5 курс / Онкология / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

Паллиативная помощь онкологическим больным

следует признать, что только около 50% госпитализированных он­ кологических больных получают адекватное облегчение болевого синдрома. Таким образом, подавляющее большиство пациентов страдают от боли неоправданно.

Оптимальное лечение хронической боли онкологического генеза не обязательно должно включать самые современные и доро­ гостоящие препараты, прецизионные методы хирургии или при­ менять высокотехнологичную аппаратуру. Оно должно опираться на общие принципы паллиативной помощи в сочетании с при­ стальным вниманием к деталям лечения. Важно, чтобы боль рас­ сматривалась в контексте всех проблем пациента, и ее лечение было интегративной частью общего лечебного процесса, вклю­ чающего курацию других причин страдания (физических, психо­ логических, социальных, культурных и духовных), которые могут провоцировать или усиливать боль.

Оптимизация лечения хронического болевого синдрома у па­ циентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием не должна быть заботой и ответственностью одних только врачей и медицинских сестер. Это должно стать заботой мультидисциплинарной «команды». Такой подход состоит не только из диагности­ ки болевого синдрома (тип, причина, интенсивность, локализа­ ция) и возможностей его коррекции (противоопухолевая терапия, анальгетики, адъювантные препараты, регионарные блокады, ле­ чение физическими методами, психотерапия), но также из опре­ деления круга других проблем пациента (боли других локализа­ ций, несвязанные с онкологическим процессом; физические, психологические, социальные, культурные, духовные проблемы). После этого разрабатывается план координированной коррекции боли с использованием интегративных возможностей всех членов «команды», включая взаимосвязь пациента, семьи, общую под­ держивающую помощь. Систематически должна повторяться оценка всех составляющих согласованного противоболевого ле­ чения.

Причины некупируемой боли у онкологических пациентов упо­ минались в предыдущих разделах. Среди них есть неоправданные, которые могут быть предупреждены или устранены. Причины некупируемой боли могут исходить от пациента: при неверных опи­ саниях боли, при сохранении уверенности в ее неизбежности и не­ излечимости. В результате неправильного приема медикаментов могут проявляться их побочные эффекты, у пациента возникает неверие в лекарства, появляется страх развития привыкания, за­ висимости, боязнь отсутствия в будущем резерва для обезболива­ ния. Этому также может способствовать физическая невозмож­

61

Паллиативная помощь онкологическим больным

ность принимать назначенные препараты. Причины неудачного противоболевого лечения могут исходить и от лечащего врача: при недоверии к пациенту; при неточной оценке типа и причины бо­ ли; при скудном арсенале методов лечения; вследствие ошибок при использовании различных методов, в том числе при неполно­ ценном применении анальгетиков. Это бывает при неправильном выборе анальгетика, неправильной дозировке (неадекватная доза, несоблюдение кратности приема), вследствие отсутствия медика­ ментозного обеспечения при «прорывах» боли, из-за ошибок при применении адъювантной терапии, при нежелании применения опиоидных анальгетиков из опасения развития привыкания и за­ висимости; вследствие нежелания применения опиоидных аналь­ гетиков при терминальном уходе, при оценке и лечении других ас­ пектов страдания, которые могут вызывать или усиливать боль: физических, психологических, социальных, культурных, духов­ ных; при неудаче во время повторной оценки факторов болевого синдрома.

Наиболее частые причины некупируемой боли — неадекват­ ное или неправильное применение анальгетиков и игнорирование других причин страдания, которые могут усиливать боль. Приме­ нение анальгетиков для облегчения хронической боли требует со­ ответствующего препарата в адекватной дозе и в соответствии с графиком введения, определяемыми его фармакологическими свойствами, что позволяет облегчить боль и предупредить ее реци­ див. Применяемые дозы анальгетиков отличаются от используе­ мых для контроля острой или послеоперационной боли. Опти­ мальной считается такая доза анальгетика, которая облегчает боль, поэтому эскалация дозы проводится до тех пор, пока побоч­ ные эффекты препарата не переходят на неприемлемый уровень. Другими частыми причинами некупируемой боли являются нере­ шенные проблемы, относящиеся к другим причинам страдания — физическим, психологическим, социальным, культурным и ду­ ховным — которые вызывают или усиливают боль. Эти вопросы могут быть решены, если к оценке состояния пациента будет при­ менен мультидисциплинарный подход. Влитературных источниках описыватся большое число клинических примеров применения значительных дозировок опиоидов, не вызывающих необходимый лечебный эффект до тех пор, пока не выяснялись и устранялись какие-либо другие проблемы, на первый взгляд не имеющие отно­ шения к физическим страданиям — психологические, социальные или духовные. С момента начала профессиональной коррекции нефизических причин страдания пациентов отмечалось снижение уровня интенсивности болевых ощущений и потребности в при­

62

Паллиативная помощь онкологическим больным

менении больших дозировок сильнодействующих анальгетиков. О наличии нефизических причин хронической боли говорит от­ сутствие положительной динамики на фоне соответствующего ле­ чения и непомерно высокой потребности в приеме сильнодейст­ вующих анальгетиков.

Оценка некупируемой боли требует перманентного соблюдения принципов, лежащих в основе ее лечения, и в большинстве случа­ ев причина ее будет очевидна. По мере прогрессирования онколо­ гического процесса можно предвидеть увеличение интенсивности болевого синдрома и возникновение болевых ощущений в других частях тела пациента. При этом врачу необходимо получить отве­ ты на большое количество вопросов:

—достоверно ли информирует пациент о своей боли?

—принимает ли пациент назначенное лечение?

—правильно ли определены тип и причина боли?

—используются ли все доступные возможности лечения?

—целесообразно ли применение дополнительных возмож­ ностей?

—правилен ли выбор анальгетика?

—оптимален ли путь введения анальгетика?

—проинструктирован ли пациент относительно «прорывов» боли?

—понимает ли пациент принципы лечения?

—существуют ли какие-либо нефизические факторы, прово­ цирующие или усиливающие боль?

—прогрессирует ли основное заболевание? и т.п.

К сожалению, следует признать, что даже при мультидисциплинарном подходе курация пациентов с некупируемой болью все­ гда проблематична, поскольку эти больные зачастую имеют нераз­ решимые психологические, социальные или духовные проблемы. Тем не менее, необходимо делать все, что только возможно, чтобы минимизировать страдания и пытаться разрешить лежащие в его основе причины.

Некупируемая боль в терминальной стадии онкологического за ­ болевания может потребовать проведения у пациента седации. По этому вопросу проводится много дискуссий, основной смысл ко­ торых сводится к тому, что такое лечение направлено исключи­ тельно на облегчение страданий. Седация сделает более легкой смерть для пациентов с некупируемой болью, а также уменьшит страдание членов их семей. С этой целью могут быть использова­ ны барбитураты или бензодиазепины.

63

4. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА

4.1.Дыхательные расстройства

убольных прогрессирующим раком

Управление функцией внешнего дыхания в норме осуществ­ ляется множеством различных произвольных и непроизвольных факторов, включающих в себя центральные и периферические хе­ морецепторы, легочные рецепторы и центры коры головного моз­ га. При распространении опухолевого процесса происходят пато­ физиологические изменения, которые могут вызвать дыхательные нарушения. У каждого пациента они индивидуальны и имеют ха­ рактерные клинические проявления. Основными тягостными симптомами поражения органов дыхания у больных с распростра­ ненной злокачественной опухолью являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, нарушение звучности голоса (дисфония) и терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов («пред­ смертный хрип»). Этиопатогенез, а также основные методы пал­ лиативной помощи при этих состояниях приведены в табл. 3.

Одышка встречается у 25—75% больных с распространенной злокачественной опухолью легкого, чаще в последние недели и дни их жизни. Подобно боли, ощущение одышки всегда субъек­ тивно, оно является следствием собственно дыхательной недоста­ точности и реакции на нее пациента. Одышка причиняет большое страдание больному и всегда сопряжена с высокой степенью бес­ покойства. У пациентов с выраженной одышкой может появиться страх смерти от удушья, и даже паника по этому поводу, которая, в свою очередь, усиливает одышку.

64

Паллиативная помощь онкологическим больным

Кашель — это физиологический защитный рефлекс, меха­ низм которого направлен на удаление раздражителя из дыхатель­ ных путей. Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни. Он особенно упорен и му­ чителен при опухолях легкого. Постоянный кашель может стать причиной множества различных осложнений. В частности, паде­ ние систолического давления во время приступа кашля может вы­ звать потерю сознания, а подъем венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и коньюнктиву. Стенотический кашель может вызвать дисфонию, боль в грудной клетке, патоло­ гические переломы ребер, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение. Кроме того, из­ нурительный кашель и сопровождающаяя его бессонница значи­ тельно астенизируют пациента.

Кровохарканье встречается приблизительно у 50% пациен­ тов с первичной центральной опухолью легкого и несколько ме­ нее часто при периферической опухоли или легочных метаста­ зах. Часто у этих пациентов возникает боязнь массивного легоч­ ного кровотечения. Такая опасность действительно существует, но поскольку фатальное кровотечение встречается довольно редко, необходимо объяснить это и успокоить пациента и чле­ нов его семьи.

Боль в груди может возникать у больных прогрессирующим раком по множеству причин. Локализованной болью в костях, усиливающейся при движении и кашле, обычно сопровождаются метастазы в ребрах и грудном отделе позвоночника. При вовлече­ нии в процесс плевры или патологическом переломе ребра может возникать плевральная боль. Метастазы в позвоночнике при сдав­ лении нервных корешков вызывают боль в соответствующих зонах иннервации, а при сдавлении длинных нервных стволов — в ниж­ них конечностях. Прорастание опухоли в перикард проявляется типичной болью в средостении. При этом в патологический про­ цесс обычно вовлекается прилегающая плевра. Трахеит сопровож­ дается жгучей болью в горле, усиливающейся при дыхании и каш­ ле; эзофагит — болью при глотании (одинофагией), часто сопро­ вождающейся дисфагией. Опухолевая инфильтрация органов сре­ достения может вызывать боль, идентичную таковой при ишемии миокарда. Однако начало ее — нерезкое, обычно отсутствуют сер­ дечно-сосудистые клинические проявления (тахикардия, гипо­ тензия) и изменения на ЭКГ. Тем не менее, следует помнить, что у онкологических больных с сопутствующей ишемической болез­ нью сердца могут развиться приступы стенокардии, особенно при гипоксии или анемии. При боли в груди следует устранить

65

Паллиативная помощь онкологическим больным

(по возможности) ее основную причину; при наличии респира­ торной инфекции проводят антибактериальное лечение. Если устранить причину боли невозможно, назначаются аналгезирующие средства.

Дисфония, выражающаяся в нарушении звучности голоса, обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва. Для паралича возвратного нерва характерно сочетание дисфонии и непродуктивного кашля. В этом случае при ларинготрахеоскопии определяется несмыкание голосовой щели из-за отсутствия тонуса голосовой связки на стороне пора­ жения.

Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов обу­ словлено накоплением секрета в дыхательных путях у части уми­ рающих больных. Иногда используется термин «предсмертный хрип» для описания шумного «клокочущего» или «булькающего» дыхания, сопровождающего это состояние. Поскольку большин­ ство этих пациентов находятся в бессознательном или полусозна­ тельном состоянии и не осознают окружающее, терапию нередко проводят больше для психологического комфорта родственни­ ков, которые должны быть убеждены, что шумное дыхание не причиняет дополнительных страданий больному. Пациента укла­ дывают на тот бок, который более удобен для осуществления ухо­ да. При отсутствии у больного сознания периодически произво­ дят аспирацию содержимого ротоглотки. При данном состоянии эффективны инъекции антихолинергических средств (скополамина или атропина), подавляющих секрецию. При этом скополамин может оказывать седативный эффект. Иногда на фоне повторных введений этих лекарств может возникать парадок­ сальное возбуждение. Хорошей альтернативой являются свечи с гиосцином.

Лечение дыхательных расстройств у больных с терминальной стадией злокачественной опухоли исключительно симптоматиче­ ское. «Доброкачественные» причины респираторных нарушений, включая хронические болезни легкого, бронхиальную астму, сер­ дечную недостаточность и анемию лечат стандартными средства­ ми. Методы паллиативной помощи, применяемые для борьбы с дыхательными расстройствами, можно условно разделить на об­ щие мероприятия и частную фармакотерапию.

Общие мероприятия. Пациент, страдающий одышкой, нужда­ ется в спокойном и уверенном объяснении происходящего; его необходимо заверить, что совсем необязательно наступит ухудше­ ние, и что будут приняты все возможные меры для улучшения его самочувствия.

66

Паллиативная помощь онкологическим больным

Пациенту необходимо выбрать наиболее удобное для него положение (иногда больные предпочитают даже спать сидя). Страдающим одышкой часто приносит облегчение усиленная циркуляция свежего прохладного воздуха (например, из фена или открытого окна). Существенную пользу приносит увлажнение вдыхаемого воздуха. Справиться с приступами одышки или каш­ ля, а также со связанным с ними беспокойством, помогает обуче­ ние больных методам релаксации и управления дыханием. Также полезно отвлечь пациента, например, прослушиванием музыки. Следует избегать атмосферных раздражителей и по возможности прекратить курение, если это не причиняет дополнительных стра­ даний больному.

Оксигенотерапия имеет смысл только у пациентов с явной гипоксией. Уровень гипоксемии определяется либо анализом газов артериальной крови (Ра02<60 м м ^ ), либо пульсоксигемометром (насыщенность 02<90%) с учетом, что показания пульсоксигемометра могут быть завышены у пациентов с анемией. При наличии у больного в анамнезе хронических легочных заболева­ ний и хронической гипоксии оксигенотерапия должна приме­ няться с особой осторожностью, так как существует большая веро­ ятность повышенной толерантности дыхательного центра к гиперкапнии. В этой ситуации обогащение кислородом вдыхаемого воздуха может вызвать дыхательную недостаточность и даже смерть. Кроме того, постоянное использование кислорода поощ­ ряет развитие психологической зависимости, он недешев и требу­ ет наличия в доме специального оборудования. Если одышка па­ циента эффективно купируется морфином и другими мерами, то терапия кислородом (со всеми сопутствующими ей принадлежно­ стями) не показана.

Лекарственная терапия. Бронхолитические средства приме­ няются при обратимой бронхиальной обструкции, например, у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и у курильщиков. В частности, назначают ингаляции сальбутамола по 2,5—5,0 мг в течение 10—15 мин через 4—6 ч. Побочные эффекты сальбутамола — тремор и тахикардия. Длительно действующие производные ксантина (теофиллин и эуфиллин) также эффектив­ ны, но должны использоваться осторожно с учетом лекарственной совместимости.

Кортикостероиды также оказывают бронхолитический эф­ фект и могут облегчить одышку и кашель. Для получения терапев­ тического эффекта целесообразно начинать лечение с больших доз: преднизолон 40—60 мг или дексаметазон 8—12 мг в сутки. Че­ рез несколько дней дозу постепенно уменьшют до пороговой.

67

Паллиативная помощь онкологическим больным

Опиоиды (кодеин, морфин) наиболее эффективны при лече­ нии одышки и кашля. Их эффект обусловлен угнетающим дейст­ вием на дыхательный центр с умеренной депрессией дыхания и подавлением кашлевого рефлекса. При упорном кашле опиоиды, помимо противокашлевого эффекта, уменьшают секрецию и, воз­ можно, кровохарканье. Если пациент не получает опиоиды по по­ воду болевого синдрома, лечение начинают с назначения внутрь кодеина по 10—20 мг 4 раза в сутки. Пациентам, ранее получав­ шим морфин и имеющим некоторую толерантность к эффектам опиоидов, дозу увеличивают в 2—2,5 раза по сравнению с преды­ дущей. Для купирования одышки и кашля стартовая доза паренте­ рального морфина составляет 2—3 мг каждые 4 ч, при необходи­ мости длительного лечения возможен переход на эквивалентную дозу перорального морфина или трансдермального фентанила. У ослабленных или кахектичных больных могут быть эффективны более низкие дозы. При нормальных обстоятельствах опиоидные анальгетики несколько угнетают дыхание, однако это менее выра­ жено при длительном их применении. По опубликованным дан­ ным, у онкологических больных морфин (5 мг подкожно каждые 4 ч) подавляет кашель и уменьшает восприятие одышки без како­ го-либо существенного снижения показателей вентиляции.

Местные анестетики (бупивакаин, лидокаин и др.) в виде ин­ галяций уменьшают одышку и особенно эффективны при раздра­ жающем кашле. Иногда на фоне таких ингаляций у пациента раз­ вивается бронхоспазм, чувство онемения в горле и потеря вкуса, поэтому пациенту рекомендуется не есть и не пить в течение 0,5— 1 ч после применения препарата.

Транквилизаторы (бензодиазепины, фенотиазины) могут уменьшать одышку, вероятно, за счет анксиолитического и седа­ тивного эффектов. Достаточно эффективны анксиолитики типа диазепама (валиум, реланиум, седуксен, сибазон). Их назначают согласно потребности: регулярно в течение суток, или только на ночь или при приступах беспокойства. Большее седативное дейст­ вие, чем бензодиазепины, оказывают аминазин или галоперидол. Они более показаны для ситуаций, когда требуется сочетание их успокаивающего и противорвотного действий. При кашле более предпочтителен галоперидол, который подсушивает дыхательные пути за счет антихолинергического эффекта.

68

Паллиативная помощь онкологическим больным

69

Паллиативная помощь онкологическим больным

70