продырявленного и сушеницы топяной, листья подорожника большого и мяты перечной, цветки ромашки аптечной, корни алтея лекарственного и солодки голой.
Лекарственные травы способствуют восстановлению микрофлоры кишечника, нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта, что существенно облегчает пассаж пищи, препятствует ее застою, развитию процессов брожения и гниения. Все это важнейшие предпосылки для правильного протекания процессов пищеварения.
Важным компонентом корригирующей терапии является противовоспалительное воздействие, которое обеспечивается антимикробными свойствами боярышника кроваво-красного, фиалки трехцветной, крапивы двудомной, шалфея лекарственного.
Отдельные растения сами по себе оказывают благоприятное влияние на различные функции организма, но объединение нескольких растений в одну фитокомпозицию позволяет с максимальной эффективностью использовать наиболее ценные свойства каждого.
Из всего многообразия биологически активных веществ организм имеет более широкие возможности путем саморегуляции отобрать недостающие компоненты и включить их в обменные процессы, нормализуя тем самым функции тех или иных органов.
Целесообразно использование в корригирующей терапии растительных адаптогенов, повышающих неспецифическую резистентность организма к неблагоприятным факторам. Есть все основания относить к таковым опухолевую интоксикацию, интеркуррентные инфекции, лучевую и цитостатическую терапию.
Известно, что адаптогены, выделенные из лекарственных растений (боярышник кроваво-красный, девясил высокий, лимонник китайский), оказывают регулирующее влияние на различных стадиях онкологического процесса и в сочетании с цитостатиками тормозят метастазирование, ослабляя токсическое действие химиотерапии.
Особое внимание привлекают адаптогенные свойства лимонника китайского. Иммуномодулирующий эффект лимонника обусловлен способностью его гликозидов индуцировать выработку -интерферона и повышать активность макрофагов, установленной в эксперименте и подтвержденной клиническими испытаниями.
Эффективное воздействие всех перечисленных выше компонентов не возможно в условиях гиповитаминоза, сопутствующего распространенному опухолевому процессу. Лекарственные травы содержат комплекс естественных витаминов, длительный прием которых не дает побочных эффектов и не приводит к передозировке.
Включение фитосборов в общую стандартную схему лечения (совместно с основными методами - лучевой и химитерапией) привило к более быстрому улучшению общего состояния, снижению интенсивности болевого синдрома, диспепсических нарушений, уменьшению частоты и выраженности токсических реакций.
Благодаря фитотерапии удалось уменьшить количество потребляемых лекарственных препаратов, что имеет важное значение, поскольку любое химическое вещество кроме своего специфического лечебного действия оказывает токсическое воздействие на организм.
100
Полученные результаты фитотерапии инкурабельных больных раком желудка свидетельствует об улучшении основных показателей качества их жизни. Нельзя не отметить при этом, что растительные препараты редко вызывают аллергические реакции, малотоксичны, доступны. Все травы, включенные в фитосборы, произрастают в средней полосе России.
Все вышесказанное позволяет рекомендовать фитотерапию в качестве корригирующего воздействия при проведении противоопухолевого лечения и как один из эффективных и перспективных компонентов современной паллиативной помощи больным с распространенными стадиями рака желудка.
В заключение мы можем отметить, что более высокая эффективность комбинированного течения рака желудка с использованием предоперационного облучения по сравнению с чисто хирургическим на сегодняшний день не вызывает сомнения. Об этом говорят работы последних лет, проведенные в центральных клиниках России.
В настоящей работе приведены результаты комбинированного лечения рака желудка с предоперационным облучением в режиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы, которые свидетельствуют о его высокой эффективности и низкой токсичности. Общая трехлетняя выживаемость увеличилась с 56,9% после хирургического лечения до 72,3% при комбинированном лечении с предоперационным облучением в режиме СФДДД и 70% при облучении в режиме ИКК (р 0,02).
Рациональные радиобиологически обоснованные методики предоперационного облучения позволяют проводить лечение с минимальным повреждением окружающих тканей, а оперативное вмешательство, выполненное в оптимальные сроки позволяет избежать технических трудностей, связанных с развитием местных лучевых реакций в тканях.
На практике же ситуация складывается не всегда благоприятно для развития этих методов (96). В.И. Чиссов на Всероссийском съезде онкологов говорил о том, что "Широкому внедрению новых методов лучевой терапии препятствует отсутствие помещений, необходимых для размещения современной лучевой аппаратуры, не учитываются также потребности в крупных финансовых централизованных вложениях для ее приобретения и строительства каньонов...", кроме того "... Потребность в коечном фонде в настоящее время в России составляет 58 800 коек ..." онкологического профиля. Поэтому, хирургическое лечение рака желудка традиционно проводится в клиниках общехирургического профиля, часто не имеющих возможности осуществлять лучевой этап лечения, а имеющаяся в городе радиологическая аппаратура используется нерационально.
Пути решения этих проблем лежат в плоскости выработки согласованной единой тактики лечения рака желудка и четкой организации взаимодействия заинтересованных клиник. Представляется, что определенный опыт нашей клиники может служить иллюстрацией этого процесса.
Все больные раком желудка у нас в городе при наличии показаний, получают комбинированное лечение с предоперационным облучением даже при проведении оперативного лечения вне стен областного онкологического диспансера (единственной клиники города, имеющей радиологическое отделение). Это стало возможным благодаря внедрению принципа этапного лечения, когда каждое лечебное учреждение согласно выработанной тактике лечения осуществляет этап, для реализации которого имеет оптимальные условия. Хирургический этап осуществляется во 11 хирургическом отделении
101
Областного онкологического диспансера, Городском онкологическом центре, городских больницах № 1, № 5, № 6, № 8, располагающихся в разных точках города.
Взаимоотношение клиник рассмотрим на примере Городского онкологического центра (ГОЦ) и радиологического отделения Областного онкологического диспансера (ООД), поскольку 100 больных, получивших комбинированное лечение и исследуемых нами, были из ГОЦ. При отсутствии противопоказаний к лучевому лечению больные из ГОЦ направлялись в радиологическое отделение ООД, где им проводилась рентгенотопометрическая подготовка. В случае удовлетворительного общего состояния предоперационное лучевое лечение пациенты получали амбулаторно. Из 100 больных, лечившихся в ГОЦ, 40 облучались в поликлинических условиях. Сразу после окончания лучевой терапии больные госпитализировались в стационар, где проходили повторные исследования, необходимые для проведения анестезиологического пособия и операции.
В тех случаях, когда требовалась предоперационная коррекция (гемотрансфузия) восстановление белкового или электролитного баланса,. лечение сопутствующей патологии), или когда во время прохождения лечения появлялись лучевые реакции, требующие медикаментозного вмешательства, пациенты находились в ГОЦ и доставлялись на лечение санитарным транспортом. Все больные успешно завершили предоперационное облучение и были оперированы в ГОЦ.
Опыт такого взаимоотношения распространился не только в городе, но и применяется областными учреждениями уже в течение 4 лет. Это позволило сформулировать следующие принципы этапного комбинированного лечения рака желудка:
1.Комбинированный метод с использованием предоперационного облучения в лечении рака желудка является приоритетным.
2. Лечение рака желудка должно проводится в территориальных регионах, имеющих возможность проводить адекватную для заболевания лучевую терапию.
Серьезную медико-социальную проблему представляет лечение больных с распространенными стадиями рака желудка, что обусловлено тяжестью клинических проявлений заболевания и отсутствием эффективных и доступных методов консервативной терапии.
Длительное время лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения, не имела признания и широкого применения в связи с невысокой эффективностью традиционных схем облучения, отсутствием четких представлений о задачах данного метода лечения.
Последние годы большое внимание уделяется паллиативной помощи онкологическим больным 1У клинической группы. Дальнейший прогресс в этой области невозможен без привлечения всех тех достижений, которыми располагает современная онкология. В частности, применение нетрадиционных схем фракционирования дозы излучения позволило значительно повысить эффективность лучевой терапии рака желудка.
Полученные нами результаты подтверждают мнения отдельных авторов об эффективности лучевой терапии распространенного рака желудка. Сообщается об эффективности 45%-85% и средней продолжительности жизни 4,0-16,6 месяцев в тех случаях, когда величина суммарной дозы не превышала 60 Грей.
102
Авторы, увеличившие суммарную дозу до 70-80 Грей, получили положительный эффект в 68%-80% при средней продолжительности жизни 8,6- 15,5 месяцев.
В большинстве случаев применялся классический режим фракционирования дозы из-за опасности развития лучевых осложнений.
Лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием дозы (режимы СФДДД и СДФ) позволила получить паллиативный эффект у большинства неоперабельных больных раком желудка при величине суммарной дозы, изоэффективной 40-44 Грей. Непосредственная эффективность облучения в режимах СФДДД и СДФ составила 70% и 79,4%; средняя продолжительность жизни – 10,6 0,5 и 14,7 1,3 месяцев соответственно.
В процессе облучения не наблюдалось тяжелых лучевых реакций или осложнений. Включение схему стандартного лечения многокомпонентных фитокомплексов позволило улучшить качество жизни больных с распространенными стадиями рака желудка.
Подводя итоги работы мы пришли к следующим выводам:
-Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным облучением улучшает отдаленные результаты лечения больных раком желудка по сравнению с хирургическим.
-Применение предоперационного облучения в режимах ИКК и СФДДД не меняет структуры и частоты послеоперационных осложнений и летальности.
-Режим среднего фракционирования с дневным дроблением дозы имеет преимущество по сравнению с интенсивным концентрированным курсом облучения проявляющееся в снижении частоты лучевых реакций при идентичных отдаленных результатах лечения.
-Облучение по схеме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы является методом выбора в комбинированном лечении больных раком желудка с предоперационной лучевой терапией.
-Этапный принцип комбинированного лечения рака желудка позволяет проводить комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения в широком круге лечебных учреждений независимо от наличия в их структуре радиологической службы.
Глава 5.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДИКИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.
(Настоящая глава написана на основе совместных работ с доктором медицинских наук НЕЧУШКИНЫМ Михаилом Ивановичем, кандидатом медицинских наук ЗБИЦКОЙ кандидатом медицинских наук ВОЛЕГОВОЙ Натальей Юрьевной, кандидатом медицинских наук БРЕЖНЕВОЙ Лией Эммануиловной, и СКРЫННИК Еленой Борисовной)
В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре женской онкологической патологии, и частота его встречаемости
103
продолжает расти (Г.В.Голдобенко с соавт., 1994; Летягин В.П. с соавт., 1992; Павлов А.С. с соавт., 1982).
К 1994 году стандартизованный мировой показатель заболеваемости РМЖ составил 32.5 на 100 тысяч женского населения. По данным В.В. Двойрина (1994), В.И. Чиссова с соавт. (1995) в среднем по России за последнее десятилетие этот показатель вырос на 27.5% и достиг 45.8, а на территории Челябинской области-48.1. Среди заболевших зарегистрировано 6 тысяч женщин в возрасте 20-40 лет (19,2%), у которых РМЖ является одной из основных причин инвалидизации и смерти, что еще раз подчеркивает социальную значимость этой проблемы.
За последние 15 лет применение массового скрининга, включающего диспансеризацию женщин старше 40 лет, использование в диагностических целях маммографии, ультрасонографии, а также обучение населения методам самообследования, повысило индекс выявляемости опухолей молочной железы на 13-35% и снизило смертность на 20-40% (Демидов В.П. с соавт., 1993; Дёмин Д.И. с соавт., 1996; Зуй В.С., 1995; Иров Н.И., 1993; Милевская Т.Г. , 1993).
Комплексные методы лечения РМЖ, включающие хирургический, лучевой и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и IIа стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому особенно у молодых пациенток возрастают требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации (Демидов В.П. с соавт., 1995, 1996; Жуков В.П. с соавт., 1992; Павлов А.С. с соавт., 1989; Летягин В.П. с соавт., 1994; Паньшин Г.А., 1989; Пак Д.Д. с соавт., 1993; Панкстьянов А.И. с соавт., 1995; Пронин В.И. с
соавт., 1985; Veronesi U. 1990, 1990, 1991).
5.а. Радиохирургическое органосохранное лечение. Секторальные резекции по поводу РМЖ проводились наряду с
мастэктомиями при наличии противопоказаний к последним или в случаях отказов женщин от калечащих операций. Исследование закономерностей опухолевого роста показало, что отдаленные метастазы являются основной причиной смерти женщин, излеченных от рака. В зарубежных клиниках начали изучать эффективность органосохранного лечения сначала при узловых формах опухоли, размером до 4 см, локализованных в верхнем наружном квадранте, затем и при других стадиях заболевания ( Харченко В.П., Паньшин Г.А., 1993; Панкстьянов А.И. с соавт., 1995; Андросов Н.С. с соавт., 1992 ). Полученные результаты 5-летней выживаемости были сопоставимы с результатами применения мастэктомий, что обусловило рекомендацию органосохранного лечения в качестве альтернативы этим операциям. Накопленный в дальнейшем опыт подтвердил, что органо-сохранное лечение обеспечивает излеченным женщинам хороший косметический и функциональный результаты, повышая уровень жизненного комфорта (Харченко В.П. с соавт., 1993, 1993; Поликарпова С.Б. с соавт.,1995; Пронин В.И. с соавт., 1985 ).
Представленные данные позволили использовать уже разработанные программы, сначала в центральных клиниках (ОНЦ РАМН, МНИИДИХ, НИИ МЗ РФ им. Н.Н. Петрова), затем в крупных регионах, имеющих соответствующую техническую базу (Харченко В.П. с соавт., 1993; Семиглазов
ВФ., 1990, 1994).
С1992 года в клиниках Челябинской области применяются различные варианты комплексных методов органосохранного лечения, включающего органосохранные операции, послеоперационное внутритканевое облучение на
104
аппарате "Microselectron-LDR", дистанционную лучевую терапию, полихимиогормонотерапию (Сущихина М.А., 1995; Андросов Н.С., 1991, 1993; Нечушкин М.И., 1992, 1995). Однако результаты проведенного лечения не всегда соответствовали ожиданиям из-за возникающих осложнений, плохого косметического результата и последующих проблем социальной адаптации. Это потребовало проведения анализа результатов органосохранного лечения и, как следствия, максимальной индивидуализации осуществляемых программ.
Клинический материал исследования составили результаты органосохранного лечения РМЖ, проведенного 204 пациенткам.
Обследование 177 женщин (86.7%) проводилось в поликлиниках или стационарах, где им были выполнены маммография, ультрасонография, пункция опухоли и лимфатических узлов. Цитологическое подтверждение диагноза получили в 50.1% случаев. У остальных пациенток планировалась секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Одиннадцати женщинам (5.3%), прооперированным в районных больницах Челябинской области по поводу "фиброаденом", диагноз рака установлен при гистологическом исследовании препарата через 7-10 дней после операции.
Гистологическое исследование опухоли, края резекции, удаленных лимфатических узлов проводилось у всех больных.
Взависимости от объема и сроков осуществления послеоперационного сочетанно-лучевого и лекарственного лечения пациенток, которым проведено
органо-сохранное лечение, разделили на 3 подгруппы. В первую вошли 116 женщин, у которых осуществлен радиохирургический вариант органосохранного лечения с внутритканевой лучевой терапией (ВТК), проводимой через 24-48 часов после операции (непосредственное ВТК). Ко второй отнесены 42 больных, в чьих программах лечения внутритканевой этап был отсрочен более чем на 48 часов (отсроченное лучевое лечение). В третью подгруппу вошли пациентки, у которых расширенные секторальные резекции дополнялись полихимио- и гормонотерапией( 46 человек).
Кроме того, мы выделили из 1-ой подгруппы 21 пациентку, у которых после дистанционной гамматерапии (ДГТ) планировались курсы полихимиогормонотерапии (ПХГТ): схема лечения 4 . У остальных 95 женщин
вэтой подгруппе лекарственного лечения не было: схема лечения 3. У семи пациенток из 2-ой подгруппы между операцией и ВТК планировалась ДГТ: схема лечения 6. У остальных 35 больных внутритканевое облучение осуществлялось через 7-10 дней после операции: схема лечения 5. Две последние схемы органосохранного лечения впервые применены в Челябинском онкологическом диспансере. Причиной послужила территориальная разобщенность хирургических стационаров и централизованного радиологического отделения. В третьей подгруппе из 46 пациенток выделена группа из 10 человек, у которых по возрасту и тяжелой сопутствующей патологии операция и гормонотерапия признаны достаточным объемом: схема лечения 2. Тридцать шесть больных их этой подгруппы лечились по схеме 1: операция с последующими курсами полихимиотерапии.
Вконтрольной группе и всех 3-х подгруппах наиболее часто встречались женщины в возрасте 30-49 лет: соответственно 62.0%, 44.8%, 57.1% 41.3% . В 3- ей подгруппе зарегистрировано самое большое число пациенток старше 60 лет
(36.9%).
Стадирование осуществлялось по Международной классификации злокачественных опухолей 1989 года, издание 4 -ое дополненное и
105
исправленное. В 47.4% случаев у больных в 1-ой подгруппе были опухоли I стадии (T1 N0 M0). В контрольной группе и в 3-ей подгруппе опухоли IIа стадии (T1-2 N0 M0) диагностированы в 49.7% и 41.3%случаев. Во 2-ой подгруппе частота опухолей I и IIа стадий составила соответственно 42.8% и 40.5%.
В контрольной и всех исследуемых подгруппах преобладал инфильтрирующий потоковый рак, частота которого составила: 63.3%, 70.6%, 66.7%, 58.7% соответственно. Частота низкодифференцированного рака была наибольшей в 3-ей подгруппе-15.2%.
Первым этапом лечения было хирургическое вмешательство в объеме секторальной резекции. Операция заключалась в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечной зоны: отступя не менее 3 см от пальпируемого края опухоли, двумя полуовальными разрезами рассекали кожу над молочной железой в радиальном направлении и отсепаровывали ее в сторону. Из ткани молочной железы выделяли сектор, включающий опухолевый узел и видимо неизмененную ткань на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. Иссечение сектора производили во всю толщу молочной железы. Если первичная опухоль локализовалась в верхнем наружном квадранте, то разрез кожи продолжали по наружному краю большой грудной мышцы к подмышечной впадине, обнажали край мышцы, которую крючком Фарабефа отводили кпереди и медиально, затем выделяли подключично-подмышечно-подлопаточный блок с клетчаткой. Выделенную клетчатку удаляли единым блоком с сектором молочной железы. При других локализациях первичной опухоли лимфаденэктомия проводилась через отдельный доступ Осуществлялся гемостаз, послойное ушивание раны, устанавливался вакуум-дренаж, и накладывалась асептическая повязка. Препарат подвергался плановому гистологическому исследованию.
У троих пациенток операция ограничилась вмешательством на молочной железе, поскольку после срочного гистологического исследования диагноз рака не подтвердился. Шестерым женщинам подмышечную лимфаденэктомию проводили через 7-10 дней после секторальной резекции, когда был гистологически подтвержден злокачественный характер удаленного новообразования.
Пациенткам из 1-ой и 2-ой подгрупп осуществлялось послеоперационное сочетанно-лучевое лечение. Всем больным из 1-ой подгруппы интростаты внедряли в ткани молочной железы в операционной сразу после окончания секторальной резекции. Шестерым из них интростаты были установлены во время операции, но внутритканевое облучение по техническим причинам началось через 48 -56 часов.
Методику внутритканевого этапа во всех описанных случаях осуществляли на аппарате "Microselectron-LDR" (источник излучения Cs-137, активностью 3.3 мКи), работающем четырнадцатью каналами .
В ложе удаленной опухоли (или в тканях послеоперационного рубца) размещали систему, состоящую из 2 стандартных пластмассовых пластин с отверстиями, расположенными на расстояниях 10 мм или 16 мм в 2-3 ряда. Пластины укреплялись на металлическом станке с передвижным устройством, позволяющим изменять расстояние между ними. Фиксацию системы на органе осуществляли за счет внедренных в ткани металлических интростатов многоразового использования. Выбор пластин, количество и схема расположения интростатов зависели от локализации опухоли, ее размеров и
106
глубины залегания. На кожу в местах выхода интростатов накладывали полуспиртовую прокладку. Систему закрывали асептической повязкой .
Для дозиметрического планирования измеряли толщину тканей между пластинами относительно каждого интростата и учитывали геометрическую схему их расположения внутри пластины. Планирование проводилось с использованием библиотеки стандартных программ облучения, индивидуализированных в соответствии с длиной интростата в тканях, определенной в результате реконструкции. Оценка дозного поля и выбор референсной мощности проводился по Парижской системе. Суммарная очаговая доза, подводимая данным методом, обычно составляла 20-35 Гр в среднем за 19.7+9.2 часов при средней референсной мощности 106.7+1.5 сГр/ч.
Дистанционный компонент сочетанно-лучевого лечения осуществлялся на
гамма терапевтических установках "РОКУС-М", "АГАТ-Р" (активность источников Со-60 1.1-2.4 1012 Бк ; 0.8-1.9 х 1012 Бк).
Молочную железу облучали с 2-х тангенциальных полей. Их границы: внутренняяна 5 см кнаружи от средней линии тела; наружная средняя подмышечная линия; верхняя -верхний край II ребра; нижняяна 1-2 см ниже маммарной складки. Внутреннее и наружное поля разделялись срединноключичной линией. Расчет очаговой дозы проводили на середину органа.
Размеры полей чаще были 6см х 16см - 9см х 17см, углы облучения составляли: 450-500 и 1300-1350 .
Для облучения надключичных, подключичных (подмышечных) лимфатических узлов использовались прямые фигурные поля, границами которых являлись: изнутрилиния на 1 см снаружи от средней линии выше тиреокриковидного хряща; снаруживерхняя часть плеча при отведенной руке; сверхукривизна плеча и вся надключичная область до середины шеи. Размеры полей облучения были: 10-20 см х 12 см. Расчет очаговой дозы проводился на глубины 3-4-5 см. Парастернальную зону облучали с прямого поля 4 см х 13-15 см с расчетом очаговой дозы на глубину 4 см. Его границы: сверхунижний край надключично-подключичного поля; изнутрисредняя линия грудины; снаружи линия, проходящая на 4-5 см кнаружи от средней линии.
Курсы полихимиотерапии проводились по схеме CMFP: циклофосфан 150 мг/м2, внутривенно с 1-ого по14-ый день; метатрексат 40 мг/м2, внутривенно в 1-ый и 8-ой день; 5-фторурацил 750 мг/м2 в 1-ый и 8-ой день, преднизолон 20 мг/сут per os с 1-ого по 14-ый день. У всех женщин, находящихся в менопаузе, одновременно планировалась неоадъювантная антиэстрогенная гормонотерапия: в 1-ый день 120 мг/сут. per os зитазониума (тамоксифена), со 2-ого дня - по 20 мг/сут. Противопоказаниями к полихимиотерапии были лейкопения (уровень лейкоцитов менее 3 х 109), тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 180 тыс.), декомпенсация сопутствующей патологии, возраст старше 65 лет. Всего планировалось 4-6 курсов, что зависело от стадии заболевания, гистологического заключения и общего состояния больной.
Контроль эффективности органосохранного лечения осуществляли ультрасонографическим методом на аппарате "АЛОКА-500" сразу после внутритканевого этапа лучевого лечения, через 1 месяц после окончания курса сочетанно-лучевого лечения, затем с интервалом в 3 месяца в течении 1 года наблюдения. Оценивали состояние тканей молочной железы, уровень лимфостаза, выраженность фиброзных изменений. Маммографию, как обязательный метод дополнительного обследования, проводили первый раз через 6 месяцев после лечения, затем 1 раз в год в течении 5 лет. В 3-х случаях
107
сложной дифференциальной диагностики постлучевого фиброза и рецидива опухоли проводили пункцию образования, с последующим его иссечением. Данных свидетельствубщих о рецидиве не получено.
Для оценки результатов лечения была составлена индивидуальная карта обследования, в которую входили:
-данные, характеризующие опухоль и молочную железу: исходные параметры больной, включающая:
-данные о соматическом состоянии пациентки: сопутствующая патология и степень ее компенсации, гинекологический анамнез, менструальный статус;
объём молочных желез: маленькиеобъем не превышает 1400 см3; средниеобъем составляет 1400-1700 см3; большиеобъем более 1700 см3; размеры опухоли в см, соотношение опухоль/молочная железа; форма роста опухоли; наличие поражения лимфатических узлов, морфологическое строение опухоли;
-данные, характеризующие проведенное лечение: место и дату проведения первичной операции; ее соответствие косметическим требованиям (сохранение объема и формы оперированной железы, особенности формирование рубца); срок и объем лучевого лечения (внутритканевого и дистанционного этапа); срок и объем химиотерапевтического лечения;
-непосредственные и отдаленные результаты лечения: осложнения после хирургического этапа, их причины, характер и последствия; осложнения после внутритканевого этапа сочетанно-лучевого лечения, их причины, характер и последствия; влияние данного лечение на заживление послеоперационного рубца и на возникновение осложнений; осложнения после химиолучевого лечения, их влияние на послеоперационные осложнения и на осложнения после сочетанно-лучевого лечения; продолжительность жизни больных после лечения: причины смерти; частота отдаленного метастазирования; продолжительность безрецидивного периода; причины рецидивов и их связь с проведенным лечением;
-данные характеризующие степень реабилитации женщин.
Для оценки особенностей реабилитационного периода составлена специальная анкета, основной задачей которой было выяснение влияния желания пациентки сохранить молочную железу на самооценку косметического результата и качество жизни. Возможные варианты ответов мы оценивали по 5 бальной системе: оценка со знаком “плюс” означала положительное влияние на качество жизни, а со знаком “минус отрицательное влияние.
1.Оценку "ОТЛИЧНО" ставили, если разница в размерах, форме, пальпаторной консистенции молочных желез минимальна или ее нет совсем. Допускается наличие побледневших кожных рубцов, не изменяющих общее впечатление.
2.Оценку "ХОРОШО" ставили в случаях наличия асимметрии, искажающей размеры и форму прооперированной молочной железы, гиперемии, гипер или гипопигментации, а также утолщения кожи за счет рубцевания.
3."УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО" ставилось, если пролеченная молочная железа меньше здоровой на 1/4, имелись выраженные изменения цвета кожных покровов и рубцы, стягивающие и деформирующие орган.
4."ПЛОХО" ставилось в случаях, когда пролеченная молочная железа по сравнению со здоровой была уменьшена более чем на 1/4, и коррекция всех факторов, искажающих внешний вид, возможна только хирургическим путем с пластикой.
108
Трудовую реабилитацию мы оценивали по степени полноты возвращения к трудовой деятельности. Социальную реабилитацию - по степени влияния проведенного лечения на внутрисемейные проблемы, на трудоустройство и т. п.
Математическая обработка результатов лечения проводилась по life table в соответствии с руководством ВОЗ для оценки результатов лечения рака 1979г.
Вычислялись следующие величины: 1. Среднее арифметическое (М)
m
M
n
где n-число вариант
2. Среднее квадратическое отклонение:
Данная величина характеризует колеблемость ряда и степень отклонения вариант от их средней величины.
Ошибка выборки (х), которая показывает насколько отдельная выборочная средняя величина отличается от средней генеральной совокупности (х ген).
Для оценки достоверности выборочных показателей определялся доверительный интервал М+3m (надежность 99,7%). Все расчеты проведены с доверительным коэффициентом t=1.96 (р<0.005) и t=2,6 (р<0.01), где р-уровень значимости.
Всего после органосохранного лечения осложнения различного характера зарегистрированы в 16.0%, длительно незаживающие рубцы и длительная лимфорея в 12.3%, лейкопения осложнений преобладали лучевые фиброзы 43.2%случаев. Нагноение ложа опухоли встречалось и интоксикационный синдром в 16.0% случаев.
Рассмотрев связь осложнений с объемом послеоперационного лечения, мы отметили, что их частота наименьшая (2.7%). в тех группах больных, где после операции планировались курсы полихимиотерапии, и не было лучевого компонента. Наиболее часто осложнения встречались у пациенток, которым были применены схемы 3 и 4 - с большим числом послеоперационных компонентов. Частота осложнений у этих больных составила 13.7% и 14.3% соответственно. В подтверждение получено уравнение линейной регрессии: y=0.5х-3, с коэффициентом корреляции 0.9.
Анализ зависимости частоты осложнений от возраста показал, что их риск повышен у женщин старше 50 лет, составляя 63.6% (уравнение корреляции a=0.06b+5.5, коэффициент корреляции составил 0.5) Сочетание ожирения и сахарного диабета служили фоном для развития осложнений, у 78.9% (уравнение корреляционной зависимости с=0.3d+0.1, коэффициент корреляции равен 0.87).
Мы проанализировали влияние осложнений, возникших после органосохранного лечения, на косметические результаты и получили, что основной причиной косметических дефектов у больных I-ой и 2-ой подгрупп являлись асимметрия в сочетании с фиброзом и трофическими изменениями тканей - 63.6%. Для больных 3-ей подгруппы характерна асимметрия, связанная с избыточным удалением тканей и грубым рубцеванием, которые встретились в 44.5% случаев.
Рассмотрев причины удовлетворительных и плохих косметических результатов, полученных у 40 больных, мы встретили хирургические и нехирургические осложнения только у 22 женщин. У остальных 18 ни в раннем послеоперационном периоде, ни в процессе лучевого лечения осложнений не
109