Паллиативная помощь онкологическим больным
Длительная икота может создавать серьезный дискомфорт пациен ту, мешая еде, отдыху и сну. Икота также может усиливать тошноту или провоцировать боль, вызванную костными метастазами. Икота чаще всего вызывается раздражением диафрагмы (инфильтрация пищевода, желудка, легкого опухолевым процессом; мезотелиома плевры; перитонеальный канцероматоз; инфекционные и воспали тельные процессы в грудной или брюшной полостях: эмпиема плев ры, поддиафрагмальный абсцесс, химический плевродез; выражен ная гепатомегалия, выраженный асцит), растяжением или обструк цией желудка вследствие обструктивного перерастяжения опухо лью. Кроме того икоту могут провоцировать эзофагит, раздражение диафрагмального нерва опухолью средостения, опухоли головного или спинного мозга, метаболические нарушения (уремия). Пациен там с длительной или мучительной икотой необходимо сделать рентгенологическое исследование органов грудной клетки и опре делить уровень содержания сывороточного креатинина.
Лечение. Если икота возникает периодически или на короткий период, специальное лечение не требуется, кроме, возможно, од ного из так называемых «домашних методов», патогенетическим механизмом которого является вагусная (прием столовой ложки гранулированного сахара, питье с «неправильной» стороны стака на, массаж наружного слухового прохода, стимуляция чихания) или назофарингеальная (носовой тампон, назогастральный зонд) стимуляция. Это выполняется также путем вагальной стимуляции или путем повышения уровня рСО2 в крови (произвольная задерж ка дыхания, дыхание в бумажный мешок). Уменьшение растяже ния желудка может быть достигнуто приемом аэрированной (питье с заглатыванием воздуха) или мятной воды (которая расслабляет эзофагеальный сфинктер), метоклопрамида (что ускоряет опорож нение желудка) или введением назогастрального зонда.
Если приступ икоты продолжается и не купируется простыми мерами, может быть назначен хлорпромазин 25—50 мг в\в. Это может вызвать некоторую седацию и постуральную артериальную гипотензию, но обычно эффективно останавливает приступ. Пероральный прием хлорпромазина в дозе 10—25 мг через каждые 6 часов можно продолжать в течение нескольких дней. Имеются сообщения, что облегчение в данной ситуации могут также при нести галоперидол, баклофен, амантадин и бензодиазепины.
Для предупреждения приступов икоты необходимо устранить первопричину, если это возможно. Возникновение икоты вслед ствие интракраниальных причин может быть предупреждено на значением фенитоина или карбамазепина. Увеличение желудка в объеме лечится симптоматически, но, если возможно, следует ста-
81
Паллиативная помощь онкологическим больным
раться уменьшить влияние первопричины. Если икота персистирует, и ее основная причина не может быть устранена, то обычно помогает непрерывный прием хлорпромазина в дозе 10—25 мг че рез каждые 6 часов.
Терминальный уход. Икота, беспокоящая в терминальной фазе болезни, требует назначения хлорпромазина. Лечение причины икоты рассматривается только в том случае, если это поможет соз дать комфортную атмосферу пациенту, также, например, как при облегчении патологического расширения желудка.
Дисфагия — это затруднения, возникающие при акте глота ния. Акт глотания происходит в три стадии. В первой, или буккальной, фазе пища и жидкость произвольно проталкиваются в заднюю часть глотки действиями языка и неба. Во время второй, или фарингеальной, фазы начинается действие глотательного рефлекса, заключающееся в закрытии верхних дыхательных путей для предотвращения вдоха и аспирации в трахею пищевых масс. В третьей, или эзофагеальной, фазе пища продвигается вниз по пи щеводу при помощи рефлекторной перистальтики. В процессе ак та глотания может возникать дисфагия, обусловленная различны ми причинами, наиболее характерными для определенной его фа зы. В буккальной фазе — собственно опухоль, обусловливающая внутреннюю обструкцию; воспаление, сопровождающееся стома титом в результате инфекции, химио-, лучевой терапии; ксеростомия; нейромышечная дисфункция, возникающая вследствие: ос ложнений хирургических манипуляций, дисфункции черепных нервов; церебральных или стволовых нарушений; при общей сла бости. В фарингеальной фазе развитию дисфагии способствует: сама опухоль, создавая или внутреннюю обструкцию, или внешнее сдавление; фарингит вследствие инфекции, облучения; нейромышечная дисфункция в результате хирургических манипуляций, при дисфункции черепных нервов, церебральных или стволовых нару шениях, при развитии общей слабости, вследствие постлучевого фиброза, развития стриктур. В эзофагеальной фазе дисфагию так же может вызвать опухоль, обусловливая внутреннюю обструкцию или внешнее сдавление. Кроме того, этому могут способствовать: эзофагит вследствие инфекции, облучения, рефлюкса; дислокация эндоэзофагеального зонда; нейромышечная дисфункция, вызван ная неосторожными хирургическими манипуляциями, инфильт рацией внутритканевого сплетения, постлучевым фиброзом, стриктурами, общим беспокойством.
Таким образом, в каждой фазе дисфагия может быть вызвана воспалением, обструктивным поражением или нейромышечной дисфункцией. Нейромышечная дискоординация может быть вы
82
Паллиативная помощь онкологическим больным
звана либо физическими дефектами, либо местным повреждением нервов вследствие локальной опухолевой инфильтрации или опе ративного вмешательства. Признаки неврологической дисфунк ции также наблюдаются при параличах черепно-мозговых нервов и поражениях ствола мозга.
Клинические признаки. Уровень и причина дисфагии зачастую могут быть установлены при сборе анамнеза. Нарушения букваль ной фазы глотания ведут к неспособности доставить пищу к ротог лотке, пища остается во рту, и зачастую при этом развивается слю нотечение. При фарингеальной дисфагии пища застревает в глот ке, и при попытках глотания возникает рвотный рефлекс, кашель, поперхивание и регургитация пищи через нос. Пациенты с пище водными нарушениями жалуются, что пища застревает на уровне грудины. Боль, связанная с дисфагией (odynophagia), предполага ет наличие воспаления, но может быть вызвана злокачественной инфильтрацией. Обструкция, вызываемая опухолью, обычно спо собствует развитию дисфагии, которая в начале больше манифе стирует при глотании твердой пищи, а в процессе прогрессирова ния трудности начинаются и при глотании жидкости. Вследствие нейромышечной патологии при глотании твердой пищи и жидко сти дисфагия развивается практически одинаково.
Диагностика обязательно должна включать обследование ро тоглотки на определение каких-либо признаков опухоли или ин фекции. Следует выяснить функцию черепных нервов. Тест глота ния воды часто может позволить пациентам выявить большую специфичность в отношении этих симптомов. Функции глотки и пищевода могут оцениваться с помощью эндоскопии, а если есть риск аспирации, применяется разведенный раствор бариевой сме си. Пациентам с пищеводной дисфагией требуются рентгеногра фия органов грудной клетки или компьютерная томография, что бы выявить заболевание средостения, а эндоскопия может ис пользоваться для дифференциации внутритканевой патологии от внешнего сдавления.
Лечение зависит от уровня и причины обструкции, а также от стадии болезни пациента. При буккальном или фарингеальном уровне (стоматит, фарингит, ксеростомия) рекомендуется проведе ние стандартной терапии этих состояний (см. ниже). При обструк ции опухолью рассматриваются возможности выполнения хирур гических методов лечения, радиотерапии, применения физических методов лечения (лазеротерапия). Если диагностируется сдавление извне или нейромышечная дискоординация — назначается терапия кортикостероидами, определяется целесообразность радиотерапии. Кроме того проводится обучение правильному питанию с рекомен
83
Паллиативная помощь онкологическим больным
дациями по диете, обучение систематическому соблюдению общей гигиены полости рта. Эзофагеальный уровень дисфагии определя ется развитием эзофагита, образованием хронических стриктур, возникновением так называемой нейромышечной дискоординации, а также может быть следствием сдавления пищевода извне. При эзофагите рекомендуется проведение так называемой стан дартной терапии (см. ниже). Хронические стриктуры лечатся дилатационными методами. Рекомендациями по диете, назначениями препаратов кортикостероидного ряда корректируется нейромышечная дискоординация. Нивелированию проявлений эзофагеальной дисфагии, обусловленной сдавлением извне, способствует назначе ние препаратов кортикостероидного ряда, сеансов радиотерапии, системной терапии. Если опухоль распространяется внутритканно в стенке пищевода или растет в его просвет — рассматривается воз можность питания посредством пищеводного зонда, с применени ем методов радиотерапии, системной терапии, эндоскопической лазерной резекции, эндоскопической лучевой терапии, паллиатив ного протезирования просвета пищевода.
Если определяется полная обструкция орофарингоэзофагеальной зоны пищеварительного тракта, а по психолого-социаль- ным показаниям целесообразно продолжение питания — прово дится парентеральное питание, питание через назогастральный зонд, выполняются: фарингостомия, гастроили еюностомия.
Пациенты с орофарингеальной дисфагией нуждаются в обу чении принятию пищи, включая помощь в выборе правильного положения тела, способствующего более легкому глотанию и меньшей вероятности аспирации. Рекомендации по диете, вклю чающие частое дробное питание мягкой сочной пищей, очень важны. Кортикостероида: могут помочь в лечении дисфагии, вы званной наружной компрессией, местной инфильтрацией нервов или дисфункцией черепно-мозговых нервов. При этом можно рассматривать вопрос о радиотерапии и системной терапии. Па циентам с тяжелой орофарингеальной дисфагией или прецеден том аспирации, для которых продолжение питания представляет ся целесообразным и важным, требуется альтернативный метод кормления. Альтернативой в данной ситуации являются: кормле ние через назогастральный зонд, чрескожную фарингостому, хи рургически выполненную гастроили еюностому и чрескожную эндоскопически выполненную гастростому. Длительная назогастральная интубация может привести к осложнениям со стороны носа или пищевода; кроме того, это — не вполне эстетично и удоб но. Эндоскопическое наложение чрескожной гастростомической трубки под местной анестезией — более простая процедура, чем
84
Паллиативная помощь онкологическим больным
хирургическая гастростомия; также доказано, что она может быть вполне надежным средством поддержания питания. Этот метод имеет низкую частоту осложнений, но не годится для пациентов с асцитом, пептической язвой или геморрагическим диатезом.
Обструкция пищевода на некоторое время может положитель но ответить на лечение кортикостероидами. Может быть рассмотре но применение радиотерапии или системной терапии по чувстви тельности. Эндоскопическая лазерная резекция является методом выборапри экзофитно растущей опухоли, когда это техническидос тижимо. Она имеет преимущество в том, что снятие явлений дисфагии происходит сразу после манипуляции (по сравнению с лучевой терапией, когда получение положительного эффекта приходится ожидать в течение периода от одной до нескольких недель) и может повторяться так часто, насколько это клинически требуется.
Последнее время нередко применяется введение эндопищеводных трубок при обструкции пищевода экзофитной опухолью. Протез может устанавливаться при помощи эндоскопа или через небольшой разрез в верхней области передней брюшной стенки. Последняя процедура предпочтительнее, так как позволяет ис пользовать трубку большего диаметра и надежно ее фиксировать. Преимущество интубации заключается в немедленном снятии дисфагии (включая способность пациента глотать слюну) и в спо собности принимать полужидкую пищу. После введения трубки очень важны положение тела и поведение пациента, так как труб ка допускает относительно свободный желудочно-пищеводный рефлюкс. Диета пациенту рекомендуется сначала жидкая, далее в течение недели постепенно можно переходить на полужидкую или твердую диету. Пациентам советуют многократный прием пищи мелкими порциями и сопровождать это аэрированным питьем. Пищу, которая может вызывать обструкцию трубки (рыба; пища, содержащая комки; свежий хлеб) следует избегать. Если происхо дит блокада протеза, пациент может попытаться прочистить труб ку с помощью аэрированного напитка. Если это не помогает, при ем жидкости ограничивается глотками разведенной 3% перекиси водорода, которые принимаются каждые полчаса. Это обычно прочищает трубку в течение нескольких часов, хотя может потре боваться эндоскопическое очищение.
Накопление слюны у пациентов с полной обструкцией как фа рингеальной, так и пищеводной, может вызывать слюнотечение и привести к аспирации. Это может быть преодолено, если обструкция пищевода будет устранена, но назогастральный зонд и гастростомия не смогут снять данную проблему. Слюноотделение может снизить назначением антихолинэргических препаратов или фенотиазина.
85
Паллиативная помощь онкологическим больным
Терминальный уход. Пациенты с орофарингеальной дисфагией должны быть обеспечены консервативным лечением с целью опти мизации питания. Если развивается полная обструкция пищевода, следует рассмотреть вопрос об установлении искусственной пище водной трубки. Это обычно не сопровождается какими-либо серьез ными осложнениями и может значительно улучшить качество по следних недель или дней жизни, если позволит проглатывать слюну.
Эзофагит. Наиболее частыми причинами развития эзофагита
упациентов с распространенным раком являются: опухолевая ин фильтрация, побочное действие лучевой, химиотерапии, инфици рования, следствие рефлюкса содержимого желудка. Сама опухо левая инфильтрация предрасполагает к инфицированию, местно му раздражению пищеварительными соками. Облучение вызывает эзофагит во время и сразу после лечения; это может произойти да же при низких дозах и может быть более выражено при одновре менном проведении химиотерапии. Химиотерапия и нейтропения, независимо друг от друга или вместе, могут вызвать эзофагит и предрасполагать ко вторичной инфекции. Тяжелая орофаринге альная инфекция может распространиться на пищевод, особенно
упациентов с нейтропенией. Рефлюкс-эзофагит нередко имеет место у онкологических больных.
Эзофагит вызывает боль при глотании (одинофагия), некото рую степень затруднения глотания (дисфагия) и может вызывать боль в области средостения, подобную стенокардии с иррадиаци ей в шею, спину и плечи. Тяжелый эзофагит может приводить к рвоте с кровью или мелене. Для рефлюкс-эзофагита характерно чувство жжения за грудиной (изжога), что связано с регургитацией кислого желудочного содержимого в пищевод и глотку. При об следовании можно обнаружить орофарингеальную инфекцию или причину повышения внутрибрюшного давления (гепато- и/или спленомегалия, асцит, кишечная непроходимость, запор). Реф- люкс-эзофагиту могут способствовать пролонгированное приме нение эндоэзофагеального, назогастрального зонда, длительное вынужденное горизонтальное положение тела, персистирующая рвота, назначение по различным причинам антихолинергических препаратов, лекарств, обладающих антихолинергическим побоч ным действием.
Исследование с контрастированием бариевой смесью может показать неровности или изъязвления слизистой. Для установле ния причины инфекционного эзофагита часто необходимо вы полнение эндоскопии с биопсией и культуральное исследование, но от них следует воздерживаться у пациентов с тяжелой нейтропенией и геморрагическим диатезом.
86
Паллиативная помощь онкологическим больным
Лечение направлено на снятие боли, предупреждение и лече ние изъязвлений, контроль рефлюкса, лечение инфекции и, если возможно, лечение основного заболевания. Боль при слабом эзо фагите обычно хорошо «отвечает» на анальгетики первой и второй ступени лестницы ВОЗ и местные анестетики, но тяжелый эзофа гит зачастую требует систематического назначения опиоидов. Ме стные анестетики могут быть эффективны (такие как лидокаин), применяемые также, как при стоматитах, но с проглатыванием препарата. Однако использование местных анестетиков перед приемом пищи для предупреждения одинофагии чревато воз можностью аспирации, поскольку анестезирует глотку. Другим средством может быть прием столовой ложки растительного или растопленного животного масла примерно за 15 минут до еды. Использование антацидов в комбинации с обволакивающими средствами (диметикон, алгинат) также помогает снять боль; сукральфат оказывает аналогичное действие. Важно питаться жид кой или полутвердой пищей, избегая слишком горячих и слишком холодных блюд.
Меры по снижению изъязвления и стимуляции заживления включают применение антацидов и сукральфата. Продукция же лудочной секреции может быть уменьшена назначением блокаторов Н2-рецепторов или омепразола, а гастро-эзофагеальный рефлюкс — применением метоклопрамида или цисаприда. Лечение инфекционного эзофагита состоит в назначении соответствую щих антимикробных препаратов, как это прописано для купиро вания стоматита.
Терминальный уход. Лечение эзофагита должно быть чисто симптоматическим. Этому может способствовать возвышенное положение головного конца кровати, назначение местных анесте тиков в комбинации с антацидами и манипуляциями с диетой. Систематическое назначение опиоидных анальгетиков показано при сильной боли.
Метастазы в печень широко встречаются при распространен ных формах рака различных локализаций. Более чем у половины пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта печень по ражается метастазами. К другим опухолям, также часто метастазирующим в печень, относятся рак легкого, рак молочной железы и меланома.
Клинические проявления. У некоторых пациентов метастазирование в печень протекает практически бессимптомно. Более часто происходит общее и неспецифическое ухудшение здоровья паци ента, сопровождающееся анорексией, тошнотой и потерей веса. Может отмечаться дискомфорт, сопровождающийся болью в пра
87
Паллиативная помощь онкологическим больным
вом подреберье, усиливающиеся при дыхании, кашле или переме не положения тела. Выраженная гепатомегалия может вызывать симптомы растяжения брюшины и компрессии желудка: желудоч но-пищеводный рефлюкс и раннее насыщение. Раздражение брюшной поверхности диафрагмы может вызывать болевые ощу щения в области правого плеча.
При обследовании обычно определяется некоторое увеличение печени, которая может быть чувствительной при пальпации и буг ристой. Может наблюдаться желтуха. Пациенты с выраженной гепатомегалией могут иметь признаки гиповентиляции нижней до ли правого легкого, что провоцируется высоким стоянием купола диафрагмы справа.
У пациентов с метастазами в печень боль может возникнуть остро, быть интенсивной и может быть неверно расценена как следствие патологии легкого или плеча. Боль вызывается мелкими разрывами капсулы печени или периметастатическим кровоиз лиянием. Если болевые ощущения локализуются в правом верх нем квадранте передней брюшной стенки, а пациент отмечает по вышенную чувствительность и оберегает эту область, диагноз обычно ясен. Острая боль в правом плече может быть ошибочно принята за проявление местной патологии, если не предполагать возможность отраженной диафрагмальной боли. Острая плев ральная боль на уровне базальных сегментов правого легкого в со четании со снижением их вентиляции и «шумом трения» плевры может симулировать диагноз пневмонии или эмболии ветвей ле гочной артерии. Метастазы в печень могут приводить к высокому стоянию правого купола диафрагмы; возможно образование в не большом количестве плеврального выпота, и правильной поста новке диагноза помогает выявление наличия местной болезнен ности и предположение, что у пациента могут быть метастазы в печень.
Диагностика метастазов в печень осуществляется по клини ческим признакам, отклонениям от нормы функциональных пе ченочных проб и подтверждается результатами ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Биопсия не требу ется для дифференцирования метастатического поражения от дру гой патологии, если определен первичный очаг опухоли и известна его клеточная структура. Если первичный очаг не выявлен, необ ходимо рассмотреть возможность проведения верификации ди агноза. Если по каким-либо причинам верификацию диагноза метастатического поражения печени злокачественной опухолью выполнить невозможно, то в медицинских документах онкологи ческий диагноз описывается как результат консилиума с поясне
88
Паллиативная помощь онкологическим больным
нием, по каким объективным причинам не была проведена вери фикация. Диагноз должен быть завизирован лечащим врачом, за ведующим клиническим отделением, в котором обследовался па циент, и представителем администрации лечебного учреждения (онкологического или неонкологического профиля), которое бе рет на себя ответственность постановки данному пациенту онко логического диагноза.
Лечение. При определении чувствительности опухолей долж на рассматриваться возможность системной терапии. Такие мето ды доставки к опухоли химиопрепаратов как, например, внутриартериальная печеночная инфузия, могут улучшить уровень опу холевого ответа и симптомного контроля, но требуют специаль ных условий и оборудования. Хирургическое лечение солитарных или малого числа метастазов может обеспечить улучшение, но практически не показано у пациентов с более распространенны ми формами рака. Применение лучевой терапии ограничено сте пенью толерантности здоровой печеночной ткани к облучению. Дозы в 24 Гр фракциями по 3 Гр будут давать значительное сим птоматическое улучшение у большинства пациентов с переноси мой токсичностью. Во время облучения печени нередко развива ются анорексия, тошнота, рвота и преходящие отклонения от нормы функциональных печеночных тестов. Более высокие дозы облучения вызывают лучевой гепатит, который сопровождается портальной гипертензией и асцитом, и проявляется через 1—3 ме сяца после курса лечения. Сейчас изучается возможность ис пользования радиоизотопов, которые можно доставить более се лективно к опухоли, что позволит подвести более высокую дозу местного облучения и обеспечит более высокий паллиативный лечебный эффект.
Симптоматическое лечение метастазов в печень заключается в использовании анальгетиков, антиэметиков и подборе диеты. Боль обычно хорошо контролируется ненаркотическими анальге тиками (аспирин, парацетамол) кроме эпизодов сильной острой боли, которую следует лечить режимом покоя и опиоидными анальгетиками. Исключение жирной пищи и дробное питание не большими порциями способствует симптомному улучшению.
Кортикостероиды имеют большое значение в паллиативной помощи больным с множественными метастазами в печень. Обычно происходит значительное уменьшение анорексии, тош ноты и дискомфорта. Они могут помочь также при кожном зуде, если таковой развивается. Обычные дозы кортикостероидов со ставляют 25—50 мг/сут в перерасчете на таблетированный преднизолон, хотя иногда улучшение отмечается при более низких дозах.
89
Паллиативная помощь онкологическим больным
Благоприятный эффект продолжается в течение нескольких не дель, затем для закрепления улучшения состояния дозу можно увеличить или перевести на поддерживающую суточную дозу, ис ходя из показателей функциональных печеночных тестов.
Печеночная недостаточность нередко отмечается у пациентов с множественными метастазами в печень или с хронической об струкцией желчных путей в терминальной стадии болезни. Пече ночная недостаточность может также встречаться у онкологиче ских больных и без метастатического поражения печени вследст вие разнообразных причин, некоторые из которых обратимы или могут быть корректируемы. Это — прием по различным показани ям лекарств (противоопухолевые, неспецифические противовос палительные средства, антибиотики), облучение, алкоголь, вирус ная инфекция, генерализованная инфекция, окклюзия печеноч ной вены и другие.
Клинические проявления печеночной недостаточности выра жаются желтухой, асцитом, периферическими отеками, печеноч ной энцефалопатией, вторичными почечной недостаточностью и инфекцией. Синдром печеночной энцефалопатии развивается, когда вещества, утилизированные из кишечника, достигают мозга через систему портальной вены, через коллатеральные сосуды, не проходя детоксикационной переработки печенью. Повышение уровня содержания аммиака в крови является причиной некото рых проявлений этого синдрома, но в его формировании участву ют и другие токсические субстанции, поэтому уровень аммиака в крови не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента.
Печеночная энцефалопатия может быть вызвана недостаточной функцией печени у пациентов вследствие различной патологии, включая инфекцию, гиповолемию или желудочно-кишечные кро вотечения. Избыток протеина в пище, запоры и желудочно-ки шечные кровотечения способствуют повышению продукции и аб сорбции аммиака и других азотистых соединений. К гиповолемии могут привести применение диуретиков, геморрагии, септицемия, быстрое выполнение лапароцентеза. Применение некоторых групп медикаментозных препаратов, употребление алкоголя, при соединение вирусного гепатита, генерализация инфекции способ ны повлечь дальнейшее повреждение печени. На фоне выше пере численных причин развития печеночной энцефалопатии может развиваться уремия, влекущая за собой дополнительные метабо лические нарушения. Применение седативных препаратов, тран квилизаторов, опиоидных анальгетиков в описываемой ситуации определяет дополнительный компонент угнетения центральной нервной системы — лекарственный.
90