5 курс / Онкология / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

приводит к образованию множественных тромбов в капиллярах почек и вызывает почечную недостаточность. Инъекция рентге­ нологического контрастного вещества может вызвать нарушение функции почек из-за ишемических изменений клеток почечных канальцев. Такое состояние наиболее вероятно у пациентов в со­ стоянии дегидратации и у пациентов с исходным нарушением со­ стояния почек, сахарным диабетом и миеломой. Некоторые ле­ карства обладают нефротоксичностью (противоопухолевые: пла­ тина, метотрексат, нитрозмочевина, митомицин; антибиотики: аминогликозиды, амфотерицин, пенициллин, цефалоспорины; другие: аллопуринол, НПВС, циклоспорин). Повреждение почек наиболее вероятно у пациентов пожилого возраста или находя­ щихся в состоянии дегидратации; у тех, у кого ранее отмечались нарушения функции почек (пиелонефрит), и если применялись два или более нефротоксичных препарата. Знание этих побочных эффектов важно для предупреждения повреждения почек, а такие препараты должны быть отменены, или дозы уменьшены у паци­ ентов со сниженной функцией почек и у тех, у кого есть риск раз­ вития токсического действия на почки по другим причинам.

Постренальные причины развития почечной недостаточности обсуждались в разделе, посвященном обструкции мочевыводящих путей.

Лечение почечной недостаточности зависит отпричины, степе­ ни нарушений и стадии заболевания пациента. При невыраженных нарушениях лечение необязательно, хотя следует избегать какоголибо дополнительного нефротоксического воздействия. Пациен­ тов, которым показана специальная противоопухолевая терапия, и у кого ожидаемый жизненный прогноз дольше (кроме как при по­ чечной недостаточности), целесообразно лечить диализом или вре­ менно, до восстановления функции почек, или неопределенно бо­ лее продолжительный период. Больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, которым специальное лечение не пока­ зано, и жизненный прогноз ограничен, лучше лечить без диализа.

У большинства неоперабельных онкологических больных с явлениями нарастающей почечной недостаточности, вызванной тазовой билатеральной обструкцией мочеточников, оправданы попытки их катетеризации или стентирования. При неудаче или недостаточной их эффективности, возможно наложение нефростомы, желательно с последующим туннелированием нефростомической трубки.

Терминальный уход. Развитие олигоили анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не со­ пряжено с болью или нарастающей одышкой.

141

Паллиативная помощь онкологическим больным

Простатит, воспаление и инфекция предстательной железы, может возникнуть после таких манипуляций на органах мочепо­ ловой системы, как катетеризация или эндоскопические методы, а также после облучения органов малого таза. Пациента беспокоит дизурия, сопровождающаяся болью в области поясницы и про­ межности, а также фебрилитетом. При обследовании предстатель­ ная железа отечная и исключительно чувствительная. Возбудитель обычно идентифицируется при исследовании мочи; наиболее час­ то это оказывается E.Coli. Лечение проводится соответствующими антибиотиками.

Эпидидимит и эпидидимо-орхит возникают на фоне обструкции нижних отделов мочеполового тракта в связи с простатитом или после манипуляций в этой области. Первично может развиться бо­ лезненный отек только придатка яичка, который обычно быстро прогрессирует до болезненного отека мошонки. Могут отмечаться выделения из уретры или дизурия, возбудитель идентифицируется при исследовании мочи; чаще всего это E.Coli и другие грам-отри- цательные бактерии. Лечение проводится с назначением соответ­ ствующих антибиотиков, соблюдением постельного режима, аналгезией и применением суспензория для поддерживания мо­ шонки.

Приапизм — это продолжительная и болезненная эрекция по­ лового члена, несвязанная с сексуальными факторами. Он бывает у пациентов с лейкозом, лимфомой, истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией. Непосредственной причиной приапизма является обструкция путей оттока крови из пещери­ стых тел, хотя причина этого неясна. Некупируемый приапизм приводит к развитию ишемии и фиброза. Примерно 50% пациен­ тов будут страдать импотенцией разной степени, а если это состоя­ ние не поддается лечению в течение 24 ч — импотенция практиче­ ски неизбежна.

Начинать лечение следует с помощью седации, аналгезии и гидратации. У некоторых пациентов эффективны массаж проста­ ты и ледяные или теплые клизмы. Ганглиоблокаторы, спинальная аналгезия, антикоагулянты и фибринолитики обычно неэффек­ тивны. Интенсивная терапия, направленная на лежащее в основе гематологическое злокачественное заболевание, может дать луч­ ший шанс на разрешение приапизма. Если после начала лечения нет ответа в течение 1—2 дней, может рассматриваться вопрос о хирургическом кавернозно-спонгиозном шунтировании.

Вагинит. Пациентки, страдающие онкологическим заболева­ нием, наиболее подвержены развитию инфекционного вагинита вследствие общей иммуносупрессии и, нередко, вследствие при­

142

Паллиативная помощь онкологическим больным

менения антибиотиков и кортикостероидов. Постлучевой или постхимиотерапевтический острый вагинит часто осложняется вто­ ричной инфекцией. Более серьезный и причиняющий беспокой­ ство вагинит может быть следствием местного рецидива опухоли, лучевого некроза и фекального или мочевого свища.

Вагинит может проявляться болевыми ощущениями и выде­ лениями, обычно сопровождающимися дискомфортом в области промежности. Если это связано с наличием опухоли, лучевым нек­ розом или свищом, то при этом пациентку может окружать выра­ женный «тяжелый» запах.

Лечение острого вагинита заключается в назначении соответ­ ствующей антимикробной терапии и тщательной местной гигие­ не. Подмывания и применение влагалищных суппозиториев с метронидазолом может принести улучшение. Персистирующий постлучевой вагинит лечат с местным применением эстрогенсо­ держащих мазей. Местный рецидив опухоли может быть подвер­ жен хирургическому, лучевомулечению или диатермии и лазероте­ рапии. Лучевой некроз может потребовать хирургической санации и мероприятий по местой гигиене и лечению инфекции. Использо­ вание лечебных полимерных гелей для смазывания влагалищных ран, хотя и не способствует заживлению, может значительно уменьшить выделения и запах. При фекальном или мочевом сви­ щах, исключая терминальных больных, обычно рассматриваются возможности хирургического вмешательства для наложения колоили уретеростомы.

Аномальное маточное кровотечение у женщин, страдающих рас­ пространенным онкологическим заболеванием может быть пред­ метом большой заботы для пациента, особенно если кровотечение не связано с менструальным циклом. Причины аномальных кро­ вянистых выделений отличаются большим разнообразием. Меноррагии (регулярные обильные кровотечения) могут быть идиопатическими, дисфункциональными, вследствие наличия фибро­ миомы матки, применения внутриматочных контрацептивов, ге­ моррагического диатеза. Нерегулярные сильные кровотечения сопровождают ановуляторный цикл. Кровотечения могут быть и неменструальной природы: посткоитальные кровотечения (вследствие присоединения инфекции, развития полипов, опухо­ ли, геморрагического диатеза); межменструальные кровотечения (при применении прогестероновых противозачаточных пилюль, дисфункциональные); постменопаузальные кровотечения (вслед­ ствие прогрессирования онкологического заболевания, развития инфекционно-воспалительного процесса, геморрагического диа­ теза, применения облучения, гормонотерапии), при этом необхо­

143

Паллиативная помощь онкологическим больным

димо исключить патологию цервикального канала и матки. Мест­ ный рецидив опухоли, вызывающий кровотечение, может быть подвержен хирургическому, лучевому лечению или диатермии и лазеротерапии. Маточное кровотечение вследствие геморрагиче­ ского диатеза будет сопровождаться патологической кровоточиво­ стью в других местах.

Пациентку также может беспокоить аменорея, обусловленная гистерэктомией, дефицитом эстрогенов (вследствие овариоэктомии, лучевой или химиотерапии), побочным действием антиэстрогенной терапии (тамоксифен), гормонотерапии (медроксипрогестерон). Аменорея наступает также при удалении или недостаточ­ ной функции яичников. Женщинам с гормончувствительными опухолями показана гормонозамещающая терапия.

4.6. Костно-мышечные нарушения

При распространенном раке почти универсальным симпто­ мом является общая слабость, которая имеет много потенциальных причин и мало эффективных средств для лечения. Есть группа кли­ нических состояний, связанных с онкологическим процессом, ко­ торые сопровождаются слабостью, поражающей преимущественно проксимальные мышцы. Некоторые из этих состояний могут реа­ гировать на лечение. Миопатические синдромы, вызывающие сла­ бость проксимальных мыщц: полимиозиты, дерматомиозиты, миа­ стенический синдром (синдром Итона-Ламберта); опухоли, проду­ цирующие АКТГ; гиперкальциемия, гипертироидизм.

Полимиозит и дерматомиозит. Эти синдромы связаны с онко­ логическими заболеваниями и с заболеваниями соединительной ткани. Миозит может развиться до или после установления онко­ логического диагноза. В большинстве случаев вначале появляется болезненность и повышенная чувствительность в мышцах, а сла­ бость проксимальных групп мышц развивается через несколько недель или месяцев. Дерматомиозит отличается появлением си­ нюшного окрашивания кожи век и синюшных бляшек на щеках и на носу, над суставами пальцев и локтей. Обследование показывет увеличение показателей СОЭ и креатинфосфокиназы, миопатические изменения при электромиографии, при биопсии — воспа­ ление и некроз мышечных волокон. Синдром миозита нередко ас­ социируется с онкологическими заболеваниями легкого, молоч­ ной железы и яичников, менее часто бывает связан с лейкемией и лимфомой. Динамичные контроль и коррекция опухоли, лежащей

144

Паллиативная помощь онкологическим больным

в природе развития синдрома миозита, может привести к улучше­ нию миопатии. В некоторых случаях может оказаться эффектив­ ным лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Миастенический синдром (синдром Итона-Ламберта). Этот не­ часто встречающийся синдром обычно, если речь идет об ассо­ циации миопатии с онкологическим заболеванием, может встре­ чаться при мелкоклеточном раке легкого. Он характеризуется слабостью проксимальных групп мышц, которая корректируется при физических упражнениях, что помогает дифференциальной диагностике от истинной миастении. Могут отмечаться птоз, ди­ плопия, дизартрия и различные менее часто встречающиеся нев­ рологические симптомы. Электромиография показывает харак­ терную патологическую картину. Неврологические симптомы могут улучшаться при успешном лечении основного опухолевого заболевания. В некоторых случаях назначение антихолинэстеразных препаратов (например, пиридостигмин) и кортикостероидов может способствовать улучшению клинической картины. Диаминоперидин, который усиливает освобождение ацетилхолина, судя по сообщениям, улучшает состояние большинства леченых паци­ ентов. Лечение начинают с дозы 10 мг 3 раза в день и увеличива­ ют при необходимости и хорошей переносимости до 100 мг в день. В упорно протекающих случаях может рассматриваться во­ прос о лечение гуанидином, однако это сопряжено с побочными эффектами.

Кортикостероидная миопатия. У пациентов, принимающих кортикостероида: более 2—3 недель, существует риск развития до­ зозависимой слабости проксимальных групп мышц. Она может быть устранена отменой препарата, однако это редко делается у больных распространенным раком.

У пациентов с опухолями, эктопически секретирующими АКТГ, также может развиваться проксимальная миопатия, кото­ рая может улучшаться при успешном лечении опухолевого про­ цесса. Если это лечение невозможно, могут использоваться препа­ раты, подавляющие надпочечниковую продукцию кортикосте­ роидов, такие как аминоглютетамид или метирапон. Это лечение требует физиологически замещающих доз кортикостероидов, но по мере уменьшения уровня кортикостероидов до нормы, может происходить снижение выраженности миопатии.

Мышечный спазм — это острое болезненное сокращение мышцы. Они могут возникать спонтанно, после небольших или интенсивных мышечных сокращений. Продолжительность таких сокращений весьма различна, после спазмов могут отмечаться постоянные мы­ шечные подергивания или остаточная болезненность. Мышечный

145

Паллиативная помощь онкологическим больным

спазм обычно проходит при пассивном растягивании мышцы. Считается, что мышечный спазм является результатом гипервоз­ будимости интрамускулярной части двигательного нерва.

Спазмы могут наблюдаться у здоровых людей во время или после значительной физической нагрузки (так называемые, идиопатические). Мышечные спазмы могут происходить у онкологи­ ческих больных по разным другим причинам, включая: нейромышечные (повреждения нервных окончаний опухолью или лучевой терапией; паранеопластическая нейромиопатия; периферическая нейропатия после химиотерапии; полимиозит, дерматомиозит), метаболические (дегидратация, гипокальциемия, гипомагниемия, уремия), лекарственные (диуретики, медроксипрогестерон, аминоглютатемид, амфотерицин, циметидин). У небольшой части здоровых молодых людей могут быть ночные мышечные спазмы, и их частота будет увеличиваться с возрастом.

Лечение патологических мышечных спазмов включает: кор­ рекцию метаболических отклонений; отмену лекарств, примене­ ние которых может осложняться спазмами; лечение инфильтрации или сдавления нервов. При невозможности устранения первопри­ чины, можно использовать один из мембраностабилизирующих агентов. Квинин, по 300 мг на ночь, обычно контролирует ночные спазмы. Фенитоин или карбамазепин могут быть полезны при контроле дневных мышечных спазмов. Кортикостероиды могут дать облегчение при нейропатических синдромах. К числу других лекарств, рекомендуемых для лечения мышечного спазма, отно­ сятся диазепам, прокаинамид, дифенгидрамин и верапамил, хотя механизм действия этих препаратов и их роль в лечении мышеч­ ных спазмов предстоит еще выяснить.

Гипертрофическая легочная остеоартропатия — это паранеопластический синдром, проявляющийся утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, полиартритом и периоститом. Артрит наиболее часто поражает так называемые крупные суставы: запя­ стные, голеностопные, коленные, локтевые. Периостит наиболее часто встречается в дистальных концах крупных трубчатых костей: лучевых, локтевых, малых и больших берцовых, плечевых. Гипер­ трофическая легочная остеоартропатия наиболее часто встречает­ ся при аденокарциноме легкого и реже при легочных метастазах других опухолей.

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость и отеч­ ность мягких тканей над пораженными участками костей и суста­ вами. При обследовании выявляются утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»), уплотнение мягких тканей и покраснение кожных покровов над пораженными костя­

146

Паллиативная помощь онкологическим больным

ми и суставами. Рентгенологически выявляется периостальная ре­ акция, а при сканировании костей — патологическое накопление изотопа в этих областях организма пациента.

Лечение. Выраженное улучшение может наступить на фоне противоопухолевого лечения. Вдругих случаях — лечение симпто­ матическое анальгетиками и противовоспалительными препара­ тами. Применение НПВС рекомендуется, но не всегда бывает ус­ пешным. Боль может достигать высокой интенсивности, что вле­ чет за собой необходимость применения сильных опиоидных анальгетиков.

4.7. Гиперкальциемия

Гиперкальциемия встречается приблизительно у 10% боль­ ных со злокачественными опухолями, чаще при раке молочной железы (20—40%), плоскоклеточном раке легкого и миеломной болезни. Главной причиной гиперкальциемии является индуци­ рованное ростом опухоли усиленное высвобождение кальция из костной ткани. Диагноз гиперкальциемии основывается на осо­ бенностях клинических проявлений и подтверждается данными исследований крови с поправкой на гипоальбуминемию. Выбор тактики лечения целиком зависит от этиопатогенеза и выражен­ ности клинических проявлений гиперкальциемии и обычно не представляет сложности (табл. 19). Если невысока вероятность смерти пациента в течение нескольких дней по другим причинам, а пациент имеет желание и способен перенести инфузионную те­ рапию и необходимые исследования крови, проведенное лечение может значительно улучшить качество его жизни. Сильная боль в костях не является противопоказанием к лечению, поскольку есть шанс ее купирования коррекцией гиперкальциемии. Регидрата­ ция оказывает временный эффект снижения уровня кальция в крови, разрывая порочный круг возникновения гиперкальциемии через подавление увеличенной реабсорбции кальция в почках. Поэтому одновременно с регидратацией должна назначаться спе­ цифическая антиостеолитическая терапия бисфосфонатами (бондронат, памидронат, клодронат и др.). Их лечебный эффект осно­ ван на снижении резорбции костной ткани за счет угнетения ак­ тивности остеокластов. Памидронат (аредиа) рекомендуется при­ менять в дозе 60—90 мг внутривенно в виде 4-часовой инфузии с интервалом в 3 недели. Клодронат назначают в дозах от 300 до 1500 мг в сутки в течение 1—10дней. Доза бондроната определяет-

147

Паллиативная помощь онкологическим больным

Таблица 19

Причины, клинические проявления и лечение гиперкальциемии у больных прогрессирующим раком

ся исходным уровнем гиперкальциемии: при концентрации Ca++ менее 3,0 ммоль/л назначается 2 мг препарата, более 3,0 ммоль/л — 4 мг. Введение бондроната осуществляется в виде двухчасовой ка­ пельной инфузии 1 раз в 28 дней. В ряде случаев с лечебной или профилактической целью целесообразно применение пероральной формы бондроната в суточной дозе 50 мг. Следует отметить, что среди всех бисфосфонатов бондронат является единственным препаратом, не обладающим нефротоксическим эффектом даже при болюсном введении, что позволяет проводить эффективную терапию пациентам с хронической почечной недостаточностью. Максимум действия препаратов приходится на 5—7 день у бонд­ роната и памидроната, и на 3—5 день — у клодроната. При слабом ответе можно повторить введение бисфосфонатов. При ограни­ ченном количестве костных метастазов можно рассматривать воз­ можность их симптоматической лучевой терапии.

148

Паллиативная помощь онкологическим больным

4.8. Лимфатический отек

Лимфатический отек (лимфедема) у онкологических боль­ ных возникает из-за нарушения нормального лимфоотока вслед­ ствие опухолевой инфильтрации или осложнений противоопухо­ левого лечения. Лимфедема часто сопутствует хроническому вос­ палению или фиброзу мягких тканей и может встречаться в любой части тела, но чаще всего на конечностях. При прогрессировании отека и неэффективности лечения наступает истощение пациента, так как покидающая сосудистое русло лимфа содержит большое количество белка. Клинически отмечается увеличение объема ко­ нечности, которое не проходит при возвышенном ее положении, одновременно страдает функция конечности, а при растяжении тканей и/или сдавлении нервных структур отмечается боль. Па­ циенты испытывают психологический стресс из-за неприглядно­ сти своего внешнего вида и трудностей с ношением одежды или обуви. Причины, клинические проявления и лечение лимфатиче­ ского отека у больных прогрессирующим раком представлены в табл. 20.

Интенсивная терапия лимфатического отека может потребо­ ваться при следующих обстоятельствах:

1)непомерное увеличение объема конечности с потерей формы и образованием очень глубоких кожных складок,

Таблица 20

Причины, клинические проявления и лечение лимфатического отека у больных прогрессирующим раком

149

Паллиативная помощь онкологическим больным

2)вовлечение пальцев и/или туловища,

3)постоянная обильная лимфоррея,

4)сильная боль, вызванная отеком,

5)многократные эпизоды острого воспаления области отека. Положительный эффект при лечении лимфедемы может ока­

зать увеличение общей физической активности, для чего следует поощрять функционирование конечности и ежедневные упраж­ нения с постепенным увеличением диапазона движений. Во время занятий для сдерживания распространения отека пациенты должны носить умеренно сдавливающую повязку или одежду. Это способствует увеличению насосного эффекта мышечных со­ кращений, а легкий массаж кожи стимулирует поверхностный лимфооток.

Следует отметить, что мочегонные средства должны исполь­ зоваться только тогда, когда развитие или увеличение отечности было отмечено после назначения нестероидных противовоспали­ тельных препаратов или кортикостероидов, или при явном нали­ чии венозного компонента отека. В противном случае назначение диуретиков лишено смысла, ибо они не оказывают никакого эф­ фекта на перераспределение богатой белком жидкости, обуслов­ ливающей отек тканей.

4.9. Кожный зуд

Кожный зуд встречается не так уж часто у больных прогресси­ рующим раком, но симптом этот мучителен и тяжело переносится пациентами. Патогенез зуда изучен недостаточно. Причинами зуда у онкологических больных могут являться: сухость или маце­ рация кожи, сопутствующие кожные болезни, реакция на прием лекарств, холестатическая желтуха, почечная недостаточность, паранеопластический синдром, диабет, гиперкальциемия, психиче­ ские нарушения.

Лечение кожного зуда можно подразделить на общие меры, местную и лекарственную терапию. В табл. 21 отражены меро­ приятия по лечению зуда. У онкологических больных, испыты­ вающих зуд, кожа почти всегда сухая (ксероз), поэтому тщатель­ ный уход за ней является основой любого лечения.

Следует помнить, что зуд при почечной недостаточности наи­ более труден в лечении, так как связан с нарушением обмена ио­ нов магния и кальция в лаброцитах кожи. У пациентов с гиперкальциемией, сопутствующей вторичному гиперпаратиреозу, кор-

150