Паллиативная помощь онкологическим больным
неврологических проблем в течение дней или месяцев. Вовлече ние позвоночника может происходить на любом уровне, вызывая боль в его проекции с иррадиацией или без нее, усиливающуюся при движении, кашле или напряжении. Раздражение нервных ко решков в месте поражения позвонков вызывает одноили двусто роннюю радикулярно подобную боль, усиливающуюся при на пряжении и в положении лежа. В противоположность этому боль вследствие дегенеративных заболеваний суставов часто возникает только в поясничном и нижнем шейном отделах. Она может быть знакома пациентам из предыдущих эпизодов, которые происходи ли прежде, чем было диагностировано онкологическое заболева ние, и обычно снимались в положении лежа. Сдавление спинного мозга влечет за собой прогрессирующую слабость и потерю чувст вительности, а также запор и задержку мочи вследствие дисфунк ции автономной нервной системы. Обследование показывает объ ективные признаки потери чувствительности и моторную сла бость со снижением мышечного тонуса, со сниженными или от сутствующими рефлексами. Также ослабляется или отсутствует тонус анального сфинктера, нередко пальпируется увеличенный атоничный мочевой пузырь.
Оценка. У большинства пациентов с компрессией спинного мозга простая рентгенограмма позвоночника бывает аномальной вследствие распространения опухоли из пораженного позвонка. Может наблюдаться разрушение тела позвонка, эрозия ножек или паравертебральных мягких тканей. Пациенты с экстрадуральными метастазами без вовлечения позвонков могут иметь и нормаль ные рентгенограммы.
Миелография в течение длительного времени была стандарт ным методом исследования для подтверждения диагноза и опре деления плана лечения. Повышение внутричерепного давления (вследствие наличия других метастазов) должно быть исключено путем клинического обследования и компьютерной томографии прежде, чем будет производиться люмбальная пункция для миелографии. Если миелограмма показывает частичную блокаду, может быть определен верхний уровень поражения и исключены другие эпидуральные инородные образования. Если на миелограмме оп ределяется полная блокада, необходимо выполнение шейной миелографии или миелографии цистерн мозга, чтобы определить верхний уровень поражения и исключить его множественность.
Компьютерная томография может предоставить большую часть необходимой информации и является менее инвазивной процедурой. Она показана пациентам с известными или подозре ваемыми метастазами в мозг, для которых поясничная миелогра-
111
Паллиативная помощь онкологическим больным
фия противопоказана. ЯМР-исследование возможно является ме тодом выбора для заболеваний спинного мозга, но оно не всегда технически доступно.
Спинномозговая жидкость, полученная при миелографии, нередко показывает ксантохромию и повышение содержания бел ка. Цитологическое исследование на наличие злокачественных клеток редко бывает положительным.
Дифференциальная диагностика злокачественного опухоле вого поражения спинного мозга проводится с абсцессом и гемато мой. Абсцесс обычно сопровождается системными признаками инфекции, а также другими аномалиями ликвора. Гематомы воз никают после люмбальной пункции у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией.
Лечение. Главной целью лечения компрессии спинного мозга является максимальное восстановление утраченных неврологиче ских функций. За ней следуют местный контроль опухоли, кон троль боли и стабильности позвоночника. При подходе к выбору метода лечения сдавления спинного мозга следует учитывать ряд факторов. Прежде всего следует назначить терапию препаратами кортикостероидного ряда, положительные терапевтические каче ства которых рассматривались выше. Далее следует учесть — пол ноценно ли установлен онкологический и локальный диагноз или он не вполне ясен? Не проводилась ли ранее лучевая терапия или подозрительная на патологическое поражение область уже под вергалась облучению? При диагностике опухоли следует быть в уверенности, радиочувствительная она или радиорезистентная; отсутствует или присутствует нестабильность позвоночника. Если развиваются и усугубляются явления нарушений двигательной ак тивности — сколько времени они уже имеют место (менее 48—72 часов или более); с какой скоростью развиваются эти нарушения — быстро или, более-менее, постепенно. В первом случае остается рассматривать только возможность назначения паллиативной лу чевой терапии (при быстром развитии полного паралича, имею щего место более 72 часов, лучевая терапия показана в основном только для местного контроля боли; восстановление неврологиче ских функций маловероятно), во второй ситуации нельзя исклю чать возможности выполнения специального разблокирующего хирургического вмешательства с последующим назначением луче вой терапии. Компрессия спинного мозга рассматривается как не отложное состояние, так как промедление в лечении приводит к параличу с нарушением функции тазовых органов. Необходи мость в ранней диагностике и быстром начале лечения диктуется неврологическим исходом, какие бы методы лечения ни исполь
112
Паллиативная помощь онкологическим больным
зовались. Около 80% амбулаторных больных останутся таковыми и после окончания лечения, из неамбулаторных пациентов только 30% смогут ходить после лечения, и менее 10% больных с парапле гией перейдут на амбулаторное наблюдение.
Лечение кортикостероидами. Дексаметазон назначается сразу после установления диагноза сдавления спинного мозга. Обычная доза препарата 16—24 мг в сутки. Иногда рекомендуют гораздо бо лее высокие суточные дозы (до 100 мг), однако возможно, что большая часть пациентов будет положительно реагировать на обычные дозы кортикостероидов с меньшими побочными эффек тами.
Лучевая терапия. Лучевая терапия является стандартным ме тодом для лечения сдавления спинного мозга злокачественной опухолью. Поля облучения определяются результатами миелографии или сканирования. Лучевая терапия может вызывать некото рое ухудшение неврологических признаков вследствие реактивно го отека, и это можно лечить полными дозами дексаметазона (24 мг/сут) и тщательным наблюдением; стойкое нарастание ухуд шения ситуации является показанием к хирургическому вмеша тельству. Неврологические результаты лечения дексаметазоном в сочетании с радиотерапией в общем эквивалентны дексаметазону и ламинэктомии в сочетании с лучевой терапией.
Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лече нию являются сомнения в отношении диагноза, ухудшение на фоне радиотерапии заведомо чувствительной опухоли, рецидив в ранее облученном месте и патологический перелом позвонков с нестабильностью позвоночника. Предыдущая стандартная прак тика включала заднюю ламинэктомию с удалением позвонковых отростков, позволяющую производить декомпрессию спинного мозга. Однако эпидуральная опухоль наиболее часто обнаружива ется кпереди по отношению к спинному мозгу, и задняя ламинэктомия может не дать возможности провести адекватное удаление опухоли. Поэтому отобранные пациенты с передней компрессией сейчас подвергаются лечению передней декомпрессионной ламинэктомией с удалением тела позвонка и замещением костным цементом метилметакрилата и стабилизацией позвоночника ме таллическими скобами. Эта процедура может производиться от дельным, прицельно отобранным пациентам с солитарным пора жением, с удовлетворительным общим и неврологическим стату сом до лечения и при отсутствии сопутствующих заболеваний других органов и систем или в случае наличия при хорошем их контроле. Известно, что этот подход дает лучшую декомпрессию, стабильность позвоночника и контроль локальной боли. Стала
113
Паллиативная помощь онкологическим больным
привычным проведение лучевой терапии после хирургического лечения, и приветствуется ранняя мобилизация. Хирургическое лечение противопоказано пациентам с уже развившейся парапле гией (более 72 ч), тем, у кого быстро в течение нескольких часов развился полный паралич вследствие инфаркта спинного мозга или тем, у кого имеется выраженная слабость или резко ограниче на подвижность.
Другие виды лечения. Гормоноили химиотерапия назначают ся пациентам с чувствительными опухолями, но они не заменяют лучевую терапию или хирургическое лечение. Однако, не следует полагаться на то, что в острых случаях при этих видах терапии про изойдет улучшение неврологической симптоматики. Пациентам со стойким параличом требуются программы реабилитации и под держивающей помощи. Сюда включается уход за кишечником, мочевым пузырем и кожными покровами, а также применение физиотерапии и физических вспомогательных средств, таких как кресло-каталка. Зачастую бывают необходимы физические пере мены в домашней среде пациента.
Терминальный уход. Пациенты в терминальной стадии неизле чимой болезни, у которых развилось сдавление спинного мозга, не получат улучшения от активного лечения. Симптоматическое улучшение может принести назначение кортикостероидов. При менение лучевой терапии может рассматриваться также и для контроля боли. Развитие паралича ухудшит качество жизни этих пациентов, но болезненность возможно будет меньше, чем они испытают при госпитализации, обследовании, хирургическом и лучевом лечении.
Менингеальная опухолевая инфильтрация. Диффузная или мно гоочаговая инфильтрация мягкой мозговой оболочки встречается чаще при гематологических злокачественных заболеваниях, более чем у 50% больных со злокачественной лимфомой и острым лим фоцитарным лейкозом. Это называется лимфоматозом или лейкемическим менингитом. Менее часто, примерно в 4% случаев, та кое поражение развивается у больных с солидными опухолями, в основном при раке молочной железы и легкого; оно расценивает ся как канцероматозный менингит.
Обсеменение оболочек может происходить гематогенным пу тем, после чего наступает диссеминация через субарахноидальное пространство. Это также может происходить инфильтративно вдоль черепных или спиномозговых нервных корешков или рас пространением из метастазов в мозг или кости. Прогрессирующая и клинически значимая инфильтрация скорее всего будет проис ходить над основанием мозга и в пояснично-крестцовом отделе
114
Паллиативная помощь онкологическим больным
спинного мозга. Менингеальная опухолевая инфильтрация созда ет диффузное оболочкоподобное покрытие над мозговой поверх ностью с отдельными узловыми участками. Это вызывает ущемле ние нервных корешков и кровеносных сосудов и может препятст вовать нормальному току спиномозговой жидкости, приводящему к гидроцефалии.
Клинические признаки. Для менингеальной опухолевой ин фильтрации характерно развитие неврологических дисфункций на многих уровнях. Мозговые проявления включают головную боль, тошноту и рвоту, летаргию, спутанность сознания и измене ние психического статуса, а у некоторых пациентов — конвульсии. Часто встречается поражение черепных нервов, нередко множе ственное. Спиномозговые проявления включают боль в спине, неподвижность шеи, слабость и неустойчивость при ходьбе, ко решковые боли, онемение и автономную дисфункцию тазовых органов; эти признаки могут имитировать экстрадуральную ком прессию спинного мозга. При естественном течении канцероматозного менингита быстро прогрессируют неврологические рас стройства, ведущие к коме и смерти пациента.
При подозрении на опухолевую менингеальную инфильтра цию проводится компьютерная томография. Это выполняется до диагностической люмбальной пункции, чтобы исключить повы шение внутричерепного давления. КТ может дать нормальную картину или показать менингеальное утолщение или узлова тость, в частности, в области базальных цистерн; гидроцефалия без признаков поражения ткани мозга может быть еще одной частой находкой. Исследованием выбора может быть ЯМР. Миелография, проводимая для исключения экстрадуральной ком прессии спинного мозга, показывает характерное менингеальное утолщение вокруг нервных корешков и множественные менингеальные узлы.
Исследование цереброспинальной жидкости может показать повышенное давление, лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня протеинов и снижение уровня глюкозы. Цитологическое исследование будет положительным у большинства пациентов, хотя могут потребоваться неоднократные исследования.
Лечение. Лечение менингеальной опухолевой инфильтрации — паллиативное и симптоматическое, за исключением пациентов с особенно чувствительными к химиотерапии опухолями, такими как лимфома. Назначение кортикостероидов может уменьшить симптомы повышения внутричерепного давления и снизить по бочные эффекты лучевой терапии, но маловероятно, что они ока жут значительный эффект на какой-либо неврологический дефи
115
Паллиативная помощь онкологическим больным
цит. Для улучшения неврологических функций может проводиться паллиативная или симптоматическая локальная лучевая терапия. Химиотерапию по поводу менингеальной инфильтрации следует проводить интратекально через люмбальный катетер или через ре зервуар Оммая (Ommaya), поскольку системная химиотерапия обычно неэффективна. Интратекальная химиотерапия часто бы вает эффективной при злокачественных гематологических состоя ниях, но при относительно чувствительных солидных опухолях (таких как мелкоклеточный рак легкого или рак молочной желе зы) может вызывать улучшение только у одной трети пациентов, а частота положительного ответа при наличии других солидных опухолей даже ниже. Системная гормональная терапия также мо жет быть эффективна, если менингеальная инфильтрация вызвана гормончувствительными опухолями.
Терминальный уход. Менингеальная инфильтрация у терми нальных больных лечится симптоматически анальгетиками, антиэметиками и поддерживающими мероприятиями, чтобы приспо собить пациента к имеющемуся неврологическому дефициту. Дексаметазон может улучшить качество жизни уменьшением бо ли, тошноты, рвоты и нарушения сознания, но маловероятно, что он создаст значительное неврологическое улучшение.
Судорожный синдром. Генерализованные судороги, или кон вульсии, встречаются примерно у 1% больных с диссеминирован ным раком. Чаще всего они наблюдаются у пациентов с опухолями мозга (первичными или метастатическими) и менее часто у паци ентов с вовлечением в процесс менингеальных оболочек, с разви тием гидроцефалии. Конвульсии также могут происходить при ме таболических расстройствах (печеночная энцефалопатия, уремия, гипогликемия, гипонатриемия); при инфекции (бактериальная, грибковая, паразитарная, вирусная); при кровотечении; в резуль тате лекарственной терапии: в качестве проявления побочных эф фектов (производные меперидина, трициклические антидепрес санты, фенотиазины, бупивакаин, лидокаин, амфетамины) или в качестве проявлений синдрома отмены лекарств (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь). Судороги могут указывать на про грессирование болезни и могут предрасполагать к кровотечению из опухоли или окружающих тканей.
Клиническое проявление генерализованных судорог у онколо гических больных не отличается от таковых у больных эпилепси ей. Тонически-клонической фазе могут предшествовать очаговые признаки, начинающиеся с кистей, стоп или лица, нарастающие и прогрессирующие центрально, завершаясь типичной тоническоклонической судорогой.
116
Паллиативная помощь онкологическим больным
Диагностические исследования зависят от клинической ситуа ции. Для пациента с подтвержденными метастазами в мозг иссле дования могут быть не нужны. Если не установлено заболевание ЦНС, возможно проведение сканнирования мозга и других соот ветствующих видов исследований.
Лечение. Профилактическое противосудорожное лечение больных с церебральными метастазами обычно не проводится, по скольку только около 20% этих пациентов будут страдать судоро гами. Если развивается судорога, можно назначить диазепам внут ривенно или в клизме для снижения риска второй судороги.
Наиболее часто используемым антиконвульсантом является фенитоин. В первые сутки назначают «нагрузочную» дозу из рас чета 15—20 мг/кг массы тела в несколько приемов, в дальнейшем поддерживающая суточная доза составляет 5—6 мг/кг массы тела. При внутривенном введении фенитоин может вызвать тяжелую гипотензию, поэтому не рекомендуется введение препарата быст рее 50 мг/мин. Внутримышечное введение фенитоина болезнен но, а абсорбция неустойчивая. При коротких курсах терапии фенитоином уровень его содержания в крови контролируется только в случаях непрекращающихся судорог или токсических проявле ний. При длительной терапии доза корректируется под контролем содержания в крови. Токсичность фенитоина заключается в раз витии седации, когнитивных нарушениях, атаксии, дизартрии и нистагма. Пациенты с нарушенной функцией печени, пожилые и с запущенной стадией заболевания имеют повышенный риск ток сического действия. Увеличению уровня фенитоина в сыворотке может способствовать прием хлорпромазина, трициклических ан тидепрессантов, циметидина и варфарина; салицилаты и алкоголь снижают содержание фенитоина в плазме. Альтернативой фенитоина являются вальпроат натрия, карбамазепин, клоназепам или фенобарбитал.
Пациенты, которым требуется непрерывная терапия антиконвульсантами, и которые не могут глотать из-за дисфагии, рво ты или бессознательного состояния, могут получать клоназепам в дозе 1—5 мг/сут в виде постоянной подкожной инфузии, фенобар битал по 100 мг, внутримышечно, через каждые 12 часов или по 400—600 мг/сут водорастворимой формы препарата в виде посто янной подкожной инфузии или диазепам — ректально.
Пациентам, страдающим судорогами, требуется такое же консультирование, как и пациентам с эпилепсией. Судороги могут быть первым признаком прогрессирования или метастазирования заболевания и вызывать значительную тревогу у пациента и его се мьи. Пациенты с церебральными метастазами, страдающие судо
117
Паллиативная помощь онкологическим больным
рогами, должны быть проинструктированы, что они не должны водить транспортные средства и по причинам безопасности, и по причинам невозможности выдачи в этих случаях полиса страховы ми компаниями.
Эпилептический статус. Больные, у которых не восстанавли вается сознание между судорогами, должны подлежать неотлож ному лечению. Внутривенно вводится 10—20 мг диазепама со скоростью 5 мг/мин, что успешно купирует судороги у 80% паци ентов. Однако противосудорожный эффект длится не более 15— 30 минут, поэтому следует сразу же начинать внутривенное вве дение фенитоина в дозе 15—20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Альтернативой диазепаму может служить клоназепам в дозе 1 мг, внутривенно.
Очаговые судороги. Метастазы в головной мозг могут вызывать очаговые судороги, состоящие из эпизодов подергивания одной из конечностей или лица, которые морально очень расстраивают па циента. Очаговые судороги можно обычно предупредить фенитоином, хотя некоторые считают, что карбамазепин более эффек тивен.
Терминальный уход. На некоторых стадиях в период терми нальной фазы пациенты больше не способны принимать перо рально антиконвульсанты. У пациентов без новых судорог меди каменты отменяют. Пациентам же, которым показано продол жение лечения, можно рекомендовать подкожную инфузию клоназепама или водорастворимого фенобарбитала, как описа но выше.
Органические мозговые синдромы, иногда характеризуемые как состояние «помрачения» сознания, могут быть острые (острое помрачение сознания или делирий) или хронические (деменция). Терминальное беспокойство является отличительным синдро мом, который часто встречается в паллиативной помощи, при этом многие признаки будут иметь много общего с острым «по мутнением» сознания или делирием.
«Помрачение» сознания встречается довольно часто при рас пространенном раке. Для большинства это происходит в терми нальной фазе и слабо выражено. Менее часто у пациентов может развиваться тяжелое помрачение сознания иногда с психотиче скими проявлениями, требующими ургентной оценки и лечения. У онкологических больных острое «помрачение» сознания (дели рий) наступает чаще, чем деменция, но поскольку пациенты — ча ще люди пожилые, деменция может сосуществовать или проявить ся на фоне болезни. Для определения тактики лечебных мероприя тий следует дифференцировать эти патологические состояния по
118
Паллиативная помощь онкологическим больным
определенным признакам. Начало острого органического мозго вого синдрома (делирия), исходя уже из номинального определе ния этого патологического состояния, острое или подострое (в те чение часов или дней); начало хронического органического мозго вого синдрома (деменции) — постепенное. Состояние сознания при делирии обычно ухудшенное, при деменции отмечается раз ной степени настороженность. В познавательном плане при дели рии диагностируются глобальные нарушения, на фоне дефицита внимания, ухудшения восприятия окружающей действительности (неправильной интерпретации); при деменции раньше других из менений психической деятельности наступает и прогрессирует потеря памяти, только в некоторых случаях сопровождающаяся дефицитом внимания, ухудшением восприятия, депрессией на строения. При наблюдении пациента в состоянии делирия часто отмечается галлюцинаторный характер его восприятия поступаю щей информации, сопровождающийся наличием несвязной речи, что при деменции бывает нечасто. Делирий характеризуется ко леблющимся течением, зачастую усугубляется в ночное время, и за счет своей вариабельности это состояние способно к обратимости, чего не наблюдается при деменции с ее хотя и медленно, но про грессирующим течением.
Острое «помутнение» сознания (делирий). Наиболее частые при чины острого «помутнения» сознания или делирия у онкологиче ских больных относятся к внутричерепной патологии, исходящей из наличия в данной области опухоли (первичная, метастатиче ская, менингеальная, вторичная); развития гидроцефалии; гемор рагии, спровоцированной опухолью, вследствие системного ге моррагического диатеза, развития гипервязкости; энцефалопа тии, зачастую ятрогенного характера (лучевая, химиотерапия); ин фекции (абсцесс, менингит, энцефалит); паранеопластического синдрома. У острого «помутнения» сознания могут быть метабо лические причины вследствие: дыхательной недостаточности (ги поксия, гиперкапния); печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (гипонатриемия, гиперкальциемия), гиперили гипогликемии, дисфункции надпочечников, щитовид ной железы и гипофиза; наличия системной инфекции, сопрово ждающейся лихорадкой.
Развитию острого «помутнения» сознания или делирия мо жет способствовать прием определенных групп медикаментозных препаратов: анксиолитики и гипнотики (бензодиазепины и бар битураты), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные анальгетики, НПВС,
119
Паллиативная помощь онкологическим больным
кортикостероиды, антиэметики (прохлорперазин, метоклопрамид, набилон), нейростимуляторы (амфетамин, метилфенидат, кокаин), антигистаминные, антипаркинсонические (бензтропин), антихолинэргические (атропин, скополамин) и другие (циметидин, диуретики, дигоксин, в-адреноблокаторы). Токсическое действие лекарств является частой, но обратимой причиной «за темнения» сознания. Пожилые и худощавые пациенты более вос приимчивы к побочным явлениям препаратов, которые назнача ются в стандартной дозе для взрослых. Практика полифармации (полипрагмазии) или назначения множества различных лекарств одному пациенту может предрасполагать к побочным эффектам. Также делирий может наступить вследствие отмены назначения препаратов определенных фармакологических групп, длительно принимаемых пациентами по причинам, не обязательно связан ным с онкологическим заболеванием (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, опиоиды); в послесудорожном периоде; вследствие циркуляторных нарушений (при дегидратации, гиповолемии, сер дечной недостаточности, шоке, гипервязкости крови; цереброва скулярных заболеваниях, инсультах; анемии); при нарушении пи тания (общий дефицит питания, дефицит витаминов Вр В6, В12).
В дополнение к перечисленным причинам существует много других способствующих факторов, которые могут предраспола гать или усиливать острое состояние «затемнения» сознания или делирия (тревога; депрессия; боль; общий дискомфорт, задержка мочи, «каловый завал»; изменения окружающей, как природной так и социальной, среды; исходное заболевание мозга; деменция; общая слабость; нарушение сна).
Первые клинические признаки включают беспокойство с пе риодами дезориентации в окружающей среде, сонливость в днев ное время и бессонница ночью; может быть ухудшена кратковре менная память. Для острого состояния «помрачения» сознания характерна вариабельность, могут быть и светлые промежутки. Состояние постепенно ухудшается вечерами и ночью. Аффект, проявляющийся у пациентов с помрачением сознания, может вы ражаться преувеличением исходных черт настроения — тревожные индивидуумы могут испытывать страх, беззаботные личности — впадать в эйфорию, а подозрительные могут становиться пара ноиками. Кардинальный признак состоит в том, что изменение в умственном или психологическом состоянии происходит за ко роткий отрезок времени.
Общее физическое и неврологическое обследование пациен та часто дает ключи к пониманию этиологии. Оценка умственного состояния включает оценку настроения и аффекта, ориентацию,
120