5 курс / Онкология / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

УДК 616=066.04=08=039.75 ББК 55.6

П 69

Паллиативная помощь онкологическим больным / Под редакцией профессора Г.А. Новикова, академика РАМН, профессора В.И. Чиссова — М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006 — 192 с.

ISBN 5-94039-009-9

В учебном пособии рассмотрена структура системы паллиативной помощи, которую можно использовать в масштабе России. Изложены этиопатогенез, клинические проявления и подходы к лечению хрониче­ ской боли онкологического генеза и частных нарушений гомеостаза, ухудшающих качество жизни неизлечимых онкологических больных. Описаны простые и доступные методы паллиативной помощи, позво­ ляющие ощутимо уменьшить интенсивность или устранить большинство мучительных симптомов генерализованного рака и тем самым улучшить качество жизни пациентов. Из предлагаемых методов паллиативной по­ мощи онкологическим больным предпочтение отдается фармакотерапии с учетом ее простоты и неинвазивности. Рекомендуемые методики эф­ фективны, безопасны и удобны для применения в домашних условиях.

Учебное пособие предназначено для онкологов, врачей общей лечеб­ но-профилактической сети, сотрудников структурных подразделений системы паллиативной помощи.

Составители:

Н.А. Осипова, доктор медицинских наук, профессор; М.А. Вайсман, кандидат медицинских наук, доцент; Б.М. Прохоров, кандидат медицинских наук, доцент; С.В. Рудой, кандидат медицинских наук, доцент.

Рецензенты:

В.В. Брюзгин, доктор медицинских наук, профессор; Е.П. Куликов, доктор медицинских наук, профессор.

Электронная версия подготовленапри содействии Фонда «Открытый институт здоровья населения» иДепартаментамеждународногоразвития Великобритании (Departmentfor International Development — DFID)

3

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон, ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ГАМК — гамма-аминомаслянная кислота, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ИБС — ишемическая болезнь сердца,

КПА — контролируемая пациентом аналгезия, КТ — компьютерная томография,

НПВС — нестероидное противовоспалительное средство, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СПИД — сндром приобретенного иммунодефицита,

ТТС — трансдермальная терапевтическая система, ЦНС — центральная нервная система, ЦОГ — циклооксигеназа,

ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция, ЭКГ — электрокардиография, ЯМР — ядерно-магнитный резонанс,

IAHP — Международная ассоциация хосписной и паллиативной помощи,

IASP — Международная ассоциация по исследованию боли.

5

ВВЕДЕНИЕ

Паллиативная медицина — область здравоохранения, приз­ ванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозоло­ гическими формами хронических заболеваний приемущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны.

Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). Для решения всех проблем пациента, как физиче­ ских, так и психологических, используется целостный междисцип­ линарный подход, при котором врачи, медсестры и другие меди­ цинские и немедицинские специалисты координируют все аспекты помощи пациенту. Паллиативная помощь призвана повышать ка­ чество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип — от какого бы за­ болевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лече­ ния, всегда можно найти способ повысить качество жизни боль­ ного в оставшиеся дни. Если нет способа остановить прогрессиро­ вание основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолют­ ной истиной и может выглядеть как отказ от оказания помощи. В такой ситуации больному можно оказывать психологическую под­ держку и контролировать патологические симптомы.

Паллиативная помощь не допускает эутаназию и самоубийст­ во при посредничестве врача. Просьбы об эутаназии или о содей­ ствии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоци­ альных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подоб­ ные просьбы.

6

Паллиативная помощь онкологическим больным

Паллиативная помощь является составляющей частью здра­ воохранения. Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что больные в терминальной стадии болез­ ни не получают оптимальных, соответствующих их потребностям медицинской помощи и ухода в лечебных учреждениях общей ле­ чебной сети. Современная паллиативная медицина должна быть кооперирована с официальной клинической медициной, пос­ кольку она обеспечивает действенный и целостный подход, до­ полняющий специальное лечение основного заболевания. Прие­ мы паллиативной медицины могут использоваться различными медицинскими специалистами при терапии боли, других симпто­ мов заболевания и особенно при учете психологических аспектов лечения. Современная паллиативная медицина требует наличия высококвалифицированных врачебных и медсестринских кадров, обладающих знаниями в области клинической медицины, фарма­ кологии, онкологии и психотерапии, а также владеющих навыками межчеловеческого общения. «Нет ничего дороже умения общаться с окружающими...», — наставлял своих наследников и правопри­ емников Рокфеллер-старший — человек, по роду своих занятий далекий от медицины.

7

1. ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Каждый год в мире умирает пятьдесят два миллиона человек. Установлено, что десятки миллионов из них умирают, испытывая страдания. Ежегодно около пяти миллионов человек умирает от ра­ ка (в России около 300 тыс.), к этому числу можно добавить уми­ рающих от СПИДа и других заболеваний, при которых требуется специализированная помощь. В многочисленных исследованиях, результаты которых изложены в сотнях научных статей и докладов, отмечено, что как в развитых, так и в развивающихся странах мно­ гие больные живут и умирают в неоправданных страданиях без аде­ кватного лечения боли и других патологических симптомов, без решения психо-социальных проблем и удовлетворения духовных запросов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночест­ ва. Эти страдания можно предотвратить или облегчить с помощью паллиативной медицины. Декларация ВОЗ (1990) и Барселонская декларация (1996) призывают все государства мира включить пал­ лиативную помощь больным в национальные системы здраво­ охранения. Облегчение страданий — это этический долг медицин­ ских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь. Каждый врач и медсестра обяза­ ны использовать принципы паллиативной медицины при оказа­ нии помощи этой категории больных.

Целью паллиативной помощи пациентам с поздними ста­ диями активного прогрессирующего заболевания и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни является макси­ мальное повышение качества жизни, не предусматривающее ус­ корение или отдаление смертельного исхода. Активная форма и прогрессирующий характер заболевания подтверждаются или оцениваются с помощью объективных клинических критериев и

8

Паллиативная помощь онкологическим больным

исследований. Поздние стадии заболевания труднее поддаются четкому определению, примерами могут служить обширное метастазирование злокачественных опухолей, рефрактерная сердечная недостаточность, полная утрата самостоятельности при нейродегенеративных заболеваниях или СПИДе. Ограниченная продол­ жительность жизни может определяться по-разному, и обычно предполагает ожидаемый срок жизни менее года, а чаще менее шести месяцев.

Поддержание максимально возможного качества жизни па­ циента является ключевым моментом в определении сущности паллиативной медицины, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь за­ нимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациен­ та — медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других пато­ логических симптомов, необходимы психо-социальная и духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умираю­ щего при уходе за ним и в горе утраты. Целостный подход, объеди­ няющий разные аспекты паллиативной помощи, является призна­ ком высококачественной медицинской практики, существенную часть которой составляет паллиативная помощь.

Отношение к пациенту, нуждающемуся в паллиативной по­ мощи, должно содержать заботу, ответственный подход, уважение индивидуальности, учет культурных особенностей и права выбора места пребывания. Это означает:

—выражение сочувствия и сострадания, внимания ко всем нуждам больного;

—помощь в решении любых проблем, встающих перед боль­ ным;

—подход к каждому пациенту как к личности, а не как к «клиническому случаю»;

—уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приоритетов больного;

—учет пожеланий пациента при выборе места пребывания. Лечение и забота складываются из свободного общения, от­

личного ухода, непрерывной адекватной всесторонней медицинс­ кой помощи, предотвращения кризисов, систематической оценки состояния пациента и помощи его близким.

Это означает:

—налаживание взаимодействия с больным в ходе лечения;

—лечение в соответствии со стадией заболевания и прогно­ зом, избегающее излишних инвазивных вмешательств;

—наилучшая помощь врачей, медсестер и других медицин-

9

Паллиативная помощь онкологическим больным

ских специалистов в уходе в соответствии с обстоятельст­ вами и имеющимися возможностями;

—всестороннее внимание ко всем аспектам состояния боль­ ного, обеспечиваемое междисциплинарной бригадой спе­ циалистов;

—недопущение резких, непредвиденных и неоправданных изменений в ходе лечения;

—координация работы комплексной бригады специалистов для оказания оптимальной помощи и максимальной под­ держки больному и его близким;

—непрерывное систематическое лечение симптомов, под­ держивающую терапию от первого обращения до момента смерти, в особенности при смене места пребывания паци­ ента;

—планирование мер профилактики возможных клиниче­ ских, психологических и социальных проблем в процессе прогрессирования заболевания;

—оказание психологической и социальной поддержки близ­ ким пациента.

Принципы паллиативной медицины относятся ко всем видам паллиативной помощи независимо от характера заболевания па­ циента, нуждающегося в ней. Методы паллиативного лечения, включая медикаментозное и хирургическое лечение, лучевую те­ рапию, широко используются врачами различных специальностей для ослабления патологических симптомов и страданий пациен­ тов, но составляют лишь малую часть широкого спектра средств паллиативной медицины. Специалист по паллиативной медицине в идеале должен быть хорошо ориентирован в показаниях и проти­ вопоказаниях этих методов, знать и уметь их применять на прак­ тике, иметь соответствующий сертификат и работать только в этой области здравоохранения. Актуальность такой специализации не­ обходимо обсуждать в контексте потребностей и особенностей на­ циональной системы здравоохранения.

10