
Неадекватное иссечение изменённых кожных покровов способствует развитию как ранних, так и поздних рецидивов заболевания.
Нами изучена роль пред- и послеоперационной лучевой терапии в сочетании с типовыми и комбинированными оперативными вмешательствами для предотвращения местных рецидивов заболевания. Для объективной оценки результатов пятилетней выживаемости и частоты местных рецидивов мы исключили из исследования пациентов умерших от гематогенных, отдалённых лимфогенных метастазов и локо-регионарных рецидивов лимфогенного происхождения вследствие неадекватного лечебного воздействия на пути регионарного лимфооттока.
Большинство авторов считает пред- и послеоперационное лучевое лечение при раке вульвы I стадии не целесообразным (De Frenza N., Falgo G., 1996; Bokhaman J.V. et al., 1997). Нами же использовалась лучевая терапия при размере первичного очага Т1. Предоперационная лучевая терапия чаще всего применялась при расположении первичного очага рядом с уретрой, влагалищем или прямой кишкой. Послеоперационная лучевая терапия при выполнении
161
органосохраняющих операций. Проведённые нами исследования показали, что у больных получавших хирургическое лечение без лучевой терапии и размере первичного очага Т1, результаты пятилетней выживаемости составили 93,8 3,0%, а ранние рецидивы заболевания до 3 лет – 15,5 4,3% случаев. Практически все ранние рецидивы возникали у пациентов с близким расположением опухоли к рядом расположенным анатомическим структурам, когда край резекции от опухоли был 1,5 см и менее. При проведении пред- и послеоперационной лучевой терапии пятилетняя выживаемость составила 100%, рецидивов заболевания до 3 лет не наблюдали. Следовательно при размере первичного очага Т1, результаты пятилетней выживаемости при использовании типовых операций с применением лучевой терапии в среднем на 6% выше, чем только при хирургическом вмешательстве, а частота ранних рецидивов меньше на 15%. Повышение показателёй выживаемости происходит за счёт уменьшения ранних рецидивов у пациентов с близким расположением опухоли к рядом расположенным анатомическим структурам. Выполнение комбинированных операций без использования лучевой терапии при расположении первичного очага в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур так же позволило добиться стопроцентной пятилетней выживаемости при отсутствии ранних рецидивов заболевания.
Комбинированное лечение с использованием послеоперационной лучевой терапии признаётся целесообразным рядом авторов (Бохман Я.В., 1989; Vassilakos P. et al., 1993). Проведённый нами статистический анализ показал, что наилучшие результаты получены при сочетании комбинированных операций с лучевой терапией. Результаты пятилетней выживаемости составили 100%. Местных рецидивов до трёх лет не наблюдали. Такие же высокие результаты отмечены и при комбинированных операциях без лучевой терапии. Несколько худшие результаты получены при выполнении типовых операций с послеоперационной лучевой терапией. Пятилетние результаты составили так же 100%, но отмечено незначительное число ранних рецидивов заболевания до 3 лет, до года рецидивов не выявлено ни в одном случае. Наиболее низкие результаты лечения отмечены при типовых операциях без дополнительного лучевого лечения и при типовых операциях с предоперационной лучевой терапией. Результаты пятилетней выживаемости не превышали 90%. Отмечено значительное число местных рецидивов заболевания до 3 лет. Так рецидивы до года при типовых операциях без дополнительной лучевой терапии составили 13,5 4,4%, а при типовых операциях с предоперационной лучевой терапией 18,7 6,9% случаев. Рецидивы заболевания до 3 лет соответственно составили 16,1 4,9% и 31,2 8,2% наблюдений. Возникает закономерный вопрос, почему же при использовании предоперационной лучевой терапии при опухоли размером Т1 ранних местных рецидивов не отмечено, а при Т2 их количество столь значительно? Морфологическое изучение послеоперационного препарата показало, что при Т1 опухоли не найдено ни в одном случае, на её месте определялся некроз, гнойное воспаление, грануляционная ткань. При Т2 опухоль найдена в 52,6 8,8% случаев и у ряда пациентов имелись опухолевые эмболы в лимфатических щелях и кровеносных капиллярах. Кроме того ткани вульвы обладают низкой толерантностью к лучевой терапии, особенно при развитии рака на нейродистрофическом фоне. Предоперационная лучевая терапия способствует развитию влажного эпидермита вульвы и отёку всего органа. Выделения из влагалища, акт мочеиспускания и дефекации
162
способствуют присоединению вторичной инфекции, что усугубляет воспаление и удлиняет сроки его ликвидации. Таким образом, опухолевые клетки после проведённой предоперационной лучевой терапии сохраняются у половины пациентов, а массивное воспаление способствует распространению их по всему органу. Местные рецидивы заболевания имели наиболее неблагоприятные клинические формы и проявлялись либо массивными инфильтратами в области послеоперационных рубцов, либо множественными узловыми образованьями в проекции вульвы. Это требует значительно более широкого иссечения наружных половых органов, на что указывал ещё Thomsen К. в 1974 году. Следовательно, наиболее эффективным методом лечения рака вульвы с размером первичного очага Т2 является комбинированный, когда оперативное лечение дополняется послеоперационным облучением. Такая тактика позволяет улучшить результаты пятилетней выживаемости в среднем на 10% и существенно снизить частоту ранних рецидивов заболевания.
Наиболее сложная ситуация возникает при планировании лечения распространённых форм рака вульвы, когда опухоль распространяется на близлежащие анатомические структуры. Самым простым решением является отказаться от оперативного лечения и перенести весь груз ответственности за судьбу пациента на врача радиолога, что и происходит в большинстве клинических случаев. Однако даже в лучших специализированных центрах мира результаты лучевой терапии распространённых форм рака вульвы остаются невысокими. Так трёхлетняя выживаемость не превышает 35% (Нечушкин М.И. и др., 1998), а пятилетняя 17% наблюдений (Redmann M. et al., 1986).
Для уменьшения размера первичного очага у 2 пациентов с опухолью Т3 нами проводилась предоперационная лучевая терапия. После лучевой терапии наблюдали хорошую резорбцию опухоли, что позволило выполнить оперативное вмешательство в стандартном объёме. Но уже на первом году у обеих пациенток возник местный рецидив заболевания и ни одна из них не пережила трёхлетний срок. Другим двум пациенткам после предоперационной лучевой терапии были выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Большой тканевой дефект сопровождался массивным нагноением и некрозами в области послеоперационных ран, заживление продолжалось более 5 месяцев с образованием грубых послеоперационных рубцов. Однако обе пациентки живы более 5 лет без признаков рецидива заболевания.
Во избежание выраженных лучевых реакций от предоперационной лучевой терапии и сложностей, связанных с ней в послеоперационном периоде, мы начали выполнять комбинированные операции до лучевого лечения. Хотя частота и длительность послеоперационных осложнений значительно уменьшилась, но все же каждому второму пациенту не могли провести послеоперационную лучевую терапию в виду длительного заживления послеоперационных ран. Пятилетняя выживаемость после комбинированных оперативных вмешательств без дополнительного лучевого лечения составила 71,4%, а частота ранних местных рецидивов 30%.
Для уменьшения частоты послеоперационных осложнений нами предложена пластика раневого дефекта в области вульвы перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер, что позволило сократить частоту осложнений до 5%. Это в свою очередь существенно повысило процент пациентов получивших послеоперационную
163
лучевую терапию. Пятилетняя выживаемость с использованием послеоперационной лучевой терапии повысилась до 100%, а частота ранних местных рецидивов снизилась до 6,2%. Из представленных данных видно, что отдалённые результаты комбинированного лечения местно-распространённых форм рака вульвы вполне сопоставимы с локализованными формами. Основным условием успеха лечения являлось адекватный край резекции от опухоли (2 см и более). Это условие иногда трудно соблюсти при опухоли Т3, в данной ситуации неоценимую помощь оказывает послеоперационное облучение. Необходимо отметить, что при размере первичного очага Т3, когда использовались комбинированные операции в 13,6% случаев мы впоследствии наблюдали отдалённые метастазы при отсутствии местного и локорегионарного рецидива. Все отдалённые метастазы возникали в первый год после лечения и послужили причиной смерти больных.
В последние годы взамен предоперационной лучевой терапии нами всё чаще стала использоваться неоадьювантная полихимиотерапия. Это позволило добиться существенной резорбции опухоли, при отсутствии негативных моментов связанных с лучевой терапией в послеоперационном периоде. Основными показаниями к адьювантной полихимиотерапии являются распространённые формы заболевания с глубокой опухолевой инвазией подлежащих тканей, сопровождаемые отёком окружающих тканей. Противопоказанием являлся возраст старше 70 лет. Использовались следующие схемы полихимиотерапии:
1.
-ломустин 80 мг/м2 внутрь в первый день
-фторурацил 350 мг/м2 внутривенно 2-6 дни
-цисплатин 100 мг/м2 внутривенно на 7 день
2.
-адриамицин 40 мг/м2 внутривенно в первый день
-фторурацил 350 мг/м2 внутривенно 2-6 дни
-цисплатин 100 мг/м2 внутривенно на 7 день
Всего проводится не более 2 курсов полихимиотерапии с интервалом 3-4 недели. При недостаточном эффекте (резорбция опухоли 10%) или его отсутствии решается вопрос о лучевой терапии или в редких случаях о хирургическом лечении. Противопоказанием к оперативному лечению в данной ситуации является наличие крупных, двусторонних, ограниченно смещаемых метастазов в пахово-бедренных лимфатических узлах. Игнорирование этого условия приводит к неминуемому прогрессированию опухолевого процесса в области малого таза или появлению отдалённых лимфогенных и гематогенных метастазов.
9.б. Показания и варианты комбинированной терапии рака вульвы с учётом объёма оперативного вмешательства
Показания к комбинированной терапии рака вульвы I стадии (T1N0M0) и варианты лечения
1). Расположение опухоли менее чем в 2 см от близлежащих анатомических структур.
164
Вариант лечения А. Предоперационная лучевая терапия на первичный очаг СОД 40-50 Гр. с последующей вульвэктомией с пластикой.
Вариант лечения В. Вульвэктомия с пластикой с последующей послеоперационной лучевой терапией на область вульвэктомии СОД 40-50 Гр.
Вариант лечения С. Вульвэктомия с резекцией влагалища и/или уретры с пластикой и послеоперационной лучевой терапией на область вульвэктомии СОД 30 Гр.
Примечание 1. Вариант А применяется при расположении опухоли в 1 см и менее от рядом расположенных анатомических структур. Вариант В при расположении опухоли в 2 см от рядом расположенных анатомических структур, но не менее 1 см от них. Вариант С может быть применён в любой ситуации при расположении опухоли менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур.
Примечание 2. Облучение пахово-бедренных лимфатических узлов не применяется. Отказаться от лимфаденэктомии возможно при объёме опухоли до 700 мм3 и глубине инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы. Исключение составляют опухоли, локализующиеся в области головки клитора. При латерально расположенной опухоли более 700 мм3 с инфильтрацией распространяющейся за пределы сосочкового слоя дермы показана односторонняя лимфаденэктомия.
Примечание 3. При отказе от лимфаденэктомии или сокращение объёма оперативного вмешательства до односторонней лимфаденэктомии, динамическое наблюдение проводится по следующей схеме: 1-й год – ежемесячно; 2-й год – один раз в два месяца; 3-й год – один раз в три месяца; 4- й и последующие годы – один раз в шесть месяцев. При выявлении метастазов показано срочное выполнение лимфаденэктомии.
Показания к комбинированной терапии рака вульвы II стадии (T2N0M0) и варианты лечения
1). Экзофитная или смешанная опухоль более 3 см диаметре.
2). Инфильтративная опухоль, включая и опухоли менее 3 см в диаметре. Вариант лечения А. Данный вариант применяется при вышеуказанных показаниях и расположении опухоли от близлежащих анатомических структур далее 2 см. Вульвэктомия с пластикой и послеоперационной лучевой терапией
на область вульвэктомии СОД 40-50 Гр.
3). Любой размер опухоли и форма анатомического роста при её расположении менее чем в 2 см от близлежащих анатомических структур.
Вариант лечения В. Комбинированная вульвэктомия с пластикой и послеоперационной лучевой терапией на область вульвэктомии СОД 40-50 Гр.
Примечание 1 (приемлемо для всех трёх пунктов). Облучение паховобедренных лимфатических узлов не проводится. Можно ограничиться односторонней лимфаденэктомией при опухоли расположенной на большой половой губе не более 3 см в диаметре. Во всех других случаях выполняется двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия.
Примечание 2. При сокращении объёма оперативного вмешательства до односторонней лимфаденэктомии, динамическое наблюдение проводится по следующей схеме: 1-й год – ежемесячно; 2-й год – один раз в два месяца; 3-й год – один раз в три месяца; 4-й и последующие годы – один раз в шесть месяцев. При выявлении метастазов показано срочное выполнение лимфаденэктомии с противоположной стороны.
165
Показания к комбинированной терапии рака вульвы III стадии без наличия метастатических лимфатических узлов (T3N0M0) и варианты лечения
1). Опухоль до 3 см в диаметре, инвазия ограничена сосочковым слоем дермы, исключая опухоли в проекции клитора.
Вариант лечения А. Комбинированная вульвэктомия с пластикой и послеоперационной лучевой терапией на область вульвэктомии СОД 40-50 Гр.
Примечание. Лимфаденэктомия и облучение пахово-бедренных лимфатических узлов не проводится. Динамическое наблюдение проводится по следующей схеме: 1-й год – ежемесячно; 2-й год – один раз в два месяца; 3-й год – один раз в три месяца; 4-й и последующие годы – один раз в шесть месяцев. При выявлении метастазов показано срочное выполнение лимфаденэктомии.
2). Опухоль более 3 см в диаметре с инвазией распространяющейся за пределы сосочкового слоя.
Вариант лечения В. Комбинированная вульвэктомия с пластикой и послеоперационной лучевой терапией на область вульвэктомии СОД 40-50 Гр. Двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. При инфильтрации кавернозных тел клитора дополняется тазовой лимфаденэктомией.
Показания к комбинированной терапии рака вульвы III стадии с наличием метастатических лимфатических узлов (T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0) и варианты лечения
Лучевая терапия проводится как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
1). Отказаться от лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования можно при односторонних, одиночных (не более 2) метастатических лимфатических узлах. При этом лимфатические узлы не должны быть полностью замещены опухолевой тканью и иметь перинодулярный опухолевый рост. Показания к хирургическому лечению и послеоперационному облучению первичного очага соответствуют I, II, и IIIа стадиям рака вульвы.
2). Наличие 3 и более метастазов в пахово-бедренных лимфатических узлах с одной стороны, перинодулярный рост опухоли даже в единственном метастатическом лимфатическом узле должно служить показанием к расширению объёма оперативного вмешательства до тазовой лимфаденэктомии с этой же стороны и послеоперационной лучевой терапии на паховоподвздошные области СОД 40-50 лет. При высоком риске тазовой лимфаденэктомии, от неё можно отказаться, но послеоперационное облучение проводится обязательно в тех же дозах. Показания к хирургическому лечению и послеоперационному облучению первичного очага соответствуют I, II, и IIIа стадиям заболевания.
Примечание. При наличии больших распадающихся опухолей вульвы и/или крупных ограниченно смещаемых метастазов в пахово-бедренных лимфатических узлах целесообразно проведение 1-2 курсов неоадьювантной полихимиотерапии.
Показания к комбинированной терапии рака вульвы IV стадии без наличия гематогенных метастазов (T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0; T4NлюбаяM0; любое
166
значение T и N при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах ) и варианты лечения
При лечении IV стадии заболевания объём оперативного вмешательства на зонах регионарного лимфооттока должен быть максимальным и соответствовать пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Объём оперативного пособия на первичном очаге существенно варьирует в зависимости от местного распространения опухоли. В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия на область вульвэктомии и пахово-подвздошные области СОД 40-50 Гр.
Примечание 1. При наличии больших распадающихся опухолей вульвы и/или крупных ограниченно смещаемых метастазов в пахово-бедренных лимфатических узлах целесообразно проведение 1-2 курсов неоадьювантной полихимиотерапии.
Примечание 2. Необходимо помнить, что прогноз заболевания зависит, прежде всего, от состояния регионарных лимфатических узлов и выполнение сверхрадикальных операций при двусторонних ограниченно смещаемых пахово-бедренных метастазах и/или множественных метастазах в тазовых лимфатических узлах в большинстве случаев не оправдано. Гибель пациентов наблюдается в ближайшие месяцы после оперативного или комбинированного лечения от отдалённых лимфогенных или гематогенных метастазов.
Итак, подводя итог всему вышесказанному можно сделать следующие выводы:
1). Наиболее эффективным методом лечения рака вульвы в настоящее время является комбинированный.
2). Наилучшие результаты комбинированного лечения получены при сочетании радикальной операции с послеоперационной лучевой терапией.
3). Радикализм оперативного вмешательства, особенно при локализованных формах заболевания, определяется не столько объёмом иссекаемых тканей, сколько величиной отступа от ближайшего края опухоли.
3). Результаты комбинированной терапии, когда выполнена заведомо нерадикальная операция ниже, чем при радикальном хирургическом лечении без лучевой терапии.
4). Комбинированные операции в сочетании с послеоперационной лучевой терапией позволяют добиться высоких результатов лечения при распространённых формах рака вульвы и локализованных формах заболевания с близким расположением опухоли от рядом расположенных анатомических структур.
5). Реконструктивно-пластические операции позволяют сократить частоту послеоперационных осложнений и в более ранние сроки начать послеоперационное облучение.
6). Неоадьювантная полихимиотерапия позволяет достигнуть существенной резорбции опухоли и избежать многих негативных моментов связанных с предоперационной лучевой терапией.
7). Замена пахово-бедренной лимфаденэктомии лучевой терапией признано не целесообразным в виду значительного числа прогрессирования опухолевого процесса в облучённых лимфатических узлах.
8). Подвздошная лимфаденэктомия при высоком риске её выполнения может быть заменена облучением тазовых лимфатических узлов, без существенного снижения отдалённых результатов лечения.
167
9). Облучение пахово-подвздошных областей после лимфаденэктомии и выявлении в них метастазов позволяет улучшить результаты пятилетней выживаемости более чем на 10%.
Глава 10.
ТАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ.
(Глава написана совместно с к.м.н., доцентом И.С.Анищенко)
Злокачественные опухоли кожи занимают последнее место в структуре смертности от злокачественных новообразований. Подобная ситуация создает иллюзию относительной доброкачественности злокачественных опухолей кожи. Злокачественные опухоли кожи включают в себя по данным МКБ-10 и МКБ-9 базальноклеточный рак кожи (С44, М-8090/3), плоскоклеточный рак кожи (С44, М-8090/3), рак придатков кожи (С44, М-8390/3) и меланому кожи (С44, М- 8720/3).
Базальноклеточный рак, который составляет подавляющее большинство среди всех злокачественных опухолей кожи, ввиду своего местнодеструирующего роста может быть причиной смерти исключительно редко. Смертность от злокачественных опухолей кожи определяется очень агрессивными плоскоклеточным раком кожи и меланомой кожи, рак придатков кожи не учитывается из-за своей чрезвычайной редкости. Меланома кожи в последние годы нашла свою нишу в отечественных и международных разработках, а плоскоклеточный рак кожи остался за бортом этих исследований. Несмотря на колоссальную разницу в клиническом течении, базальноклеточный рак кожи и плоскоклеточный рак кожи рассматриваются совместно в статистических исследованиях как другие злокачественные новообразования кожи (МКБ-IX- 173) или как немеланомные опухоли кожи.
Также в большинстве отечественных и зарубежных литературных источниках, содержащих клинические, диагностические, лечебные аспекты, нет дифференцированного анализа этих, различных опухолей кожи. О злокачественности плоскоклеточного рака кожи трудно получить полное представление по отдельным работам, где одни авторы указывают на запущенность в 2,0%, а другие — в 80,0% случаев.
Влитературе содержится мало исследований с акцентом на особенности лимфогенного метастазирования плоскоклеточного рака кожи в зависимости от локализации первичной опухоли.
Вимеющихся работах не указывается на своеобразие клиникоморфологической диагностики плоскоклеточного рака кожи в зависимости от фоновых заболеваний.
Довольно обширная литература по лечению рака кожи часто страдает одним недостатком — нет разделения между базальноклеточным и плоскоклеточным
раком кожи. |
По этой причине имеется значительный разброс |
мнений |
относительно |
ближайших и отдаленных результатов лечения. |
Так, если |
некоторые авторы считают, что основным критерием оценки эффективности применяемых методов лечения рака кожи является частота возникновения
168
рецидивов, то другие отмечают пятилетнюю выживаемость всего в пределах
19,8%.
В опубликованных работах не всегда просматривается четкость показаний к использованию лучевого, лазерного, криохирургического, хирургического и комбинированного лечения в зависимости от стадии, локализации, фоновых состояний, нет сформировавшегося мнения о необходимости и показаниях к профилактической лимфаденэктомии, не определено в тактике лечения рака кожи место хурургического, лучевого и комбинированного методов. Как правило, лечение проводится по методу «рандомизации обстоятельствами», в зависимости от приверженности конкретной клиники тем или иным клиническим подходам. В обзорах, посвященных лечению рака кожи, сообщается о довольно обширном арсенале воздействия на опухоль: хирургический метод, лучевая терапия, комбинированный метод, местная и регионарная химиотерапия, криовоздействие, лазерное лечение, комплексный метод лечения.
При опухолях кожи головы, особенно лица, наиболее широко используется короткодистанционная рентгенотерапия. Чаще всего соблюдается ритм облучения в виде пяти фракций в неделю при разовой очаговой дозе 3,5—3,8 Гр; суммарная доза не должна превышать 60 Гр из-за опасения возгникновения лучевых повреждений кожи. Короткодистанционная рентгенотерапия эффективна только при опухолях кожи I—II стадий.
При распространенном раке кожи головы с определенным успехом применяется дистанционная гамматерапия, протонная радиотерапия, электронное излучение ускорителей и беттатронов с суммарной очаговой дозой до 60 Гр. Для лечения рака кожи головы также используется контактная лучевая терапия: всё большее значение приобретает брахитеапия иридиевыми нитями и на аппаратах класса «Селектрон», «Микроселектрон», «Гаммамед» и др.
При начальных формах рака кожи головы, шеи довольно широкое применение нашла криохирургия. По мнению автора для лечения рака кожи I—II стадий импульсивное лазерное излучение является эффективным, простым средством. При ранних формах рака кожи с определенным успехом используется старый метод — электрохирургия. Перспективным является метод лазеродеструкции, с появлением отечественного комплекса «ПУЛЬСАР-1000М» и фотодинамической терапии.
Почти исключительное применение хирургического метода лечения при плоскоклеточном раке кожи туловища, особенно конечностей, обусловлено поступлением в клинику больных с этими локализациями рака в подавляющем большинстве случаев (81,6%—85,4%) с III стадией опухолевого процесса. Из-за большой запущенности рака кожи число ампутаций конечностей колеблется от 30,0% до 78,0% к числу оперируемых больных.
Для профилактики рецидива рака кожи туловища, конечностей используется адъювантная послеоперационная лучевая терапия.
Хирургический метод широко используется также и при раке кожи головы рубцового происхождения и при рецидиве рака кожи. При раке кожи головы, лица, наряду с часто используемой пластикой свободным кожным лоскутом, используются и другие методы кожной пластики: перемещенный кожный лоскут на ножке, кожный лоскут на артериальной ножке, сложные лоскуты из ушной раковины, кожи лба, дельтопекторальный. В последние годы особенно большое внимание придаётся разработке методов хирургического лечения рака кожи головы с применением микрохирургических методик и пересадки ТРАМ-
169