5 курс / Онкология / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

Представленные данные подтверждают мнение о важности не только онкологических результатов лечения, но и функционально-косметических итога, а также качества жизни в процессе лучевого лечения и после него.

В исследование включены женщины, страдающие раком молочной железы 11«А» - 11«Б» - 111«А» - 111«Б» стадий : T1-3N0-2M0. Распределение пациенток по стадиям было традиционным и отражало структуру стадийности рака молочной железы в нашем регионе .

Так, по поводу рака молочной железы 11 «А» стадии (T2N0M0) лечение проведено 97 (24.9%) пациенткам. По поводу рака молочной железы Т1N1М0 - 38 (11.4% Т2N1М0 - 56 ( 14.4% ), по поводу рака молочной железы 11 «Б» стадии в целом - лечение проведено 94 (25.8% ) женщинам.

88 (215) пациенткам лечение проведено по поводу рака молочной железы 111 «А» стадии (Т3N0М0). При опухолях Т3N1М0 лечение проведено 72 (18.5% ) пациенткам, при образованиях , оцениваемых, как Т3N2М0 лечение выполнялось 48 (9.8% ) женщинам, по поводу рака молочной железы 111 «Б» стадии в целом - 120 (28.3% ) больным.

Предоперационное облучение в режиме среднего фракционирования проведено 94 (25.8%) пациенткам, в режиме динамического фракционирования - 198 (49.3%) больным, т.е. комбинированное лечение в целом проведено 292 (75.1%) пациенткам. Радиохирургическое органосохранное лечение реализовано

97 (24.9% ) женщинам.

Суммарные очаговые дозы в размере 25 Грей ( ВДФ=70 ед. ) подведены в процессе комбинированного лечения 94 ( 25.8% ) больным. Дозы в размере 3638 Грей при ВДФ = 75 ед. подведены как элемент комбинированного лечения

198 (49.3%) пациенткам.

Более высокие дозовые нагрузки (СОД = 60 - 70 Грей при ВДФ = 100 - 115 ед.) сопровождали радиохирургическое органосохранное лечение у 97 (24.9% женщин.

Морфологически верифицирован диагноз рака молочной железы 11 «А- Б» и 111 «А-Б» стадий (T1-3N0-2M0) был у всех пациенток.

Обследование больных проводилось по следующей схеме: общий осмотр, клинические и биохимические анализы, рентгенографическое обследование грудной клетки, костей черепа, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для ультразвукового обследования использовались аппараты «ALOKA-630». При необходимости у части больных, проводилась фиброгастроскопия с биопсией на аппаратах OLYMPUS. Компьютерная томография проводилась на аппарате PHILIPS Tomoskan CX/Q, ядерно-магнитная томография проводилась аппаратом TOSHIBA Diasonic с использованием стандартных методик.

Из числа общих лучевых реакций мы сочли целесообразным исследовать такие, как лейкопения, астенизация больных, рвота и тошнота. Понятно, что все они являются проявлением интоксикационного синдрома, а лейкопения является весьма грубым, но интегрированным показателем состояния гомеостаза организма, в том числе и состояния специфического и неспецифического иммунитета. Важность этого показателя подчёркивает и общепризнанный критерий нецелесообразности и опасности проведения лучевой терапии при содержании лейкоцитов в периферической крови ниже 3*106 в 1 мм3 крови.

120

Тошнота, рвота и астенизация пациентов в свою очередь существенно влияют на качество жизни пациентки во время лучевого лечения и во многом определяют переносимость лечебной программы.

Среди местных лучевых реакций мы изучили частоту и выраженность таких реакций, как эзофагит, дерматит и лучевой пульмонит.

Следует отметить, что исследованию этих реакций посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшом числе наблюдений.

Общие лучевые реакции встречались у 41,9% наблюдавшихся пациенток. При этом у одной больной нередко развивалось по несколько общих и местных лучевых реакций.

Так лейкопения развилась у 82 (21.1%) пациенток, астенизация в виде снижения общего тонуса, снижения артериального давления, подавленного настроения наблюдалась у 104 (26,7%) больных. Рвота сопровождала лучевое лечение у 60 (15,4% ) больных , а тошнота - у 114 (29,3% ) женщин. Таким образом, у наблюдаемых пациенток развилось 163 общие лучевые реакции. Наиболее часто сочеталось развитие тошноты и рвоты, лейкопении и астенизации.

Развитием местных лучевых реакций лечение сопровождалось у 79 ( 20.3% ) женщин.

Явления эзофагита наблюдались у 66 (16,9%) пациенток, лучевого дерматита - у 47 (12,1%), лучевой пульмонит верхушки лёгкого на стороне пораженной молочной железы наблюдался у 54 (13,8%) женщин. У значительной части пациенток развивалось по несколько местных лучевых реакций. Каких-либо типичных сочетаний не выявлено.

Развитие всех видов общих лучевых реакций существенным образом зависит от вида лучевого лечения. Так лейкопения развивалась лишь у 13,8% (13) пациенток в процессе предоперационного курса дистанционной лучевой терапии в режиме среднего фракционирования, в то время, как у больных. получавших более пролонгированные курсы лучевого лечения (предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования и радиохирургическое органосохранное лечение) лейкопения развивалась соответственно 21.3% ( 41 ) и 28,8% ( 28 ) пациенток. По всей вероятности этот факт объясняется тем, что в течение короткого (5-дневного) курса лучевого лечения не успевают развиться и проявиться миелодепрессивные эффекты облучения.

Частота развития астенизации больных также корелировала в видом лучевого лечения и его длительностью, так в процессе проведения курса предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования эти явления наблюдались у 20.2% (19) пациенток. Курс предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования, длящийся в течение 3- 3.5 недель и программа радиохирургического органо-сохранного лечения стимулировали развитие астенизации у 28.1% (54 ) и 30.3% ( 31 ) больных соответственно. По всей вероятности , эти тенденции обусловлены теми же причинами . что и при развитии миелодепрессивных синдромов.

Тошнота, считающаяся одним из патогномоничных симптомов интоксикации , в частности, лучевого генеза, наблюдалась у 20.2% (19) женщин в процессе предоперационного курса дистанционного гамма-терапии в режиме среднего фракционирования, у 31.8% (61) пациентки при проведении предоперационного курса лучевой терапии в режиме динамического

121

фракционирования, и у 35% (34) больных при радиохирургическом органосохранном лечении.

Рвота констатирована у 9.5% (9) пациенток при проведении предоперационного облучении в режиме среднего фракционирования. Курс дистанционной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования сопровождался рвотой у 16.7% (32) больных, и у 19.6% (19) при реализации программы радиохирургического органо-сохранного лечения.

Таким образом, наблюдается картина, говорящая о более частом развитии общих лучевых реакций при пролонгированных курсах лучевого лечения по сравнению с краткосрочными (Р<0.001), что объясняется вероятно, инерционностью интоксикационных процессов, развивающихся в организме под воздействием ионизирующих излучений. В пользу этого положения говорит и факт развития в большинстве случаев общих лучевых реакций спустя 5-10 дней после начала лучевого лечения.

Анализ зависимости частоты развития общих лучевых реакций в зависимости от дозных нагрузок и биологического эквивалента курса облучения ( по фактору ВДФ ) также демонстрирует большее значение для этого процесса характера курса облучения , его длительности и величины суммарной дозы, а не фактора ВДФ. При аналогичных значениях ВДФ при первом и втором режимах предоперационного облучения частота развития тошноты, рвоты, астенизации и, главное, лейкопении была значительно выше при подведении доз в 36-38 Грей за 3-3.5 недели, чем при облучении в режиме среднего Фракционирования в течении 5 дней ( ВДФ= 70-75 ед. в обоих случаях).Превышение срока лечения более чем 3-3.5 недели, как в случае с радиохирургическим органо-сохранном лечении уже существенно не влияло на рост частоты общих лучевых реакций.

Изучение частоты и выраженности лейкопении показывает зависимость данного показателя как от величины дозовых нагрузок при реализации курса лучевого лечения, так и от вида лучевого лечения, его длительности и характера

.

Лейкопения выявлялась у 82 (21%) больной в процессе лучевого лечения. В том числе у 13 (13.8%) при реализации предоперационного курса дистанционной лучевой терапии в режиме среднего фракционирования, у 21.3% (41) - проведении предоперационного курса лучевого лечения в режиме динамического фракционирования и у 18.8% (28) пациенток при органосохранном радиохирургическом лечении. При этом во время реализации предоперационного курса лучевой терапии в режиме среднего фракционирования (СОД=25 Грей, при ВДФ=70 ед.. в течение 5 дней) отмечалось лишь снижение числа лейкоцитов в периферической крови до 3.0- 3.5*106 в 1 мм3 периферической крови, и ни одной пациентки этот показатель не падал ниже критического уровня, и не служил причиной перерыва или прекращения лучевого лечения.

Среди больных, получавших предоперационный курс лучевой терапии в режиме динамического фракционирования с дозами 36-38 Грей (ВДФ=75 ед.), снижение количества лейкоцитов в периферической крови отмечено у 10.4% (20) пациенток, перерыв в лечении из-за падения количества лейкоцитов в периферической крови ниже 3*106 отмечен у 7.3% (14) женщин, вообще же лучевое лечение было прекращено из-за выраженной и длительной (более 2 недель) миелодепрессии. При радиохирургическом органо-сохранном лечении при СОД=60-65 Грей , ВДФ=100-115 ед. снижение количества лейкоцитов отмечалось у 15.5% (15) пациенток, вынужденные перерывы в лечения из-за

122

миелодепрессии отмечены у 9.2% (9) женщин, лучевое лечение было прекращено у 4.1% (4) .

Таким образом мы видим, что степень выраженности миелодепрессивных эффектов существенным образом зависела от длительности курса лучевой терапии и подводимых при этом доз. Частота их была достоверно выше (Р<0.001) у пациенток, получавших облучение в режиме динамического фракционирования ил лечившихся по программе радиохирургического органосохранного лечения. По мнению автора более частое и глубокое развитие лейкопении при курсах лучевой терапии, сопровождающихся более длительным облучением с большими дозными нагрузками обусловлено процессами восстановления лейкоцитарного ростка костного мозга и длительностью жизни зрелых лейкоцитов в периферической крови (6-9 суток). Нельзя полностью исключать и влияние более низкой интегральной дозы при облучении в режиме среднего фракционирования, где из объёма облучения исключались грудина и надключичная области, т. е. первое и второе рёбра на стороне поражения

Анализ выраженности тошноты и рвоты в зависимости от вида лечения и дозовых нагрузок также демонстрирует большую выраженность этих симптомов (Р< 0.001) у пациенток в процессе лучевого лечения в режиме динамического фракционирования или по программе органо-сохранного радиохирургического лечения.

Тошнота при облучении в режиме среднего фракционирования была умеренно выражена у 20.2% (19) больных. При облучении в режиме динамического фракционирования этот показатель составлял 26% (50), при радиохирургическом органо-сохранном лечении - 33% (30).Выраженная тошнота, существенно ухудшающая качество жизни пациенток не наблюдалась ни одной больной в процессе облучения в режиме среднего фракционирования. При лечении в режиме динамического фракционирования этот симптом встречался у 5.8% (11) пациенток, и у 4% (4) при органосохранном радиохирургическом лечении и служил причиной вынужденного перерыва в программе лечения.

Рвота также существенно чаще и в более выраженных формах встречалась у пациенток при более длительных курсах лучевой терапии. Так умеренно выраженная рвота наблюдалась лишь у 9.5% (9) пациенток при предоперационном курсе лучевой терапии в режиме среднего фракционирования (СОД=25 Грей, ВДФ=70 ед.). При лечении в режиме динамического фракционирования с СОД=36-38 Грей (ВДФ=75 ед..) этот симптом развивался у 13.5% ( 26 ) больных , а при радиохирургическом лечении - у 15.4% (14) пациенток. Выраженная рвота (более 3-5 раз в сутки), существенно снижающая качество жизни не наблюдалась ни у одной пациентки в процессе лечения в режиме среднего фракционирования. При облучении в режиме динамического фракционирования это страдание развивалось у 3.2% (6) пациенток и у 4.2% (5) женщин при радиохирургическом лечении рака молочной железы, что приводило к вынужденным перерывам в лечении.

В качестве мер профилактики и лечения общих лучевых реакций мы использовали традиционные подходы к дезинтоксикационной терапии. При слабовыраженных формах тошноты, рвоты, лейкопении, астенизации использовались регуляторы диетического плана: обильное питьё, витаминотерапия. Выраженные формы реакций требовали применения гемостимулирующих препаратов и дезинтоксикационной терапии в парентеральном варианте, приёма специальных препаратов типа церукала по

123

традиционным схемам. Наш опыт показывает целесообразность начала терапии с некоторым упреждением развития негативных симптомов, при этом выраженность и тяжесть синдромов существенно снижалась. Следует отметить, что у всех пациенток, даже в самых тяжёлых случаях, когда лучевое лечение прекращалось, тошнота, рвота, лейкопения и астенизация были купированы.

Как говорилось выше, среди местных лучевых реакций основное внимание мы уделили изучению лучевого эзофагита, дерматита и пульмонита .

Картина эзофагита развивалась в процессе лучевого лечения у 16.9% (66) больных, дерматита - 12.1% (47) женщин и пульмонита в области верхушек лёгких на поражённой стороне у 20.6% (20)пациенток.

Чаще всего картина эзофагита наблюдалась у пациенток в процессе органо-сохранного радиохирургического лечения - у 24.7% (24) больных, несколько реже - при предоперационном облучении в режиме динамического фракционирования - у20.3% (39) женщин. Сравнительно редко эзофагит сопутствовал проведению предоперационного курса лучевой терапии в режиме среднего фракционирования - у 3.2% (3) пациенток. Эта тенденция обусловлена, по мнению автора, как характером дозного распределения при различных вариантах облучения, когда при облучении в режиме среднего фракционирования пищевод находится лишь в зоне полутеней, так и самим уровнем доз, подводимым в процессе лучевого лечения .

Развитие дерматита наблюдалось, как правило у тучных женщин и преимущественно в области кожных складок (в подмышечной области, в складке под молочной железой, в области соска). Частота развития этой реакции составляла при лечении в режиме среднего фракционирования 5.3% (5), при проведении предоперационного курса лучевой терапии в режиме динамического фракционирования - 13% (25), при радиохирургическом органосохранном - 17.5% (17).Такой существенный разброс результатов при среднем режиме фракционирования и двух других - более длительных схемах лечения, вероятно, объясняется тем, что во время пятидневного курса облучения картина лучевого дерматита, даже у тучных пациенток , просто не успевает развиться. В подтверждение этого предположения говорит факт, что у пациенток при более длительных программах облучения картина дерматита развивается чаще всего на 5-15 дни лучевой терапии.

Если первые две реакции, рассматриваемые здесь, лучевой эзофагит и лучевой дерматит существенно снижают качество жизни пациентки во время реализации лучевого компонента лечения и некоторое время спустя, лучевой пульмонит чаще протекает малосимптомно, или вообще безсимптомно. Лучевой пульмонит проявляется небольшим кашлем в конце или в середине курса лучевой терапии , чаще же он является находкой при предоперационном традиционном рентгенологическом обследовании состояния лёгких. Вместе с тем, эта реакция является наиболее опасной, по скольку может явиться пусковым моментом для развития пневмонии, что разрушит всю программу комбинированного лечения заболевания, в постлучевом периоде пульмонит может реализоваться в постлучевой фиброз верхушки лёгкого.

При проведении предоперационного курса лучевой терапии в режиме среднего фракционирования (СОД=25 грей, ВДФ=70 ед.) развитие пульмонита зарегистрировано у 5.3% (5) пациенток. При облучении молочной железы и путей регионарного лимфооттока в режиме динамического фракционирования (СОД=36-38 Грей при ВДФ=75 ед.) пульмонит регистрировался у 15.1% (29) женщин, а при радиохирургическом органо-сохранном лечении рака молочной

124

железы (СОД=60-70 Грей, ВДФ=100-115 ед.) пульмонит развивался у 20.6% (20) пациенток.

Невысокий уровень развития пульмонита при облучении в режиме среднего фракционирования, объясняется, по всей вероятности характером дозного распределения при данном режиме облучения.

Для купирования профилактики и лечения указанных выше местных лучевых реакций применялись как местные, так и общие методы воздействия. Хороший эффект отмечался от применения «Актовегина» как виде таблетированных лекарственных форм, так и в парентеральном варианте (внутримышечное введение). При лечении кожных реакций «Актовегин» был эффективен в виде геля, мази и крема. При купировании выраженного эзофагита наряду с вышеперечисленными мерами принялась антибиотикотерапия, масляные суспензии.

В настоящей работе мы исследовали частоту и условия развития таких повреждений, как лучевые язвы ( после радиохирургического лечения ), фиброзы верхушек лёгких ( на стороне поражённой молочной железы ),фиброз подкожно-жировой клетчатки в зонах облучения, лучевой плексит, постлучевой рак.

Лучевые язвы, которые относятся к одному из самых ярких видов лучевых осложнений ( повреждений ) встречались у 7.2% ( 28 ) наших пациенток после неудач при проведении радиохирургического органосохранного лечения. Фиброз лёгких наблюдался у 10.8% ( 42 ) женщин в постлучевом периоде и протекал . как правило безсимптомно и являлся находкой при обследовании спустя 1-6 месяцев после лечения. Фиброз подкожно-жировой клетчатки наблюдался у 11.3% ( 44 ) пациенток и располагался, как правило в надключичной зоне. Плексит развился у 7.5 % ( 29 ) пациенток , как следствие лучевого повреждения плечевого сплетения. Опухоли, развившиеся в зоне облучения, являющиеся первичномножественными ( согласно критериям Н. Н. Петрова ), с интервалом после лучевого лечения в 4-8 лет, факт генеза которых с большой долей достоверности может быть связан с лучевым воздействием, диагностированы у 3 ( 0.8% ) пациенток. Среди этих больных у одной развился рак верхушки лёгкого на стороне поражения, у двух других имели место саркомы мягких тканей в зоне облучения.

Анализ сроков развития лучевых повреждений ( осложнений ) говорит, что у подавляющего большинства пациентов осложнения развивались в сроки 6-24 месяцев. Лишь у 6.8% больных повреждения развились в первые 6 месяцев, и у 6.9% - после истечения 2 лет.

Лучевые язвы развились у 7.2% (.28 ) пациенток, причём 50% (14 ) во временном интервале 12 - 24 месяца, и у 50% ( 14 ) - после истечения 2 лет с момента лечения.

Такая же тенденция просматривалась и при оценке динамики развития постлучевых фиброзов лёгких.

Развитие фиброза подкожно-жировой клетчатки наблюдалось в более ранние сроки - у всех пациенток эти явления проявились в первые 24 месяца после лечения. Плексит также развивался у всех пациенток в первые 2 года, но при этом у 38 % (11) больных явления развивались первые 6 месяцев, у 31% ( 9 ) женщин - в сроки от 6 до 12 месяцев и такого же числа больных в период 12 - 24 месяца.

125

Постлучевой рак, выявленный в трёх случаях, ( 0.8% ) развивался спустя несколько лет после лучевого лечения ( в период от 4 до 8 лет ).

Лучевые язвы наблюдались лишь при радиохирургическом органосохранном лечении рака молочной железы.

Фиброз лёгких после предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования ( СОД=25 Грей, ВДФ=70 ед. ) развивался лишь у 4.2% ( 4 ) пациенток, по скольку при данном режиме облучения верхушки и прикорневые зоны лёгких практически не включаются в зону облучения. После предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования с СОД=36-38 Грей, при ВДФ=75 ед., фиброз лёгких наблюдался у 12% ( 23 ) пациенток, после радиохирургического органо-сохранного ( СОД=60-70 Грей, ВДФ=100-115 ед. )- у 15.4% ( 15 ) больных. Понятно, что большая частота данного вида осложнений при указанных режимах лечения обусловлена как большими дозовыми нагрузками, так и большими интегральными дозами при них за счёт более обширных объёмов облучения.

Явления лучевого плексита наблюдались у 7.5% ( 29 ) пациенток, в том числе лишь у 3.2% (3 ) - после предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования ( СОД=25 Грей, ВДФ=70 ед. ), и у 8.8% (17 ) и 9.2% ( 9 ) соответственно после предоперационного облучения в режиме динамического фракционирования (СОД=36-38 Грей, ВДФ=75 ед..) и радиохирургического органо-сохранного лечения (СОД=60-70 Грей, ВДФ=100115 ед..). Эта картина является, по мнению автора также отражением конфигурации полей и их размеров, а также величины доз при реализации указанных программ.

Все три случая постлучевого рака мы наблюдали после комбинированного лечения рака молочной железы с предоперационным облучением в режиме динамического фракционирования.

Понятие функциональных и косметических последствий лучевого лечения не имеет корректного определения в литературе. Мы относим эти изменения несомненно к категории лучевых повреждений, но носящих именно функционально-косметический характер. К данной категории повреждений мы отнесли такие, как пигментация кожи в зоне облучения, деформации молочной железы и тканей в зоне развития лучевых повреждений, обезображивающее рубцевание на фоне лучевых повреждений. Целесообразность выделения этих повреждений в отдельную группу диктуется тем, что пациентки воспринимают их именно как косметические дефекты, а не осложнения лечения , в отличие от представленных в предыдущей главе.

Как говорилось выше, в эту группу мы выделили такие дефекты, как изменение пигментации в зоне облучения, развитие деформаций и рубцов, после органо-сохранного радиохирургического лечения, изменяющих форму органа.

Изменения пигментации встречались у 18.8% ( 73 ) пациенток. Рубцовые изменения наблюдались у 15.7% ( 61 ) женщин после комбинированного и органо-сохранного радиохирургического лечения. Деформации молочной железы наблюдались у 10% ( 39 ) при рассчёте на всю группу больных , при оценке же только радиохирургического лечения , при которой эти дефекты развивались эта величина составляла 40.2 %.

При субъективной оценке женщинами своего статуса в качестве негатива они в первую очередь выделяют именно эти изменения своего тела после проведенного лечения.

126

Анализ развития дефектов в зависимости от вида лечения и дозовых нагрузок демонстрирует их преимущественное развитие после органосохранного радиохирургического лечения и комбинированного лечения с использованием динамического режима фракционирования. По всей видимости развитие этой группы повреждений следует отнести не столько к недостаткам данного вида лечения, сколько к особенностям программа лечения при данных стадиях процесса, когда не удаленными остаются значительные объёмы тканей, получивших существенные дозы облучения.

Так изменения пигментации мы наблюдали лишь у 8.5% (8) пациенток после комбинированного лечения с использованием режиме среднего фракционирования. Эти изменения наблюдались в области подключичной зоны, т.е именно в тех участках тела, где сохранились ткани, облучённые в процессе предоперационной подготовки, и не удалённые в процессе оперативного вмешательства. После комбинированного лечения с использованием режима динамического фракционирования изменения пигментации наблюдались уже у 16.1% (31) пациенток. Радиохирургическое лечение сопровождалось изменениями пигментации облучённого органа у 35% ( 34 ) женщин.

Деформирующие рубцы развивались и приводили к косметическим дефектам у 36% ( 35 ) пациенток после органо-сохранного радиохирургического лечения, и у 13.5% ( 26 ) - после комбинированного лечения с использованием облучения в режиме динамического фракционирования. В первом случае дефекты в основном наблюдались в самой молочной железы, во втором - в области облучённых путей лимфооттока.

Таким образом, лучевой и лекарственный компоненты комбинированного лечения рака молочной железы и желудка могут служить причиной развития патогномоничных реакций и осложнений (повреждений) общего и местного характера. Общие лучевые реакции в процессе лучевого лечения развиваются у 41.9% больных, в том числе в виде лейкопении (22.1%), тошноты (29.3%), рвоты(15.4%), астенизации (26.7%) Местные лучевые реакции в виде лучевого эзофагита (16.9%), дерматита (12.1%), пульмонита (13..8%) сопутствуют проведению лучевого компонента лечения при раке молочной железы у 20.3% пациенток. Реакции в процессе лекарственной терапии по схеме CAF и CMF развиваются у 41.8% больных, в том числе в виде лейкопении – у 7.3% ,тошноты – у 26.4%.Лучевые повреждения в виде фиброза верхушки легкого на стороне облучаемой молочной железы (10.8%), плексита (7.5%), постлучевого рака (0.8%) встречаются у 13.9% пациенток. Лучевые реакции при проведении лучевой терапии по поводу рака желудка в режимах СФДДД и СДФ имели место у 82,3% и 64,7% больных. Преобладали токсические эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не превышали 1-2 степень токсичности и не требовали перерыва в лечении, что свидетельствует о хорошей переносимости указанных режимов облучения. Качество жизни в умеренной степени снижается у 93,2%-68,1% пациентов в различных ситуациях в процессе химиолучевого лечения тяжелые изменения наблюдаются у 2,1-1,0 0,3% больных. Косметические дефекты у 21.2% больных в виде гиперпигментации и апигментации (18.8%), развития рубцов (15.7%), деформаций (10%) и других являются ятрогенным результатом нехирургического компонента комбинированного лечения рака молочной железы. Лейкопения у 8.7% пациентов является причиной перерыва в программе лечения. Частота и выраженность лучевых реакций и осложнений (повреждений) зависят существенно от величины подводимых доз излучения и ритма облучения,

127

нарастая с увеличением дозы и фактора ВДФ и длительности курса лучевого лечения, а при лекарственной терапии - в основном от состояния пациента и индивидуальной переносимости лечения. Меры профилактики и лечения лучевых и токсических реакций носят неспецифический характер и складываются из необходимости повышения качества: лучевой и лекарственной терапии, с учётом большей её индивидуализации, дезинтоксикационной терапии, терапии, улучшающей микроциркуляцию, терапии, стимулирующей восстановительные и пролиферативные процессы в тканях и костном мозге.

В этой главе мы представили своё представление и свой клинический опыт в некоторых разделах многокомпонентного лечения рака молочной железы. Предлагаемые нами подходы успешно апробированы в ЧООД, онкологических учреждениях нашей области и могут быть легко тиражируемы в широком круге аналогичных онкологических клиниках Российской Федерации и СНГ.

Глава 6.

ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Рак панкреатодуодеальной зоны характеризуется высоким уровнем заболеваемости ( 2-10 чел. на 100.000 начеления, или 2-7% в структуре онкозаболеваемости ) и смертности, (Петерсон Б.Е., 1980; Кузнецов В.И., Бордуновский В.Н.; Барыков В.Н.,1991 ).

Диагностика опухолей панкреатодуодеальной зоны чрезвычайно сложна. В то же время, ранняя диагностика опухолей, до момента развития обтурационной желтухи, а также в первые дни с момента её появления является одним из основных факторов, улучшающих результаты лечения. Фактически до 85-90% случаев опухолей панкреатодуодеальной зоны диагностируется в запущенном состоянии (Шихман М.Е. с соавт.,1991). Правильный выбор того или иного метода лечения, разработка их новых вариантов, применение комбинированных методов лечения позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с опухолями панкреатодуодеальной зоны (Шихман М.Е., Важенин А.В. 1991, Ионин В.П., Шихман М.Е. с соавт.,1991, Малышев Ю.И., Борисов Б.Я. с соавт.,1991). Всё более видное место в лечении данной патологии приобретают лучевые методы ( Важенин А.В., Шихман М.Е.,1991). Результаты лучевой терапии по мнению ряда исследователей превосходят результаты наложения билиодигестивных анастомозов ,которые до недавнего времени являлись единственным видом лечения таких больных, и длительность жизни больных без специального лечения.

Исходя из особенностей клиники, течения заболевания, диагностических проблем рака поджелудочной железы, лучевая терапия применима лишь в качестве послеоперационного курса.

Интраоперационная терапия пучком электронов энергией 6-10 МэВ и контактная лучевая терапия на гамма аппаратах типа «Микроселектрон-НДР», «ГаммомедНДР 12и» , « Кюритрон-НДР», несмотря на их высокую эффективность, у нас в стране широкого применения не имеют, так как требуют сложного и дорогостоящего оборудования ,

128

На сегодняшний день дистанционное облучение пучками высоких энергий на линейных ускорителях возможно лишь в небольшом круге лечебных учреждений, располагающих такой аппаратурой, В связи с этим конкретный интерес для большинства клиницистов , особенно работающих в практических лечебных учреждениях, представляет лучевая терапия на гамма аппаратах типа РОКУС и АГАТ. Следует заметить, что облучение опухолей поджелудочной железы на рентгенотерапевтических установках, до сих пор имеющихся в ряде клиник, недопустимо.

В послеоперационном периоде лучевое лечение целесообразно начинать в возможно более короткие сроки после оперативного вмешательства, что обусловлено объёмом опухоли, её радиобиологическими характеристиками и видом паллиативной операции. Как правило этот интервал колеблется в пределах 2-4 недель. Основным показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является наличие нерезектабильной опухоли поджелудочной железы на фоне ликвидированной обтурации внепечёночных желчных путей.

Более конкретными показаниями следует считать:

1. Местно-распространённый рак поджелудочной железы при наличии

функционирования. При планируемой лучевой терапии крайне нежелательны варианты анастомозов с желудком и двенадцатипёрстной кишкой. Это обусловлено с одной стороны - нежелательной близостью области анастомоза к облучаемой мишени, с другой - опасностью кровотечения или развивающихся острых язв при попадании желчи в просвет желудка ( эффект Богораза ).

2.Местно-распространённый рак поджелудочной железы, дистального отдела холедоха после операционного подтверждения диагноза ( при отсутствии гистологического и цитологического заключения ).

3.Рецидивы рака панкреатодуодеальной зоны после радикальных операций.

4.Состояние после панкреатодуодеальной резекции головки поджелудочной железы с интраоперационными признаками мультицентрического роста опухоли ( или после панкреатодуонотомии ).

Противопоказаниями к лучевой терапии мы считаем :

1.1.Выраженную раковую кахексию.

2.Хронические язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки , а также эррозивно-язвенный эзофагит, острые эррозии и язвы желудка, осложнённые кровотечением.

3.Неразрешённый обтурационный желчестаз.

4.Прорастание опухоли в просвет двенадцатипёрстной кишки , а также распад

5.Выявленное во время операции массивное прорастание опухолью магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны (нижняя полая вена , воротная вена , верхняя брыжеечная вена, артерия ).

6.Наличие лейкопения ниже 3000 клеток в 1 мм3 крови.

129