5 курс / Онкология / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьиру­ ют от нарушений психических функций легкой степени до комы. В начальной фазе это может быть апатия, изменения личности и нарушения характера сна. Далее процесс может прогрессировать до летаргии, дезориентации во времени и пространстве, раздражи­ тельности и психомоторного возбуждения, что ведет к сомноленции, ступору и коме. Может отмечаться сладковатый затхлый за­ пах изо рта (foetor hepaticus).

Лечение. Лечение печеночной недостаточности зависит от ее причины, стадии болезни пациента и прогноза. У пациентов в тер­ минальной стадии болезни проводятся мероприятия только по созданию и поддержанию уюта и комфорта. У пациентов, не отно­ сящихся к категории терминально больных, лечению подвергает­ ся основополагающая причина, также как предпринимаются ме­ ры по предупреждению печеночной энцефалопатии. Лечение пе­ ченочной энцефалопатии заключается в устранении или лечении какого-либо способствующего этому фактора, безбелковой диете, пероральном приеме лактулозы (30 мл через каждые 8 ч) или неомицина (1 г ежедневно), с целью уменьшения продукции аммиака. Возбуждение лечат диазепамом или другими бензодиазепинами. При галлюцинациях и психозах проводится лечение хлорпромазином или галоперидолом. У пациентов, самочувствие которых предположительно может стабилизироваться, препараты, угне­ тающие центральную нервную систему, применяются с осторож­ ностью. У терминальных больных нет противопоказаний к их при­ менению для контроля неврологических и психиатрических сим­ птомов.

Обструкция желчевыводящих путей опухолью происходит чаще при карциноме поджелудочной железы, но может быть вызвана любой опухолью, инфильтрирующей область ворот печени.

Для обструкции желчных путей характерны желтуха, светлое окрашивание кала, темная моча и кожный зуд. При опухолевой этиологии обструкции боль возникает реже, чем при холелитиазе. Кожный зуд может быть интенсивным и вызываться отложением желчных солей в коже; их отсутствие в кишечнике приводит к мальабсорбции и стеаторее.

Печеночные функциональные тесты показывают увеличение уровня билирубина и щелочной фосфатазы, непропорциональное повышению уровня трансаминаз. Ультразвуковое исследование является довольно точным средством диагностики, выявляя били­ арную обструкцию в 90% случаев, однако не позволяет определить локализацию и причину обструкции. С этой целью целесообразно проводить компьютерную томографию. Прямая холангиография

91

Паллиативная помощь онкологическим больным

также обеспечивает точное определение места и причины об­ струкции. Ее можно проводить либо эндоскопически (эндоскопи­ ческая ретроградная холангиопанкреатография), либо чрескож­ ной канюляцией печеночных протоков (чрескожная транспече­ ночная холангиография). Оба метода являются инвазивными и могут сопровождаться осложнениями. В первом случае существу­ ет опасность панкреатита и перфорации желчных путей, во вто­ ром — сепсиса, желчного перитонита и кровотечения.

Лечение. Выбор методов лечения опухолевой обструкции желчных путей определяется стадией заболевания и прогнозом. Кожный зуд часто значительно облегчается после устранения об­ струкции. Некоторую ценность имеют медикаментозные средст­ ва, обычно рекомендуемые для лечения зуда вследствие билиар­ ной обструкции, такие как холестирамин, блокаторы Н2-рецепто- ров, антигистаминные препараты, кортикостероиды, андрогены и НПВС. Системная противоопухолевая терапия может рассматри­ ваться для лечения чувствительных к ней опухолей. Иногда благо­ творное действие оказывают кортикостероиды. Радиотерапия не играет большой роли в лечении внепеченочной билиарной об­ струкции. Доза облучения ограничена токсическим действием на печень.

Выбор способа устранения обструкции желчного тракта зави­ сит от уровня блокады. При преампулярной обструкции может быть произведено хирургическое шунтирование или эндоскопи­ ческая установка стента. При обструкции проксимальных внепеченочных протоков обычно требуется эндоскопическая или чрескожная транспеченочная катетеризация. Последний способ может быть представлен простым наружным дренажем или про­ ведением катетера за место обструкции, что позволяет осущест­ вить внутреннее дренирование в кишечник. Хирургическая де­ компрессия требует, чтобы невовлеченная часть желчного тракта проксимально к обструкции была доступна для хирургического анастомоза с кишечником. Она является наиболее эффективной для низких обструкций в области ампулы. Хирургический метод или наложение стентов способствуют дренажу желчных солей в кишечник, что предупреждает мальабсорбцию. Так как стенты и катетеры, установленные любым способом, могут осложняться восходящим холангитом, они требуют регулярной замены. У зна­ чительной части пациентов после установки стента может насту­ пить повторная обструкция вследствие его смещения или прогрес­ сирования опухолевого процесса.

Терминальный уход. Лечение билиарной обструкции в послед­ ние дни или недели жизни только симптоматическое. Если нет

92

Паллиативная помощь онкологическим больным

уверенности в коротком жизненном прогнозе, можно рассматри­ вать возможность нехирургического стентирования, особенно при сильном зуде.

Запор (констипация) — редкое (менее 3 раз в неделю) и за­ трудненное опорожнение кишечника — частый симптом при про­ грессирующем раке. При запоре отмечается чрезмерная твердость и уменьшение объема каловых масс, часто метеоризм и боли в жи­ воте. Механизм развития запора связан с дискинезией толстого кишечника и/или нарушением акта дефекации. Этому способст­ вуют анорексия, дегидратация, гиподинамия, побочное действие лекарств, болезненная дефекация, непроходимость кишечника, параплегия и психологические проблемы у стеснительных паци­ ентов.

Лечение запора необходимо начинать с установления анамне­ за привычного режима опорожнения кишечника и приема паци­ ентом слабительных. Для выяснения состояния прямой кишки обязательно ее пальцевое исследование. При определении лечеб­ ной тактики следует помнить, что более физиологичным является не усиление двигательной активности кишечника, а увеличение объема и размягчение его содержимого. Пациенту следует увели­ чить количество потребляемой жидкости и клетчатки (фрукты, овощи, злаковые). Пациенты, не принимающие закрепляющих лекарств, могут успешно применять сенну или бисакодил в таб­ летках. При назначении опиоидов целесообразно одновременное назначение слабительных (лучше комбинации кишечного стиму­ лянта и размягчителя каловых масс). Для выбора оптимального средства лечения запора необходимо ориентироваться в класси­ фикации слабительных средств (табл. 9). При длительном запоре и неэффективности пероральных слабительных назначают свечи с глицерином и бисакодилом, а если это не помогает — прибегают к помощи клизм.

Клизмы способствуют дефекации, размягчая содержимое и растягивая толстый кишечник. Начинают с введения гиперто­ нического раствора натрия фосфата или натрия хлорида, при необходимости вечером делают клизму с растительным маслом, а утром с гипертоническим раствором. В особо упорных случаях показана мануальная эвакуация содержимого ампулы прямой кишки.

Понос (диарея) — учащенное или однократное опорожне­ ние кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс. Патогенез диареи сводится к ускоренному пасса­ жу содержимого по кишечнику и замедленному всасыванию жидкости из просвета кишки. Диарея, отмечаемая у 7—10%

93

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 9

Классификация слабительных средств

больных со злокачественными новообразованиями, может быть вызвана разными причинами (табл. 10). Лечение диареи включа­ ет назначение лоперамида, при спастических болях — холиноблокаторов и с целью улучшения метаболизма жиров — панкреа­ тических ферментов. При диарее, вызванной лучевым лечени­ ем, иногда эффективны лечебные клизмы с настоями вяжущих трав.

Таблица 10

Причины и лечение диареи у больных распространенным раком

94

Паллиативная помощь онкологическим больным

Кишечная непроходимость у больных генерализованным раком

взависимости от ситуации может быть:

—механической и/или функциональной,

—высокой и/или низкой,

—одного или нескольких отделов кишки,

—частичной или полной,

—динамической или постоянной.

Этиопатогенез, клинические проявления и медикаментозное лечение кишечной непроходимости у больных прогрессирующим раком представлены в табл. 11. Цель лечения кишечной непрохо­ димости у больных генерализованным раком — обеспечение по­ коя и комфорта пациента и членов его семьи. Болезненных и ин­ вазивных процедур следует избегать. Необходимость энтерально­ го кормления через назогастральный зонд и внутривенного введе­ ния жидкости таким больным возникает крайне редко. Пациентам рекомендуют пить и есть (пусть в минимальных количествах) свои любимые напитки и блюда в любое удобное для них время. Чаще пациенты считают, что питаться им лучше всего утром. Прием антихолинергических препаратов и уменьшение количества потреб­ ляемой жидкости могут вызвать жажду и сухость во рту. При этом внутривенные инфузии показаны редко.

Уменьшить эти явления удается при тщательном уходе за по­ лостью рта. Облегчение приносят полоскания водой полости рта

Таблица 11

Этиопатогенез, клинические проявления и медикаментозное лечение кишечной непроходимости у больных прогрессирующим раком

95

Паллиативная помощь онкологическим больным

каждые 30—40 минут или рассасывание маленьких кусочков льда. Для устранения боли применяют морфин или другие опиоиды. При кишечных коликах не назначают прокинетические лекарст­ венные препараты, отменяют формирующие массу осмотические слабительные и средства, стимулирующие функцию кишечника. Если кишечная колика не купируется введением опиоидов, назна­ чают гиосцин (скополамин) подкожно.

Необходимо устранить тошноту и попытаться уменьшить рвоту хотя бы до одного-двух раз в день. При этом выбор противорвотного средства зависит от наличия у пациента кишечной коли­ ки. Если колика есть, назначают гиосцин (скополамин), если нет, рекомендуется следующая последовательность назначений:

—метоклопрамид подкожно (помогает отдифференцировать функциональную непроходимость от механической);

—при отсутствии эффекта от метоклопрамида назначают ги­ осцин (скополамин) с учетом его антисекреторных свойств или аналог соматостатина — октреотид (300— 600 мкг/сут), не обладающий антихолинергическим дей­ ствием;

—при постоянной тошноте, часто вызываемой токсически­ ми факторами, добавляют галоперидол 5—10 мг/сут. При неудачах проводимой терапии назначают тизерцин 50— 150 мг/сут, при этом примерно половина пациентов испы­

тывают седативный эффект.

Если существенную роль в этиологии кишечной непроходи­ мости играет сопутствующий запор, может быть эффективной вы­ сокая фосфатная клизма. Из слабительных средств назначают сти­ муляторы функции толстого кишечника.

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, обуслов­ ленное портальной гипертензией при поражении печени, а также гипоальбуминемией и водно-электролитными расстройствами. Патогенез, клинические проявления и тактика лечения асцити­ ческого процесса у онкологических больных представлены в табл. 12.

Примерная схема лечения диуретиками злокачественного ас­ цита приведена в табл. 13. По достижении удовлетворительного результата доза спиронолактона или фуросемида должна быть уменьшена.

Неудовлетворительные результаты диуретической терапии чаще всего связаны с непереносимостью желудком спиронолактона, недостаточной продолжительностью проводимой терапии, не­ достаточной дозой спиронолактона и недостаточной дозой фурорсемида в упорных случаях. Лапароцентез показан пациентам с

96

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 12

Патогенез, клинические проявления и тактика лечения асцитического процесса у онкологических больных

массивным асцитом и болями в животе, обусловленными высо­ ким давлением в брюшной полости. Он проводится по стандарт­ ной методике, подробно описанной в соответствующих пособиях. Для дренирования лучше использовать периферический или цен­ тральный венозный катетер, который позволяет удалить макси­ мально возможное количество жидкости с минимальными ослож­ нениями. Процедуру можно повторить, если мочегонные средства недостаточно эффективно предотвращают накопление жидкости.

Ксеростомия или сухость во рту развивается вследствие умень­ шения выработки слюны, распространенного поражения слизи­ стой щек или вследствие чрезмерного испарения слюны изо рта. В определенной степени ксеростомия проявляется с возрастом, и у

97

Паллиативная помощь онкологическим больным

пациентов более старшего возраста вероятность возникновения ксеростомии значительно выше вследствие любой причины.

Причины ксеростомии. Продукция слюны уменьшается при дегидратации (лихорадочное состояние, полиурия, рвота, диарея, плохое всасывание воды в кишечнике); при нарушении функции слюнных желез (радиотерапия, хирургия, злокачественная ин­ фильтрация, сиаладенит инфекционный или обструктивный); при возрастной ксеростомии; при тревожном состоянии; вследст­ вие действия лекарств (антихолинергические, антигистаминные, транквилизаторы, фенотиазины, нейролептики, антидепрессан­ ты, опиоиды, симпатомиметики, диуретики). Уменьшение про­ дукции слюны наблюдается также при обширном поражении сли­ зистой вследствие эрозии, инфильтрации, инфекции, ятрогенных воздействий (радиотерапия), нейтропенического мукозита; при повышенном испарении вследствие дыхания ртом, гипервентиля­ ции, курения, низкой влажности окружающего атмосферного воз­ духа, оксигенотерапии.

Ксеростомия вызывает дискомфортное состояние в полости рта, болевые ощущения и предрасполагает к развитию стоматита и инфицированию слюнных желез. Она проявляется, кроме болево­ го синдрома, ощущением жажды, изменением вкуса, трудностями при актах жевания и глотания, при разговоре, при фиксации зуб­ ных протезов (как следствие, сопровождается плохим питанием, неспособностью принимать лекарства), неприятным запахом изо рта (галитозом). Лучевая терапия вызывает качественные измене­ ния, а также снижение притока слюны: слюна становится более вязкой и плохо служит для увлажнения, а снижение щелочного в норме pH предрасполагает к кариесу зубов и развитию инфекции. Объективное обследование показывает сухую слизистую рта с на­ личием скудного количества тягучей вязкой слюны. Язык крас­ ный и гладкий, губы — сухие и потрескавшиеся. Рот зачастую об­ леплен кусочками пищи, и здесь же могут наблюдаться явления мукозита и эритемы. При развитии сиаладенита пальпация облас­ ти слюнных желез болезненна.

Лечение. При ксеростомии обращают внимание на соблюде­ ние гигиены полости рта (полоскание полости рта, уход за губами, гигиена зубов, уход за протезами), чтобы содержать слизистую влажной и предотвратить развитие стоматита. Также необходим частый прием жидкости. Следует избегать широко распространен­ ных средств для полоскания рта, содержащих спирт, потому что они оказывают подсушивающий эффект на слизистую оболочку. Принимаемая пища должна быть мягкой, влажной и вызывать ап­ петит. Следует избегать факторов, вызывающих или интенсифи­

98

Паллиативная помощь онкологическим больным

цирующих ксеростомию (дегидратация, пониженная влажность воздуха, курение, тревожное состояние), а также проанализиро­ вать лекарственное лечение пациента. Могут быть полезны сти­ муляторы слюновыделения (диетические: сосание кусочков замо­ роженного тоника, лимонада, цитрусовых напитков, ананаса, раствора лимонной кислоты, таблеток аскорбиновой кислоты, жевательная резинка без сахара, лимонная карамель, медленно рассасываемые конфеты; лекарственные стимуляторы слюнообразования: бетанекол, неостигмин, пилокарпин). Фармакологи­ ческие стимуляторы слюнообразования имеют системные побоч­ ные эффекты, которые обычно перевешивают их благоприятное действие. Кроме того существуют искусственные заменители слю­ ны, которые следует применять перед едой или перед сном. Они содержат смазывающее вещество (муцин или карбоксиметилцеллюлоза), сахарозаменитель (сорбитол, ксилитол), ионы, сохра­ няющие минерализацию зубов, ароматизаторы и консерванты.

Терминальный уход. Тщательный туалет полости рта имеет ог­ ромное значение в терминальной стадии заболевания. Поддержа­ ние слизистой полости рта в увлажненном и чистом состоянии будет уменьшать местный дискомфорт, предупреждать развитие стоматита и предупреждать чувство жажды при дегидратации. Это может быть достигнуто регулярными полосканиями и использо­ ванием спреев. Возможно, это потребуется делать каждый час, чтобы поддерживать комфортное состояние пациента.

Стоматит — это воспаление, инфекция или изъязвление слизистой оболочки полости рта. Причинные и предрасполагаю­ щие к стоматиту факторы: прямое повреждение слизистой полос­ ти рта, нейтропенический мукозит и нейтропенический сепсис при химиотерапии; прямое повреждение слизистой полости рта, ксеростомия, осложняющие применение лучевой терапии; умень­ шение количества слюны со снижением ее щелочности при ксеростомии; развитие гингивита, кариеса зубов, плохо подобранные зубные протезы вследствие неполноценной гигиены полости рта; нарушение усвоения питательных веществ при развитии истонче­ ния и атрофии слизистой; инфекция различной этиологии рото­ вой полости (грибковая, вирусная, бактериальная, афтозные яз­ вы); применение лекарств (кортикостероиды, антибиотики), применение которых предрасполагает к развитию грибковой ин­ фекции.

Ведущим симптомом стоматита является боль. Длительно нелеченный стоматит ведет к развитию истощения организма, де­ гидратации, нарушению усвоения питательных веществ, к неспо­ собности приема пероральных лекарств. У пациентов с подавлен­

99

Паллиативная помощь онкологическим больным

ным иммунитетом стоматит может стать первичным очагом для развития генерализованного инфекционного процесса. У пациен­ тов с выраженной степенью стоматита зачастую развивается де­ прессивное состояние.

Объективное обследование выявляет эритему разной степе­ ни, скарификации, изъязвления и кровоточивость слизистой. Мо­ жет развиться грибковая, вирусная или бактериальная инфекция, поэтому для дифференциальной диагностики необходимо прове­ дение микробиологического исследования. Кандидозная инфек­ ция обычно имеет проявление в виде небольших белых бляшек на воспаленной слизистой, а в особенно тяжелых случаях язык быва­ ет плотно обложен. Кандидозная инфекция может также прояв­ ляться в виде диффузной эритемы слизистой без присутствия ка­ ких-либо белых бляшек. Бактериальный стоматит, чаще всего вы­ зываемый грам-отрицательными микроорганизмами, проявляется локальными серого или коричневого цвета поражениями слизи­ стой с псевдомембранозными образованиями. Стоматит, вызван­ ный вирусом простого герпеса, очень часто сопровождается ин­ тенсивным болевым синдромом и вызывает различной степени везикулообразования и изъязвления с образованием коричнева­ тых псевдомембран. Везикулообразования можно наблюдать на губах и на кожных покровах вокруг рта. У онкологических боль­ ных довольно часто встречаются афтозные язвы.

Профилактика. Все пациенты с распространенными фор­ мами злокачественных новообразований, особенно те, которым проводятся химио- и лучевая терапия, нуждаются в специаль­ ных мероприятиях по уходу за полостью рта, чтобы предупре­ дить развитие стоматита. В превентивный уход за полостью рта следует включать: регулярное полоскание физиологическим раствором или специально продаваемыми средствами для по­ лоскания; исключение применения для полоскания спиртосо­ держащих растворов; по показаниям проведение противогриб­ ковой терапии; если отмечаются признаки миелосупрессии, рассматривается назначение антисептиков (например, мирамистин). Обязательно следует обращать внимание на гигиену губ (применение вазелина, вазелинсодержащих косметических или лечебных препаратов), гигиену зубов (регулярная чистка мяг­ кой щеткой), уход за зубными протезами (очищение после каж­ дого приема пищи, погружение на ночь в раствор слабого анти­ септика). При приеме пищи следует избегать очень горячих и очень плотных ингредиентов. Профилактическая противогриб­ ковая терапия должна проводиться всем пациентам с риском развития стоматита, а у больных с миелосупрессией частоту раз­

100