Паллиативная помощь онкологическим больным
Таблица 21
Лечение кожного зуда у больных прогрессирующим раком
Общиемеры |
Местноелечение |
Недопускатьрасчесов кожи, принеобходимости— |
Использование |
легкоепоглаживаниезудящейповерхности. |
увлажняющих |
ИспользоватьвместомыларН-эквидермальные |
кремов послемытья |
гигиеническиесредства. |
ипередсном. |
Избегатьгорячихпродолжительныхванн. |
Приналичии |
Осторожносушить кожумягкимполотенцем. |
воспаленияприменение |
Избегатьобщегоперегреваиповышенного |
кортикостероидно |
потоотделения. |
антисептических |
|
мазей2—3р/сут. |
рекция гиперкальциемии ведет к быстрому облегчению зуда. Ле карственная терапия зависит от этиологии зуда: при механической желтухе назначение андрогенов (например, местеролона по 25— 50 мг, ежедневно) ослабляет зуд через 5—10 дней. Назначение внутрь холестирамина (ионообменной смолы, которая связывает желчные кислоты) дискутируется. Большинство пациентов нахо дят его вкус неприятным, а значение в уменьшении желтухи весь ма сомнительным. Аппликации гидрокортизоновой мази 3 раза в день купируют проявления кожного зуда, возникшего вследствие повреждения кожи во время облучения. Нестероидные противо воспалительные препараты (ибупрофен или аспирин) иногда ку пируют кожный зуд при злокачественных лимфомах. Циметидин может быть с успехом применен в терапии кожного зуда, обуслов ленного стимуляцией ^-рецепторов. Хотя нередко рекомендуют применять антигистаминные препараты, они эффективны лишь в ситуациях, когда зуд обусловлен аллергической реакцией. К их по бочным эффектам относят седацию, что необходимо учитывать в различных клинических ситуациях.
151
5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ДУХОВНЫЕ
АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
5.1. Психический стресс
Общим для всех пациентов на поздних стадиях развития он кологического заболевания является наличие психо-эмоцио- нального стресса, значительно ухудшающего качество жизни. Его причинами могут являться прогрессирование болезни, осо бенности личности больного, наличие патологических симпто мов, социальные, культурные, духовные проблемы, проводимое лечение и взаимоотношения с медицинскими работниками. Ни же приведены основные факторы, способствующие развитию психо-эмоционального стресса у больных с распространенным раком.
Болезнь:
—быстрое прогрессирование;
—настоящая или ожидаемая немощность, изменение внеш ности;
—физическая зависимость;
—продолжительность болезни, психическое истощение.
Личность больного:
—боязнь боли, смерти, увечья;
—потеря (боязнь потери) контроля, независимости, досто инства;
—безнадежность, беспомощность;
—осознание (боязнь) неблагоприятного прогноза;
—беспокойство, невропатия, ипохондрия.
Патологические симптомы, в первую очередь, некупируемая боль.
152
Паллиативная помощь онкологическим больным
Социальные факторы:
—потеря (боязнь потери) работы, социального положения, роли в семье;
—чувство изоляции (реальное или воображаемое);
—незаконченные дела (личные, общественные, финансо вые);
—финансовые затруднения;
—переживания за членов семьи.
Культурные особенности, такие как различия в культуре или языковый барьер.
Духовные факторы:
—религиозные проблемы;
—духовные проблемы (раскаяние, чувство вины, невыпол ненные обещания, бессмысленность существования).
Проводимое лечение:
—задержка с диагностикой, многократные неудачные по пытки лечения;
—побочные эффекты лечения.
Медицинский персонал:
—плохое взаимодействие;
—отсутствие преемственности на различных этапах лечения;
—игнорирование близких и ухаживающих лиц. Психический стресс часто описывается как тревога или де
прессия, однако пациенты с распространенным раком могут ис пытывать ряд других эмоциональных проблем. Эти проблемы далеко не всегда свидетельствуют о психопатологии, некоторые из них, например, отрицание или пассивность, следует рассмат ривать как клиническое проявление компенсаторных механизмов. Отрицание — наиболее часто встречающийся механизм компен сации. Оно не обязательно носит аномальный или патологиче ский характер, поскольку дает пациенту время примириться с си туацией. Отрицание является альтернативным обозначением «подавления информации», которое подчеркивает защитный ха рактер реакции.
Уровень психического стресса зависит от компенсаторных возможностей пациента. Ниже приведены факторы, свидетельст вующие о небольшом компенсаторном резерве.
Личностные:
—возбудимый или пессимистический характер;
—плохая переносимость заболеваний и стрессов;
—тяжелые воспоминания о раковых заболеваниях друзей и близких;
—личные неудачи в недавнем прошлом;
153
Паллиативная помощь онкологическим больным
—многочисленные проблемы и обязанности в семье;
—проблемы в браке;
—психические расстройства в анамнезе;
—алкоголизм или наркомания в анамнезе.
Социальные:
—слабая социальная защищенность, изоляция, ограничен ные материальные средства;
—низкое социальное положение.
Культурные (богатые культурные традиции).
Духовные (отсутствие религиозной веры и альтернативной системы ценностей).
Лечение психического стресса заключается, в первую очередь, в устранении причинных факторов, если это возможно.
Общие меры:
—заботливый, тактичный, неспешный подход;
—внимательное выслушивание, доброе общение;
—уверения в постоянности ухода;
—уважение личности и индивидуальности;
—обсуждение страха перед будущими страданиями, возмож ной продолжительности жизни.
Контроль патологических симптомов, в первую очередь, купи рование боли.
Социальные меры:
—решение социальных вопросов, обеспечение социальной поддержки;
—поддержка для семьи и ухаживающих лиц.
Культурная сфера: уважение и признание культурных разли
чий.
Духовная сфера: удовлетворение духовных и религиозных по требностей.
Другие меры:
—общая поддержка и консультирование;
—группы поддержки;
—релаксационная терапия;
—медитация;
—отвлекающие мероприятия;
—социализация.
Психологические методы лечения:
—обучение навыкам снятия стресса;
—обучение методам компенсации;
—когнитивная терапия;
—анксиолитики, антидепрессанты;
—поддерживающая психотерапия.
154
Паллиативная помощь онкологическим больным
Эффективное лечение психического стресса у пациентов на поздних стадиях ракового заболевания может значительно повы сить качество их жизни.
5.2. Забота о семье и близких пациента
Забота о родных и близких друзьях пациента — это ключевой признак высококачественной паллиативной помощи. Хорошая забота о пациенте помогает родным справиться с проблемами, но у них есть собственные потребности и тревоги, в которых им необ ходима поддержка. Это могут быть проблемы, связанные с болез нью и уходом за пациентом, их собственными чувствами и забота ми, взаимоотношениями с обществом, в котором они живут. Ниже перечислены основные вопросы, беспокоящие родных и близких неизлечимых больных.
Связанные с болезнью и уходом за пациентом:
—что именно происходит с больным;
—зачем он получает то или иное лечение;
—заразно ли его заболевание и передается ли оно по наслед ству;
—смогут ли они ухаживать за больным дома;
—как долго они смогут ухаживать за больным в домашних условиях;
—позволит ли им собственное здоровье ухаживать за боль ным;
—смогут ли они ответить больному, если он спросит их о смерти, особенно если они скрывают от него правду;
—смогут ли они справиться с возможными неотложными ситуациями;
—когда следует вызывать врача или обращаться за сове том;
—как давать лекарства;
—как правильно кормить и поить больного;
—когда посещать его в больнице;
—как говорить с детьми и друзьями о болезни близкого.
Связанные с собственными чувствами и заботами:
—неуместность обсуждения проблем с собственным здо ровьем;
—напряжение в семье, и как его снять;
—нерешенные проблемы взаимоотношений;
—переживаемое горе недавней утраты;
155
Паллиативная помощь онкологическим больным
—как жить после смерти близкого, где и на какие средства, кто будет заботиться о них.
Связанные с обществом, в котором они живут:
—есть ли у них право держать больного дома;
—что другие думают об их уходе за больным;
—насколько их поведение соответствует религиозной вере;
—следует ли им принимать добровольную помощь друзей и соседей;
—кого приглашать на похороны;
—как себя вести после смерти близкого;
—все ли они делают «правильно».
Для решения этих проблем врачи и/или медсестры объясня ют родственникам все, что они желают знать о болезни, лечении и уходе за пациентом, разъясняют упущенные детали, дают инфор мацию о том, какие районные службы и учреждения могут помочь им в уходе за пациентом. Родственники могут выразить свои опа сения о настоящем, ближайшем и отдаленном будущем, могут об судить свое собственное здоровье и другие нужды, выразить свое недовольство, обиды и огорчения на других родственников и уха живающих лиц. Родные должны сознавать, что эти встречи орга низуются специально для них и предназначены для решения их проблем.
Если в семье велико напряжение или нет согласия, проводят ся семейные встречи, когда врач в присутствии медсестры и соци ального работника всей семье рассказывает о болезни, проведен ных исследованиях, лечении и прогнозе. Каждому присутствую щему предлагают выразить свое мнение, включая недовольство ситуацией. Затем врач поясняет, что недовольство и разногласия не только не помогают им самим справиться с ситуацией, но и отя гощают последние дни дорогого им человека. Наконец, родным предлагают на время отказаться от отстаивания своих принципов, отнестись друг к другу терпимо и определить, кто из членов семьи будет контактировать с врачами и медсестрами.
На каждом этапе паллиативной помощи специалисты долж ны проявлять заботу о близких пациента, уделять им достаточно внимания и времени.
156
Паллиативная помощь онкологическим больным
5.3. Духовные и культурные проблемы
Каждый человек, верит он в Бога или нет, имеет внутреннюю духовную жизнь. Духовность определяет цель и смысл жизни че ловека. Духовность определяет восприятие и отношение человека к другим людям, живым существам и событиям. Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на культурных, рели гиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного опыта. Является основой человеческих суждений, ве ры, системы ценностей и действий, духовность обычно взаимо связана с религиозными убеждениями.
Вопросы, касающиеся духовной или философской сферы, могут возникнуть у человека в результате разных жизненных об стоятельств, но при смертельном заболевании они возникают наи более часто (если не всегда). Духовные и экзистенциальные пере живания являются серьезным источником клинических проблем: они могут вызвать или усилить боль и психологические проблемы; они могут быть источником страданий. Распознавание и успеш ное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью паллиативной помощи. Духовные и экзистенци альные проблемы терминальных больных можно примерно сгруп пировать следующим образом.
Относящиеся к прошлому:
—смысл и значение жизни человека;
—ценность взаимоотношений;
—ценность прошлых заслуг;
—болезненные воспоминания и стыд;
—вина за ошибки и невыполненные обещания.
Относящиеся к настоящему:
—разрушение собственного организма;
—физические, психологические и социальные измене ния;
—возрастающая зависимость от других людей;
—значение человеческой жизни; смысл страданий.
Относящиеся к будущему:
—надвигающаяся разлука;
—безнадежность;
—бессмысленность существования;
—мысли о смерти.
Относящиеся к религии:
—сила веры;
—существование после смерти.
157
Паллиативная помощь онкологическим больным
Чаще всего духовные и экзистенциальные переживания выливаются в физические и психологические проблемы. Боль и другие симптомы, не купируемые адекватной терапией, долж ны указать клиницисту на вероятность скрытых духовных или экзистенциальных проблем. Пациенты сильно различаются в готовности обсуждать вопросы духовного и философского ха рактера. Некоторые уклоняются от разговоров; другим просто необходимо присутствие человека, который будет их слушать. Духовная поддержка ориентирована на личность и начинается с самовосприятия пациента. Некоторым людям помогает созна ние того, что волнующие их вопросы и сомнения беспокоят многих других.
Религиозность — это отношение человека к Богу, вера и по читание, желание угодить Богу. Для людей, открыто признаю щих веру, духовность тесно связана с религией. Для глубоко ве рующих людей, чьи религиозные потребности удовлетворены, вероятность нерешенных духовных проблем невелика. В паллиа тивной помощи религиозная вера пациента, сильная или слабая, влияет на все аспекты его жизни и подвержена влиянию со сто роны всего жизненного опыта по мере приближения смерти. В большинстве религий говорится, что смерть — это не окончание жизни. Верующие люди убеждены, что после смерти существова ние продолжится; их ошибки будут прощены, а хорошие дела за чтутся. Если близкие разделяют веру больного, то это помогает им лучше ухаживать за умирающим; это служит источником до полнительных сил для больного, убежденного, что вера поможет остающимся жить. У глубоко верующих пациентов часто, по ме ре приближения смерти, вера крепнет еще больше, для менее ре лигиозных людей надвигающаяся смерть может быть серьезным испытанием веры в Бога. Религиозность не делает жизнь или смерть проще, хотя может наполнить смыслом и то и другое. Ре лигия не дает ответы на все встающие перед человеком вопросы. Люди, у которых завышены связанные с религией ожидания, обычно испытывают разочарование: некоторые ожидают чуда; другие ожидают ответов на все нерешенные вопросы; третьи рас считывают на немедленные и благоприятные последствия своих молитв. Когда этого не происходит, они могут обвинять религию и даже самого Бога; направить свой гнев и разочарование на про фессиональный медицинский персонал — работников службы паллиативной помощи.
Религиозная вера и убеждения пациента заслуживают безус ловного уважения. У пациента или его близких необходимо выяс нить религиозные вопросы, например, о молитвах, приеме пищи,
158
Паллиативная помощь онкологическим больным
обычаях личной гигиены. Почитаются и поощряются все религи озные обряды и обычаи, включая молитвы, причастия, помазания, курение ладана, посты и периоды самоотречения, специальные диеты, крещение и многое другое. При оказании паллиативной по мощи следует уважать любые проявления религиозной веры паци ента. Религиозные запросы оцениваются для каждого пациента ин дивидуально. Нет двух христиан, у которых религиозные потреб ности были бы абсолютно схожими, то же касается и любой другой веры. Следует организовывать встречу пациентов с их духовными наставниками и священнослужителями; поддерживать веру в больном, когда она приходит в противоречие с его жизненным опытом.
159
6.ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
ВПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ
6.1. Принципы медицинской этики
Каждый медицинский работник в своей работе должен руко водствоваться этическими принципами, которые составляют не юридические, а моральные основы медицинской практики. Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но осо бенно важны при уходе за умирающим. В отличие от разнообразия культурных традиций разных стран, этические принципы универ сальны. Существует четыре основных принципа медицинской этики: «делай благо», «не навреди», «уважай автономию» и «будь справедлив».
Делать благо для больного — значит всегда действовать для его пользы:
—говорить и действовать, исходя из интересов пациента;
—быть честным перед пациентом;
—не подвергать пациента излишним исследованиям и меди цинским вмешательствам;
—заботиться не только о физическом здоровье пациента, но и психическом, о социальном и бытовом благополучии;
—заботу о пациенте отличать от беспрекословной опеки
(«врач лучше знает»).
Чтобы не причинить вреда больному или свести вред к мини муму, следует придерживаться следующего:
—все, что говорится и делается, не должно причинять физи ческого или психологического вреда пациенту;
—быть правдивым, так как ложь или полуправда почти во всех случаях может причинить вред пациенту;
—для каждого вмешательства соотносить пользу с риском осложнений;
160