5 курс / Онкология / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

( 1981 ) указывают на нередкое метахронное сочетание рака эндометрия и толстой кишки, не исключая гормонозависимость последней.

Не исключается роль наследственного фактора. По нашим данным первично-множественные опухоли в общей популяции онкогинекологических больных составляют 5,2%, а при семейном раке - 10,8%. В развитии множественных опухолей не исключается роль и внешних факторов.

Ионизирующее излучение, применяемое для лечения первой опухоли, вероятно, является одним из факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей вне зоны облучения. Несмотря на то, что у 27 больных применяемые дозы не превышали толерантные, использовались высокие интегральные дозы облучения, оказывающие повреждающее действие на различные органы и ткани, весь организм в целом, способствующие иммунодепрессии при облучении значительных объемов костного мозга. Имеет значение рассеянное излучение (Рудеpман А.И. с соавторами-1961) и индивидуальная радиочувствительность организма и отдельных органов.

В развитии второй и третьей опухоли на наш взгляд имели значение и сопутствующие заболевания, снижающие толерантность тканей к лучевому воздействию, которые диагностированы у 16 больных. У 9 -ожирение, у 3 - сахарный диабет, у 4 - гипертоническая болезнь. Ряд авторов считают, что эти заболевания снижают толерантность тканей к лучевому воздействию.

Вызывает интерес вопрос о локализации опухоли вне зоны облучения в отдаленных органах. Из 30 больных у 10 (33,3%) вторая опухоль локализовалась в желудке, у 8 (26,7%) - в легком, у 9 ( 30,0%) - в толстой кишке. Локализация злокачественных опухолей в этих органах не совсем типична для солитарных опухолей у женщин. Зисман И.Ф. и Кириченко Г.Д.(1978) указывают на высокий процент опухолей вне зоны облучения с локализацией в желудке, прямой и ободочной кишке.

Приводим пример наших наблюдений:

Больная Д., 68 лет, история болезни N 3201, поступила в Челябинский областной онкологический диспансер 20.10.83 с жалобами на боли в эпигастральной области, чувство переполнения в желудке. В 1974 году получила комбинированное лечение по поводу рака шейки матки TINXMO. Морфологическое заключение N 476-78 - плоскоклеточный неороговевающий рак. В 1977 году - комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы T2N0M0. В процессе лечения толерантные дозы не превышались. При осмотре в эпигастральной области пальпируется плотное, неподвижное образование. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически: желудок деформирован за счет сужения в нижней и средней трети; малая кривизна ригидна, укорочена. Стенки желудка в нижней и средней трети зазубрены. Перистальтика отсутствует. Заключение: инфильтративный рак средней и нижней трети желудка. В связи с появлением асцита у больной проведен лапароцентез. Цитологическое заключение асцитической жидкости N 7160: клетки недифференцированного рака. В связи с генерализацией опухолевого процесса выписана на симптоматическое лечение по месту жительства.

В настоящем наблюдении у больной можно предполагать развитие опухоли вне зоны облучения после массивного облучения мягких тканей и костного мозга. Двукратные куpсы лучевой теpапии по поводу рака шейки матки и молочной железы с интервалом в 4 года способствовали развитию опухоли вне зоны облучения - рака желудка, что, вероятно, обусловлено

210

подведением высоких доз ионизирующего излучения по поводу первых двух опухолей с вовлечением больших объемов костного мозга. Кроме лучевого фактора, возможно, имел место и гормональный, в развитии рака молочной железы. Возможно, имела место и иммунодепрессия после массивного лучевого воздействия.

В заключении необходимо отметить, что из 298 больных раком женских половых органов, получавших лучевую терапию злокачественные опухоли вне зоны облучения в отдаленных органах в постлучевом периоде развились у 30 (10,1%) больных, что составляет 0,3% к общей популяции больных получавших лучевую терапию (8466 человек).

Средний интервал между первой и второй опухолью составил 3,6±1,1 года, между первой и третьей - 9,8±1,3 года. Дистанционная и сочетанная лучевая гамма-терапия подводились в толерантных дозах. У всех 30 больных не исключается превышение толерантных доз по ВДФ. 1) У 3 больных было превышение толерантных доз с пересчетом по системе ВДФ. Злокачественные опухоли вне зоны облучения развились при всех видах лучевой терапии. 2) В развитии третьей опухоли (11 больных) имели значение лучевое лечение первой и второй опухоли. 3) У 16 больных развитию второй опухоли способствовали сопутствующие заболевания, снижающие толерантность тканей к лучевому воздействию (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

Обращает на себя внимание локализация второй опухоли в отдаленных органах. У 33,3% злокачественные опухоли вне зоны облучения локализовались в желудке, у 26,7% - в легком, у 30,0 - в толстой кишке. Такие локализации нетипичны для солитарных опухолей у женщин.

Многообразие факторов, способствующих развитию первичномножественных опухолей значительно затрудняет выбор основного из них. По нашим данным и основываясь на данных литературы фактор ионизирующего излучения играет определенную роль. Несмотря на толерантные дозы лучевой терапии у большинства больных, интегральные дозы оставались высокими и оказывали повреждающее действие на различные органы и ткани и на весь организм в целом, способствуя развитию иммунодепрессии при облучении значительных объемов костного мозга. Рассеянное излучение и индивидуальная радиочувствительность различных органов и тканей также способствовали развитию злокачественных опухолей вне зоны облучения.

Таким образом, из 298 больных метахронными опухолями у 30 (10,1%) развитие второй или третьей злокачественной опухоли в какой-то мере можно связать с лучевой терапией по поводу первой и второй опухоли.

При наблюдении за онкологическими больными в постлучевом периоде следует учитывать, что вторые и третьи опухоли могут возникать не только в зоне облучения, но, возможно, и в отдаленных от нее органах.

Глава 14.

Офтальмоонкология: организация службы и пути ее совершенствования

(Глава написана совместно с д.м.н., профессором Пановой И.Е.).

211

Традиционно, офтальмоонкологическая помощь оказывается больным в общей лечебной глазной сети, либо офтальмоонкологических центрах, расположенных на базе глазных научно-исследовательских институтов и клиник. Рост онкологической заболеваемости, в том числе и со стороны органа зрения, увеличение частоты распространенных форм онкологической патологии требуют комплексного подхода к диагностике и лечению данной категории пациентов. Выполнение необходимого объема диагностического исследования, оказание многокомпонентного лечения с использованием современных технологий, диспансеризация больных с новообразованиями органа зрения в условиях общей глазной сети представляет определенные сложности. Трудное социально-экономическое положение населения, нередко, не позволяет выехать за пределы своего региона. Все это послужило основанием для организации в Челябинской области офтальмоонкологической службы на базе областного онкологического учреждения.

Офтальмоонкологический центр областного онкологического диспансера организован приказом Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области в январе 1999 г., идея его создания принадлежит заведующей кафедрой офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования профессору Л.Н.Тарасовой. В своем развитии центр постепенно совершенствовался и на сегодняшний день он представлен глазным консультативным кабинетом, 20-ти коечным специализированным отделением; в нем работают 3 врача

допплерографии, компьтерной томографии, морфологического исследования) и лечения (лучевая терапия на аппаратах РОКУС-М, Агат -, линейные ускорители ф.Филлипс SL-20, SL-15, нейтронная терапия, брахитерапия).

Процент злокачественных опухолей глаза по отношению ко всему числу злокачественных опухолей составляет по данным различных авторов от 3 до 4,3%. По данным Челябинского областного онкологического диспансера больные со злокачественными опухолями органа зрения составляют 3% и 5% соответственно от общего числа больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями других локализаций.

Структура офтальмоонкологической патологии г.Челябинска и области по обращаемости представлена превалированием опухолей придаточного аппарата глаза и конъюнктивы67%, среди которых наиболее часто диагностированы базально-клеточный и плоскоклеточный рак (32%), доброкачественные эпителиальные новообразования век (37%), невусы (11%), реже - меланомы (1,5 %), гемангиомы (0,5%), прочие .

Актуальность проблемы базально-клеточного рака кожи определяется увеличением заболеваемости, трудностью диагностики и выбора тактики лечения [Анищенко И.С., Важенин А.В., 2000]. Заболеваемость базальноклеточным раком кожи по обращаемости в г. Челябинске составляет 47,7, в области - 30 больных на 100 000 населения. Наиболее часто опухоль локализуется на голове и шее (81%). Согласно нашим данным, заболеваемость базально-клеточным раком вспомогательного аппарата (веки, параорбитальная область) составляет 4,5 на 100 000 населения (12,5% всех базалиом, локализующихся на голове и шее).

212

Большой клинический материал позволил нам изучить особенности клинического течения базально-клеточного рака вспомогательного аппарата глаза. Наиболее часто заболевание выявляется у женщин (69%), в возрасте старше 50 лет (89%), реже - в 40-49 лет (8,8%). Впервые процесс верифицирован у 184 (91%) больных, рецидивы заболевания имели место у 18 (9%) пациентов, возникали в различные сроки (от 8 месяцев - до 23 лет) после близкофокусной рентгенотерапии, хирургического лечения, криодеструкции, либо сочетания этих методов.

Базально-клеточный рак окулярной локализации локализовался преимущественно в области нижнего века (57,5%), внутреннего угла глазной щели (22,1%), реже - на верхнем веке (12%) и у наружного угла глазной щели (4,2%). У 4,2% пациентов опухоль распространялась на верхнее, нижнее веко и параорбитальные структуры. Наиболее часто встречались узелковая (46,5%), разъедающе-язвенная (39,5%), реже - плоскостная (9,5%), разрушающая (2,5%), пигментная (1,5%) и склеродермоподобная (0,5%) клинические формы.

Узелковая форма имела вид безболезненного узелка диаметром от 5 до 25 мм бело-розового цвета на широком основании. Образование (в 71% случаев) локализовалось на нижнем веке и отличалось хорошо развитой сосудистой сетью. Биомикроскопически выявлялся феномен стеаринового просвечивания и жемчужные узелки. В редких случаях опухоль распространялась на конъюнктиву век в виде проминирующего узла .

Разъедающе-язвенная форма базально-клеточного рака клинически представлена язвой размерами от 7 до 53 мм с четко очерченным, приподнятым краем в виде вала и дном, покрытым геморрагическими корочками. Наиболее часто она располагалась на нижнем веке (51%) и у внутреннего угла глазной щели (34,2%).

Плоскостная форма базалиомы биомикроскопически выглядела в виде пятна округлой или овальной формы размерами от 3 до 10 мм с тонким краем, состоящим из мелких узелков. Образование у 86% локализовалось на интермаргиналльном крае.

Разрушающая форма опухоли отличалась распространением ulcus terebrans вглубь с поражением мягких тканей, костных структур орбиты и параорбитальной области, размеры ее составляли от 7 до 90 мм.

Пигментная форма диагностирована у 1,5% больных в виде узелка буроватокоричневого цвета размерами от 8 до 13 мм и локализовалась во внутреннем и наружном углах глазной щели.

Склеродермоподобная форма окулярной локализации выявлена только у одного пациента, располагалась в области наружного угла глазной щели и имела вид плотной белесоватой бляшки размерами 14х15 мм с приподнятыми валикообразными краями и западением в центре.

Диагностика базально-клеточного рака придаточного аппарата глаза проводилась на основании результатов клиники и данных цитологического исследования. Расхождение заключений цитологического и гистоморфологического исследования операционного материала имело место в 7% случаев и наблюдалось при узловой форме базалиомы.

Гистологические типы базально-клеточного рака придаточного аппарата глаза, согласно классификации Апатенко А.К. (1973) изучены нами у 85 пациентов. Установлено, что наиболее часто встречались недифференцированные формы опухоли (69%). Исследуя параллели между клиническими и гистологическими вариантами данной опухоли, мы

213

установили, что солидный тип преобладал при узелковой (67%) и разъедающеязвенной (72%), а солидно-аденоидный – при разрушающей (50%) форме.

имела место глубокая степень инвазии (Т4N0M0) подлежащих тканей.

В лечении базально-клеточного рака кожи применяются различные методы: лучевые, хирургические, криовоздействие, системная и локальная химиотерапия [Ежова М.Н., 1998]. Сложность анатомического строения век и параорбитальной области, особенности клинического течения и разнообразие морфологической картины определяют трудности выбора метода лечения, возможности неизлеченности процесса и возникновения рецидивов. Нами обоснован и применяется дифференцированный подход к лечению базальноклеточного рака вспомогательного аппарата глаза.

Традиционным методом лечения базально-клеточного рака кожи является близкофокусная рентгенотерапия [Анищенко И.С., Важенин А.В., 2000, Ежова М.Н., 1998]. До организации работы офтальмоонкологического центра ежегодно 220-300 пациентов с базалиомами век и параорбитальной области получали лучевое лечение в различных отделения лучевой терапии города и области. Отсутствие консолидации работы офтальмологов и радиологов, нередко, приводило к необоснованности назначения лечения, неадекватным дозам и методам лучевого воздействия, возникновению постлучевых осложнений и рецидивов. Анализ рецидивов базалиом век после лучевой терапии показал, что они наблюдались у 13,7% больных (преимущественно женщин), локализовались на труднодоступных зонах - интермаргинальном пространстве (47%), во внутреннем углу глазной щели (36,8%), реже - в области наружного угла глазной щели (10,5%) и на коже нижнего века (5,3%). Клинически у данной группы больных преобладала разъедающе-язвенная форма базально-клеточного рака (63%), статистически достоверно чаще верифицированы солидноаденоидный (26,3%) и солидно-пилоидный (15,7%) гистологические варианты опухоли. Это позволило нам обосновать следующие противопоказания к проведению близкофокусной ренгенотерапии: разъедающе-язвенная форма, локализация на интермаргинальном крае, во внутреннем углу глаза и смешанный гистологический вариант.

Осложнения лучевой терапии в виде постлучевой окклюзии слезно-носовых путей, рубцовых деформаций век, синдрома «сухого глаза», и даже субатрофии глазного яблока имели место у 17% больных, получивших лечение в предыдущие годы и потребовали дополнительной медикаментозной и хирургической коррекции.

За период с 1998 - 2000 гг. в ООД г. Челябинска близкофокусная рентгенотерапия проведена 82 пациентам с базально-клеточным раком кожи век. Методика облучения была традиционной - аппарат РТА02 при условиях РИК-10, фильтр АСМА-0,5, мощность дозы в воздухе 440, 1 - 40; разовая дозы 2 Гр, СОД до 50-55 Гр. Обязательным условием проведения близкофокусной рентгенотерапии при локализации опухоли в проекции слезно-носовых путей является дренирование мононитью слезно-носовых канальцев на весь период облучения до стихания выраженной лучевой реакции.

Хирургические вмешательства выполнены нами у 82% больных с базальноклеточным и плоскоклеточным раком вспомогательного аппарата глаза. Выполнение радикального хирургического вмешательства у офтальмоонкологических больных, нередко, приводит к возникновению

214

значительных по размеру дефектов тканей и требует реконструктивнопластического этапа. Трудность выбора восстановительной операции определяется сложностью анатомо-топографического строения органа зрения, стремлением сохранить функции и достигнуть удовлетворительного косметического эффекта [Харлап С.И., 1999]. Наличие в офтальмоонкологическом центре пластического хирурга позволяет обеспечить радикальность операции, выполнить реконструктивно-восстановительное пособие любой категории сложности и получить максимальный эстетический результат.

Оперативное вмешательство у больных с базально-клеточным и плоскоклеточным раком придаточного аппарата глаза выполнялось под местной анестезией, реже - общим обезболиванием, его радикальность обеспечивалась удалением опухоли в пределах здоровой ткани. При узловых формах базалиом размерами до 2-3 см, локализующихся в пределах кожи выполнялось иссечение опухоли с одномоментной кожной пластикой (свободным полнослойным лоскутом с противоположного века или транспозиционным лоскутом на питающей ножке). Наиболее сложной задачей является лечение пациентов с распространенными формами базально-клеточного и плоскоклеточного рака. Обширность поражения с вовлечением в процесс смежных областей, отсутствие отдаленных метастазов послужили основанием выполнения расширенных оперативных вмешательств - экзентерации орбиты, удаления век, костных стенок орбиты. Одномоментно выполнялась пластика дефектов различными модификациями лоскутов: тарзоконъюнктивальным (с противоположного века ипсилатерального глаза), кожным (лепестковым, ротационным), мышечным (височной мышцей на питающей ножке), в ряде случаев - реваскуляризируемым ТКАМ-лоскутом.

Следует отметить, что у 1/3 пациентов с базально-клеточным и плоскоклеточным раком получили комбинированное лечение проведением предоперационной лучевой терапии (35-40 Гр) и химиотерапии.

Внутриглазные новообразования выявлены нами у 20% больных с опухолями органа зрения, среди них наиболее часто встречается меланома сосудистой оболочки глаза (83%) , реже – гемангиома сосудистой оболочки и радужки (2%), меланома (1%) и миома (2%) радужной оболочки. Невусы хориоидеи диагностированы нами у 12% пациентов с патологией заднего отдела глаза

Актуальность проблемы внутриглазной меланомы определяется особой агрессивностью и злокачественностью данной опухоли, что представляет угрозу не только для зрения, но и для жизни больного [Бровкина А.Ф., 1993.,

Бровкина А.Ф., 1997, Колен А.А., 1952, Shields J.A. 1983.]. Сложности лечения обусловлены необходимостью многокомпонентного воздействия, что возможно лишь в условиях онкологической службы.

Частота заболеваемости внутриглазной меланомой варьирует от 0,6 до 1,2 на 100 000 населения и имеет тенденцию к росту [Бровкина А.Ф. , 1997, Бровкина А.Ф., 1998]. По нашим предварительным данным, в Челябинской области частота заболеваемости внутриглазной меланомой по обращаемости составляет 1,1 на 100000 населения.

За период с 1998-2001 г. под нашим наблюдением находилось 63 пациента с меланомой сосудистой оболочки, заболевание преимущественно диагностировано у женщин (59%), средний возраст составил 58,9 5,2 лет. Впервые выявленный процесс имел место у 68% больных, рецидивы – у 4,5%,

215

продолженный рост опухоли у 7% больных. Давность заболевания составляла от нескольких месяцев до 18 лет. Частота распределения больных по стадиям следующая: Т1N0M0 - 5%, T2-3N0M0 - 52%, T3-4N0M0 - 31%, T3-4N1M1 - .11%.

В зависимости от стадии опухолевого процесса в лечении внутриглазных меланом используются 2 подхода: выполнение радикальных вмешательств - энуклеация глазного яблока, экзентерация орбиты и органосохранные методы - брахитерапия, наружное облучение, блокэксцизии, гипертермия,

лазеркоагуляция [Бровкина А.Ф., 1997, Shields J.A., 1983]

Локальное транссклеральное облучение опухоли (брахитерапия) является одним из высокотехнологичных методов в лечении меланом сосудистой оболочки. Приобретение комплекта офтальмоаппликаторов с изотопом Ru/Rh106, а так же наличие в онкологическом диспансере мощной радиологической службы и физико-технического отдела позволило нам внедрить и успешно использовать данный метод лечения. В течение 8 месяцев брахитерапия была выполнена у 18 больных с внутриглазной меланомой, в ряде случаев она сочеталась с лазеркоагуляцией (отграничивающей и разрушающей), выполненной на аргоновом и диодном офтальмокоагуляторах фирмы К.Caizz. Показаниями к проведению органосохранного лечения являлись размеры новообразования элевацией не более 7 мм и протяженность до 15 мм. Лазерная деструкция, как самостоятельный метод лечения опухоли проводилась лишь у 3 больных при проминенции опухоли до 3 мм.

Показания к проведению брахитерапии, определение дозы облучения и расчет времени экспозиции осуществлялся совместно с радиологом и физиком онкологического учреждения. Доза на верхушке опухоли, как правило, составляла 100-120 Гр. Доставка офтальмоаппликатора из хранилища, его подшивание выполнялись с учетом всех правил радиационной безопасности. Операция (подшивание β -аппликатора) производилась под эндотрахеальным наркозом с использованием микрохирургической техники, диафаноскопии. В послеоперационном периоде больной переводился в радиологическое отделение, где его ежедневно осматривал офтальмолог. При необходимости на месте проводился ультразвуковой контроль соответствия аппликатора основанию опухоли. Удаление аппликатора осуществлялось в операционной под местной анестезией, в ряде случаев дополнительно с седатацией.

Лучевая реакция различной степени выраженности имела место у всех пациентов и была купирована назначением симптоматических средств. В послеоперационном периоде нами проводился ультрасонографический контроль и оценка показателей скорости кровотока. Положительный эффект брахитерапии в виде снижения скорости кровотока до его полного отсутствия, резорбции опухоли наблюдался у 95% больных.

Энуклеация глазного яблока выполнялась при размерах образования, превышающих допустимые для органосохранного лечения, а так же клинических признаках распада опухоли. Обязательными условиями для проведения хирургического вмешательства являлись: эндотрахеальный наркоз, использование микрохирургической техники. Стандартное глазное протезирование осуществлялось на 3-5 день после операции.

Согласно нашим данным, у 11% больных с внутриглазной меланомой наблюдаются распространенные формы образования с прорастанием опухоли за пределы глазного яблока. Следует отметить, что у 2 больных этой группы в анамнезе имели место брахитерапия и блокэксцизия, выполненные соответственно 8 и 15 лет назад. И только проводимое в процессе

216

диспансерного наблюдения в офтальмоонкологическом центре обследование (офтальмоскопия с линзой Гольдмана, ультрасонографический мониторинг, компьютерная томография) позволили своевременно диагностировать рецидив опухоли и определить тактику лечения.

Обширность поражения с вовлечением в процесс смежных областей, отсутствие отдаленных метастазов и удовлетворительное соматическое состояние послужили основанием выполнения у 8 пациентов с распространенными формами внутриглазной меланомы расширенных оперативных вмешательств - поднадкостничной экзентерации орбиты с сохранением век (3), без сохранения век (1), частичной экзентреации орбиты (4) с одномоментным реконструктивно-восстановительным этапом. Реконструктивная пластика дефектов выполнялась слизистой со щеки (4 больным), височной мышцей на питающей ножке (6 пациентам) и различными модификациями кожных лоскутов. Сроки наблюдения составили от 3-х месяцев до 3-х лет. Продолженного роста опухоли не выявлено, все пациенты живы. Иммунокоррекция реофероном назначена трем больным в связи с выявлением единичных метастазов в печень через 3-8 месяцев после операции.

Паллиативное лечение – ДГТ проводилось 2 больным с увеальной меланомой T4N0M1 с целью снижения перифокальной воспалительной реакции и болевого синдрома.

Частота опухолей орбиты среди всей офтальмоонкологической патологии составляет до 30%, доброкачественные и злокачественные новообразования встречаются в 31,3% и 25,3% случаев соответственно [Бровкина А.Ф., 1993; Beyer-Machule C.K., 1983]. По нашим данным опухоли орбиты диагностированы у 7,5% офтальмоонкологических больных, при этом наиболее часто встречаются опухоли слезной железы (плеоморфная аденома, аденокарцинома), гемангиома, реже – нейрогенные опухоли (глиома, менингиома, невринома зрительного нерва), врожденные кистовидные образования орбиты, лимфомы, злокачественная фиброзная гистиоцитома. У 1% пациентов имели место опухоли риносинуальной области с распространением в орбиту.

В диагностике орбитальных опухолей широко применяются неинвазивные методы – ультразвуковые, компьютерная томография, термография, а так же тонкоигольная аспирационная биопсия и трепанобиопсия [Катькова Е.А. 1999,

Пачес А.И., Бровкина А.Ф., Зиангирова Г.Г., 1980; Beyer-Machule C.K., 1983; Shields J.A., 1983; Shields J.A., Shields C.L., 1983]. Мы проанализировали информативность компьютерной томографии в диагностике различных опухолей органа зрения.

За период 2000 г. в офтальмоонкологическом центре компьютерная томография проведена 55 больным с подозрением на офтальмоонкологическую патологию. Исследования выполнялись на аппарате Tomoscan-5000 (ф. Филлипс) с контрастным усилением (урографин, омнипак), шагом томографа 1-3 мм. Данный метод диагностики применен при заболевании орбиты (41 больной), подозрении на внутриглазное новообразование (14 пациентов).

Совпадение клинического диагноза и заключений компьютерной томографии имело место у 79% пациентов с внутриглазной патологией.

Наиболее сложными для интерпретации результатов компьютерной томографии явились гемангиома сосудистой оболочки и постконтузионное субретинальное кровоизлияние. Следует отметить, что гистоморфологический диагноз

217

энуклеированных глаз у преимущественного большинства пациентов подтверждал первоначальный клинический диагноз и коррелировал с данными инструментального исследования.

При подозрении на опухоль орбиты клинический диагноз подтвержден данными компьютерной томографии у 88% пациентов и, лишь у 5 больных (12%) с различной патологией (менингиома, остеома, плеоморфная аденома, эндокринная офтальмопатия, миозит) имело место их несовпадение. Соответствие гистоморофлогического, клинического диагноза и заключений компьютерной томографии отмечено у 13 из 20 (65%) оперированных больных. Вместе с тем, следует отметить, что компьютерная томография применяется

в условиях онкоцентра не только для диагностики и определения тактики хирургического лечения, но и для разметки, что является немаловажным в лучевой терапии.

Основным методом лечения при опухолях орбиты является хирургический, комбинированное лечение получили 23% больных этой группы. Широкие возможности онкологического диспансера позволяют обеспечить оказание квалифицированной радиологической помощи данной категории пациентов – телегамматерапия, лучевая терапия на линейном ускорителе, в нейтронном центре.

В последние десятилетие наблюдается увеличение больных с метастатическим поражением органа зрения, что обусловлено ростом онкологической заболеваемости и увеличением продолжительности жизни пациентов, получивших комбинированное лечение по поводу основного заболевания [Гришина Е.Е. 2000; Shields J.A., 1983]. По нашим данным, внутриглазные метастазы диагностированы у 1,5% офтальмонкологических больных, а скрининговые офтальмологические исследования у пациентов с раком молочной железы позволили выявить метастазы в сосудистую оболочку у 6,6% исследуемых.

Внутриглазные метастазы в сосудистую оболочку и иридоцилиарную зону выявлены нами у больных с раком молочной железы (87%), легких и урогенитального тракта; средний возраст пациентов составил 49,5 6,2 лет. При первичном обращении к офтальмологу имели место жалобы на

снижение зрения, диплопию, появление «завесы», искажение предметов и

наличие пятна на одном или обоих глазах. Острота зрения варьировала от 0,1

до 0,8; исследование полей зрения выявило центральную, парацентральную

экваториальных отделах сетчатки выявлялись слегка проминирующие очаги крупных размеров (4-8 диаметров диска зрительного нерва), с нечеткими границами, желтовато-белого цвета, умеренным количеством отдельных пятнистых скоплений коричневого пигмента по типу «следов рыси», у половины пациентов выявлена вторичная отслойка сетчатки. При ультрасонографическом исследовании, проводимом на офтальмологическом аппарате А-В Scan-835 фирмы Champhry, в задних отделах глаза визуализировалась плюсткань неоднородной эхоструктуры, с проминенцией от 2 до 5,5 мм, протяженностью 7-16 мм, отслойка сетчатки определялась как

218

пленчатое образование, фиксированное у диска зрительного нерва, неподвижное, отстоящее от хориоидеи на 9-12 мм, распространенное до экваториальных отделов.

Поражение органа зрения при первичном опухолевом процессе урогенитального тракта наблюдалось при раке почки Т1N0Mх и раке мочевого пузыря Т2N0Мх. Давность заболевания составляла от пяти месяцев до 3-х лет, возраст пациентов (мужчин) - 54 и 69 лет.

Особенностями клинической картины метастатического поражения глаз при данной локализации первичной опухоли были: монолатеральное поражение, экваториальная локализация очагов с поражением нижне-наружных сегментов, большие размеры (около 8 диаметров диска зрительного нерва), серый цвет, выраженная проминенция и экссудативная реакция (вторичная пузыреобразная отслойка сетчатки).

При ультрасонографическом исследовании визуализировалась плюс-ткань неоднородной эхоструктуры, с шириной основания 16,3-17,4 мм, проминенцией 8,1-9,8 мм, диффузным типом роста, наличием пленчатого неподвижного образования задних отделов глаза V-образной формы (отслойка сетчатки).

Внутриглазные метастазы при первичном поражении легких диагностированы лишь у одной пациентки возрасте 63 лет, оперированной 8 лет назад по поводу первично-множественного рака легких с метастазами в лимфоузлы, средостения и хориодею обоих глаз: Т3N2Мх и получившей 5 курсов химиотерапии. Клиническими особенностями ВГМ были: билатеральное, обширное поражение 1-2 сегментов глазного дна, распространенность процесса от ДЗН до зоны экватора, наличие плоских очагов желтоватого цвета, диффузного и очагового скопления коричневого пигмента, отсутствие экссудативных проявлений. При ультрасонографическом исследовании визуализировалось плюс-ткань протяженностью до 20 мм высотой до 2,5-3 мм, диффузного типа в заднем полюсе глаза, распространяющаяся от ДЗН до экваториальных отделов.

Наш небольшой клинический опыт свидетельствует о необходимости тщательного офтальмологического осмотра у онкологических больных, квалифицированного ультрасонографического исследования при подозрении на внутриглазные метастазы.

Одной из актуальных проблем в офтальмоонкологии является оказание специализированной высокотехнологичной помощи детям с опухолями органа зрения. По предварительным данным, в г.Челябинске и области ежегодно выявляется 3-5 случаев ретинобластомы, единичные случаи злокачественных опухолей орбиты. Возможности онкологического диспансера, тесное взаимодействие в работе с детским гематологическим центром позволят нам осуществлять квалифицированную помощь детям с офтальмоонкологической патологией.

Таким образом, создание офтальмоонкологического центра на базе областного онкологического диспансера позволяет осуществлять раннюю диагностику первичных и вторичных опухолей органа зрения, проводить многокомпонентное лечение, диспансеризацию данной группы больных, а так же оказывать квалифицированную офтальмологическую помощь пациентам с экстраокулярной онкологической патологией.

219