5 курс / Онкология / Паллиативная_помощь_онкологическим_больным

2. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Успех и эффективность паллиативной помощи, в конечном счете, зависит от того, насколько хорошо она организована. При планировании службы паллиативной помощи наиболее важными оказываются местные факторы. В разных странах, и даже внутри одной страны ситуация может сильно различаться. Международ­ ная ассоциация хосписной и паллиативной помощи (IAHPC) счи­ тает, что каждой стране необходимо разработать собственную мо­ дель паллиативной помощи, взяв на вооружение опыт и знания, накопленные в развитых странах. Не существует единственно вер­ ной модели паллиативной помощи. Ее организация определяется потребностями, ресурсами, мнением руководителей здравоохра­ нения и имеющимися местными учреждениями здравоохранения. Следует разрабатывать собственную модель, а не копировать схе­ мы, пригодные для стран с развитой экономикой.

2.1. Организация системы паллиативной помощи онкологическим больным в России

В мире существуют несколько организационных форм помо­ щи больным с неизлечимыми опухолями. Наиболее полно служба паллиативной помощи представлена в системе хосписов Велико­ британии, где онкологическим больным в финальной стадии их жизни оказывается всеобъемлющая медицинская, социальная и психологическая помощь. В нашей стране при нынешней эконо­ мической ситуации такой организационный подход не представ­ ляется возможным, так как требует больших капиталовложений и

11

Паллиативная помощь онкологическим больным

времени на их освоение. Для решения проблемы в масштабе на­ шей страны предлагается модель организационной структуры сис­ темы паллиативной помощи, положение об ее подразделениях и направлениях их деятельности.

Основу организуемой системы составляют головные онколо­ гические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением боль­ ных со злокачественными новообразованиями. При их методиче­ ской помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (Территориальные центры) или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение пал­ лиативной помощи, хоспис, кабинет противоболевой терапии, па­ тронажная служба.

В организационную структуру Территориального центра це­ лесообразно включить кабинет противоболевой терапии, проце­ дурную, дневной стационар, отделение (палаты) паллиативной помощи и/или хоспис. Основные направления деятельности Тер­ риториального центра:

—организационно-методическая работа — внедрение в практику программы помощи больным с распространен­ ными формами злокачественных новообразований; стати­ стический учет этого контингента больных; организация кабинета противоболевой терапии, отделения (палат) пал­ лиативной помощи и патронажных бригад в регионе; обу­ чение среднего медицинского персонала; внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения; анализ работы кабинета противоболевой терапии, хосписа и отделения паллиа­ тивной помощи в регионе; контроль за ведением меди­ цинской документации; составление отчетов о результа­ тах работы в регионе; организация научно-практических семинаров и конференций;

—лечебная работа — амбулаторный прием больных в каби­ нете противоболевой терапии; госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания; лечение больных в стационаре; консульта­ ции онкологических больных с наиболее тяжелыми син­

дромами; расчет потребности в лекарственных средствах. Территориальные центры функционально и методологиче­ ски подчиняются головным онкологическим учреждениям, орга­

нам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональ­ ном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным

12

Паллиативная помощь онкологическим больным

с распространенными формами злокачественных новообразова­ ний, стационарной помощи и помощи на дому — выездные патро­ нажные бригады. Предлагаемая модель структуры территориаль­ ной службы паллиативной помощи онкологическим больным в России представлена на рис. 1.

Министерство здравоохранения и социального развития субъекта

Российской Федерации______

Комитет здравоохранения

_______области, края__________

Головное онкологическое учреждение региона

Территориальный организационно-методичекий центр паллиативной помощи онкологическим больным

Рис. 1. Модель структуры организации паллиативной помощи онкологическим больнымврегионах РФ.

На сегодняшний день при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ МЗ РФ № 222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой модели созданы и функционируют территориальные центры, которые координируют работу организуемой на местах системы паллиа­ тивной помощи онкологическим больным и способствуют эф­ фективному взаимодействию специалистов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждения­ ми, участвующими в проведении организационно-методической работы по созданию в России системы специализированной по­ мощи неизлечимым онкологическим больным, представлены на рис. 2.

13

Паллиативная помощь онкологическим больным

Рис. 2. Модель координации организационно-методических мероприятий по ока­ заниюпаллиативной помощи онкологическим больнымв России.

Такая модель взаимодействия руководителей органов здраво­ охранения и представителей медицинских учреждений онкологи­ ческого профиля позволяет координировать деятельность во всех регионах РФ и создает на местах условия для преемственного под­ хода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизованный принцип взаимодействия структур систе­ мы способствует разработке и внедрению в практику здравоохра­ нения единых организационных форм и методов оказания пал­ лиативной помощи онкологическим больным в России.

Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют каби­ неты противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № 128 от 31 июля 1991 г.), где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывается квалифицирован­ ная медицинская помощь. Собственный и мировой опыт позво­ лил создать и рекомендовать к использованию оптимальную орга­ низационную структуру кабинета противоболевой терапии (рис. 3), определить направления его деятельности, предложить необходимое штатное расписание.

14

Лечение нетранспортабельных больных на дому

Рис. 3. Организационная структуракабинета противоболевойтерапии.

Врачебный и сестринский персонал кабинета противоболе­ вой терапии ведет амбулаторный прием больных, оказывает кон­ сультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в днев­ ном стационаре, а также на закрепленных за этим кабинетом ста­ ционарных койках онкологического или общетерапевтического профиля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебно­ го и сестринского персонала кабинета противоболевой терапии составляет 2 врача-анестезиолога или онколога, 3 медицинские сестры-анестезистки или процедурные медицинские сестры и 2 санитарки. При условии выделения автотранспорта органами здра­ воохранения региона такой штат позволяет также оказывать меди­ цинскую помощь на дому нетранспортабельным больным с рас­ пространенными формами злокачественных новообразований. Это дает возможность сократить количество дорогостоящих неспе­ циализированных выездов бригад «скорой медицинской помощи» и повысить качество медицинского обслуживания больных с рас­ пространенными формами злокачественных новообразований.

Основными направлениями деятельности кабинета противо­ болевой терапии являются: оказание лечебно-консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому; оказание психологической и мо­ ральной поддержки онкологическим больным и их родственни­ кам; содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки; внедрение новых методов лечения; ведение медицин­ ской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения

15

Паллиативная помощь онкологическим больным

хронической боли); статистический учет больных с распростра­ ненными формами злокачественных новообразований; учет и хра­ нение лекарственных средств в соответствии с приказами; органи­ зационно-методическая работа с районными онкологами и участ­ ковыми терапевтами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; со­ ставление отчетов о результатах работы и ежегодное их представ­ ление в головное онкологическое учреждение региона.

Порядок работы медицинского персонала кабинета противо­ болевой терапии определяется руководителями органов здраво­ охранения и головных онкологических учреждений регионов со­ гласно производственной необходимости и затратам времени на прием больных. В перспективе необходимо рассмотреть вопрос о переименовании кабинетов противоболевой терапии в кабинеты паллиативной помощи с расширением полномочий для решения задач не только терапии хронической боли, но и контроля за дру­ гими патологическими симптомами, что позволит улучшать каче­ ство жизни пациентов в амбулаторных условиях и на дому.

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпи­ тализации больным с распространенными формами злокачест­ венных опухолей предусмотрена организация хосписов (приказ Минздрава № 19 от 01.02.1991) и отделений (центров) паллиатив­ ной помощи (приказ Минздрава РФ № 270, пункт 1.6 от 12.09.97). Согласно последнему, на базе существующих лечебных учрежде­ ний онкологического и общетерапевтического профиля организу­ ются отделения (центры) паллиативной помощи онкологическим больным в структуре онкологических диспансеров, многопрофиль­ ных больниц или многопрофильных детских больниц. Мощность отделения и штатное расписание определяются руководителем ор­ гана управления здравоохранением в соответствии с потребно­ стью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала от­ деления устанавливаются в пределах общей штатной численности медицинского персонала и должны предусматривать должности онкологов, анестезиологов-реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответ­ ствующего специалиста.

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписа является создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразова­ ний, оказание им качественной паллиативной помощи. В соответ­ ствии с этим на отделение (центр) возлагаются функции: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным; оказание амбулаторной помощи в лечебно-консульта­

16

Паллиативная помощь онкологическим больным

тивном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому; ока­ зание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов лечения; проведение паллиативных хи­ рургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная ане­ стезия, центральная электронейростимуляция, химическая денер­ вация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, электроимпульсной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения лекарст­ венных средств и др.; повышение квалификации врачей, среднего

имладшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специ­ альной документации по оценке эффективности лечения хрони­ ческой боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение ле­ карственных средств в соответствии с приказами; обучение родст­ венников больных основам оказания ухода, медицинской и пси­ хологической помощи; составление отчетов о результатах работы

иежегодное их представление в головное онкологическое учреж­ дение региона. Структура отделения определяется его задачами и функциями (рис. 4). При наличии нескольких отделений паллиа-

Рис. 4. Организационная структура отделения паллиативной помощи.

17

Паллиативная помощь онкологическим больным

тивной помощи в регионе, на одно из них могут быть возложены обязанности территориального организационно-методического центра.

Функции хосписа предусматривают следующее: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным в стационаре и на дому; оказание консультативной по­ мощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов ле­ чения; проведение фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, паллиативных хирургических вме­ шательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия); повы­ шение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больны­ ми с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических боль­ ных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбу­ латорной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статисти­ ческий учет больных с распространенными формами злокачест­ венных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных ос­ новам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их пред­ ставление в головное онкологическое учреждение региона. Струк­ тура хосписа представлена на рис. 5.

В отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпи­ тализируются по следующим показаниям:

— наличие морфологически подтвержденного диагноза зло-

Рис. 5. Организационная структурахосписа.

18

Паллиативная помощь онкологическим больным

качественного новообразования в ситуации, когда воз­ можности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности опу­ холевого процесса;

— наличие хронической боли или других патологических симптомов, ухудшающего качество жизни больного с рас­ пространенным злокачественным новообразованием.

Существующий опыт патронажа онкологических больных IV клинической группы на дому свидетельствует о высокой эффек­ тивности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. В этой связи организация патронажной помощи на дому неизлечимым онкологическим больным является одним из приоритетных на­ правлений деятельности системы паллиативной помощи. Струк­ тура системы патронажной помощи онкологическим больным на дому представлена на рис. 6.

Рис. 6. Организационная структура системыпатронажной помощи.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по сле­ дующим направлениям: наблюдение за наиболее тяжелыми боль­ ными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому; наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на до­

19

Паллиативная помощь онкологическим больным

му; выявление и курация на дому нетранспортабельных и одино­ ких онкологических больных; выявление онкологических боль­ ных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиатив­ ных хирургических вмешательств, регионарных методов обезбо­ ливания и инструментальных методов диагностики и лечения; обучение родственников больных основам оказания медицинской

ипсихологической помощи; оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологическим больным и их родственни­ кам; содействие в оказании онкологическим больным социальной

идуховной поддержки; забота о повышении качества жизни боль­ ных с распространенными формами злокачественных новообра­ зований; ведение медицинской документации (амбулаторной кар­ ты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных ново­ образований; учет и хранение лекарственных средств в соответст­ вии с приказами; обучение родственников больных основам ока­ зания ухода, медицинской и психологической помощи; составле­ ние отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

На представленной схеме видно, что основная роль принад­ лежит альтернативному варианту медицинской и социальной по­ мощи, оказываемой на добровольной основе сестрами милосер­ дия, добровольцами, священослужителями и родственниками больных. Совместная деятельность медицинского персонала ка­ бинетов паллиативной помощи, хосписов, отделений паллиатив­ ной помощи и представителей альтернативной медицинской и со­ циальной помощи больным с распространенными формами зло­ качественных новообразований расширяет сферу деятельности бригад патронажной помощи по лечению большого количества тяжелобольных и одиноких пациентов, в том числе не закреплен­ ных по ряду причин за кабинетами противоболевой терапии, отде­ лениями паллиативной помощи, хосписами, обеспечивает им и их родственникам моральную и психологическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и ка­ чество жизни этого контингента больных.

На сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране, как правило, возможна лишь на основе привлече­ ния дополнительных внебюджетных средств и активного участия в ежедневной работе представителей альтернативной медицинской

исоциальной помощи при условии их эффективного взаимодей­ ствия с медицинским персоналом государственных медицинских учреждений онкологического профиля.

20