Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Ижевская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
КИРШИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ
АНГИОПЛАСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ
ВХИРУРГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
14.01.17- хирургия
14.01.12- онкология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Стяжкина С.Н.
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, профессор Напольских В.М.
Казань – 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
Стр. |
ВВЕДЕНИЕ |
5 |
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ |
12 |
1.1.1. Хирургия рака легкого: история и современное состояние проблемы |
12 |
1.1.2. Лимфодиссекция в хирургии рака легкого |
15 |
1.1.3. Качество жизни после хирургического лечения рака легкого |
17 |
1.2. Целесообразность и необходимость органосберегающих операций при |
17 |
раке легких: безопасность, радикальность, функциональность |
|
1.2.1. Исторические аспекты ангиопластической лобэктомии |
17 |
1.2.2. Онкологическая целесообразность ангиопластических лобэктомий |
18 |
1.2.3. Техника ангиопластических вмешательств |
20 |
1.2.3.1. Нюансы резекции легочной артерии |
20 |
1.2.3.2. Реконструкция легочной артерии |
22 |
1.2.3.3. Техника циркулярной резекции легочной артерии |
23 |
1.2.3.4.Терапия послеоперационного периода ангиопластической 24
лобэктомии |
|
1.3. Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластических |
26 |
лобэктомий в сравнении с пневмонэктомиями |
|
1.4. Легочная гипертензия и ее влияние на результаты хирургического |
30 |
лечения рака легкого |
|
1.5. Качество жизни после ангиопластической лобэктомии |
32 |
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ |
35 |
2.1. Клиническая характеристика групп больных |
35 |
2.1.1. Распределение больных по полу и возрасту |
36 |
2.1.2. Коморбидная патология |
38 |
2.1.3. Характеристика опухолевого процесса |
40 |
2.1.4. Неоадьювантная терапия |
44 |
2.2. Методы исследования |
45 |
3 |
|
2.3. Хирургическое лечение пациентов |
46 |
2.3.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению при раке |
47 |
легкого |
|
2.3.2. Анестезия при операциях на легких |
48 |
2.3.3. Вопросы хирургического доступа и лимфодиссекции |
48 |
2.3.4. Технические нюансы ангиопластических вмешательств |
50 |
2.3.4.1. Влияние способа резекции и реконструкции легочной артерии на |
51 |
характеристики кровотока в ней (экспериментальное обоснование |
|
вариантов резекции и реконструкции легочной артерии) |
|
2.3.4.2. Виды выполненных ангиопластических лобэктомий |
58 |
2.3.4.3. Комбинированные ангиопластические лобэктомии |
63 |
2.3.5. Технические нюансы пневмонэктомий |
67 |
2.4. Послеоперационная химио- и лучевая терапия |
69 |
2.5. Статистическая обработка |
69 |
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ |
71 |
ОБСУЖДЕНИЕ |
|
ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ |
71 |
АНГИОПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ |
|
РАКЕ ЛЕГКОГО |
|
3.1. Динамика давления в системе легочной артерии в хирургии рака |
71 |
легкого |
|
3.2. Изоляция зоны ангиопластики |
73 |
3.3. Классификация видов резекции и пластики легочной артерии |
74 |
3.4. Осложнения хирургических вмешательств |
75 |
3.4.1. Интраоперационные осложнения |
76 |
3.4.2. Послеоперационные осложнения |
76 |
3.5. Послеоперационная летальность |
83 |
3.6. Расширение легочной артерии как предиктор послеоперационных |
84 |
осложнений |
|
4 |
|
Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОПЛАСТИЧЕСКИХ |
87 |
ЛОБЭКТОМИЙ И ПНЕВМОНЭКТОМИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ |
|
ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО |
|
4.1. Отдаленные результаты лечения больных с раком легкого |
87 |
4.2. Функциональное состояние легочной системы и качество жизни после |
95 |
ангиопластических лобэктомий и пневмонэктомий |
|
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ |
99 |
ВЫВОДЫ |
109 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |
111 |
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ |
112 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
113 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
115 |
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. В современном мире злокачественные новообразования являются основной неинфекционной эпидемией XXI века;
заболеваемость 19.3 миллионов человек на 2020 год, унося ежегодно 10 миллионов жизней (Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I. et al., 2021) [51]. При этом основным онкологическим «киллером» с начала 40-х годов прошлого века остается рак легкого. Ежегодно в мире раком легкого заболевает 2 млн. 200 тысяч (11,4% от всей онкопатологии) и умирает 1 млн. 800 тысяч человек (18,0% в структуре онкопатологии) (Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I. et al., 2021) [51]. В
Российской Федерации в 2019 году зарегистрировано 60113 новых случаев рака легкого (40,96 случаев на 100 тысяч населения, удельный вес патологии 16,1%).
Средний возраст заболевших составляет 66 лет (65,5 у мужчин и 67,6 лет у женщин). Смертность от рака легкого на 2019 год составила 40318 (34,1 на 100
тысяч населения, удельный вес 17,0%). В структуре смертности рак легкого занимает лидирующую первую позицию, как в общей популяции, так и по гендерному признаку (Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О., 2020;
Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Борисова Т.Н. и др., 2021) [5, 6]. Порядка 75,0%
пациентов выявляется в поздних III и IV стадиях опухолевого процесса, когда невозможно успешно реализовать лечебные опции (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Бисенков Л.Н., Гришаков C.B., Шалаев С.А., 1998; Walters S., Maringe C., Coleman M.P. et al., 2013; Knight S.B., Crosbie P.A., Balata H. et al., 2017) [2, 4, 136, 159]. Развитие лекарственных и лучевых методов лечения злокачественных опухолей, совершенствование мультимодального подхода к прерыванию естественной истории развития опухолей, не смогло уменьшить значимость хирургического метода в лечении рака легкого (Хата Э., Икеда Ш., Кавано Р.,
Йокота Т., 2004; Стяжкина С.Н., Киршин А.А., Бурмистров М.В., 2021) [25, 28].
Сложность операций при злокачественных новообразованиях легких обусловлена низкими функциональными резервами пациентов (Schroedl C., Kalhan R., 2012; Divisi D., Di Francesco C., Di Leonardo G., Crisci R., 2013; Dai J., Yang P., Cox A.,
6
Jiang G., 2017) [135, 155, 191]. Проблемы раннего выявления, анатомические особенности строения дыхательной системы создают предпосылки к выполнению в ряде случаев калечащих операций в объеме пневмонэктомии (Бисенков Л.Н.,
Гришаков C.B., Шалаев С.А., 1998; Пикин О.В., Чарышкин А.Л., Тонеев и др. Е.А., 2019; Kim A.W., Boffa D.J., Wang Z., Detterbeck F.C., 2017) [2, 14, 37]. Увеличение объема операции по необходимости (инвазия бронхов и ветвей легочной артерии)
не приводит к увеличению радикализма, и не гарантирует приемлемый отдаленный результат (Albain K.S., Swann R.S., Rusch V.W. et al., 2009) [176]. Вместе с тем,
качество жизни, при удалении половины дыхательного объема оставляет желать лучшего (Акопов А.Л., Черный С.М., Мишра Р.П., Ковалев М.Г., 2021; Pearson F.G., 1994) [22, 150]. Иными словами, выполнение пневмонэктомии в продвинутых стадиях болезни ухудшает качество жизни, зачастую не влияя на ее продолжительность (Kim A.W., Boffa D.J., Wang Z., Detterbec F.C. 2012) [37].
Компромиссным вариантом органосберегающего лечения является лобэктомия с реконструкцией пораженных опухолью сосудов и бронхов (Rendina E.A., De Giacomo T., Venuta F. et al., 2000) [137].
Степень разработанности темы. Техника бронхопластических вмешательств на легких была разработана в прошлом веке в работах Б.В.
Петровского, М.И. Перельмана, А.П. Кузьмичева (1966), М.И. Перельмана (1966),
Б.В. Петровского, М.И. Перельмана, Н.С. Королевой (1987) [19, 20, 21], в то время как вопросы ангиопластических операций продолжают изучаться (Lausberg H.F., Graeter T.P., Tscholl D. et al., 2005; Liu C., Yang Z., Guo C. et al., 2021) [45, 125].
Зарубежные исследования по проблематике объединяют бронхопластические и ангиопластические вмешательства (D'Andrilli A., Venuta F., Maurizi G., Rendina E.A., 2014; Maurizi G., D'Andrilli A., Venuta F., Rendina E.A., 2016; Liu C., Yang Z., Guo C. et al., 2021) [43, 125, 179], что не всегда позволяет оценить значимость и перспективность сосудистого компонента в органосберегающих технологиях при операциях по поводу рака легкого. Серии ангиопластических лобэктомий с наибольшим числом наблюдений (90 и более) сосредоточены всего в нескольких клиниках (Galetta D., Borri A., Gasparri R. et al., 2015; Schiavon M., Comacchio G.M.,
7
Mammana M. et al., 2021) [124, 206]. Отечественные же публикации содержат описание либо единичных наблюдений (Кудрявцев А.С., Аникеева О.Ю.,
Половников Е.С. и др., 2015; Миллер С.В., Волков М.Ю., Родионов Е.О. и др., 2016;
Решетов А.В., Елькин А.В., Николаев Г.В., Степанов С.С., 2018; Миллер С.В.,
Волков М.Ю., Родионов Е.О.и др., 2022) [3, 11, 13, 24] либо сосудистый этап выполняется ангиохирургами (Фокин А.А., Важенин А.В., Панов И.О. и др., 2006;
Панов И.О., 2009) [18, 23].
Все вышесказанное послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и качества жизни больных раком легкого с применением разработанных сосудистых технологий при радикальных органосберегающих операциях.
Задачи исследования:
1.Разработать алгоритм реконструкции сосудистого русла в зависимости от объема опухолевого поражения легких, степени инвазии легочной артерии и предложить основные принципы работы на магистральных артериях при их резекции и пластике.
2.Изучить непосредственные результаты ангиопластических лобэктомий при раке легкого.
3.Оценить значение и влияние легочной гипертензии на выбор объема операции и функциональный результат хирургического лечения больных раком легкого.
4.Провести сравнительный анализ выживаемости и качества жизни больных раком легкого после органосберегающих операций и пневмонэктомий.
Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале будет продемонстрировано преимущество органосберегающих операций над пневмонэктомиями по показателям радикальности, безопасности и качества жизни пациентов.
На основании данных экспериментального исследования разработан алгоритм реконструкции сосудистого русла с учетом объема поражения.
8
Впервые на основании соотношения диаметров РА/А по данным КТ-
топометрии проведена оценка изменения давления в легочной артерии в зависимости от объема проведенной операции и его влияние на непосредственный и отдаленный результат.
Теоретическая и практическая значимость работы.
В ходе проведенной работы показаны преимущества паренхимосберегающих сосудистых вмешательств при раке легкого в любых условиях (возраст, стадия опухолевого процесса, сопутствующая патология) в сравнении с пневмонэктомиями при выполнении R0 резекции (адекватный локальный и регионарный хирургический контроль). Предложенная методика определения оптимальной технологии резекции и реконструкции легочной артерии позволяет минимизировать риски послеоперационных осложнений, а также дифференцированно подходить к вопросам интраоперационной профилактики осложнений в области реконструированной легочной артерии.
Результаты работы внедрены в лечебную практику Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинический онкологический диспансер имени С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской республики». Полученные данные используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре онкологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Методология и методы исследования.
Методологической основой диссертационного исследования являлся эмпирический подход, с применением экспериментально-клинических,
инструментально-лабораторных, статистических методов исследований. Также применяли теоретические методы: изучение данных зарубежной и отечественной литературы по проблеме ангиопластических резекций легких при опухолях.
Данная диссертационная работа представляет собой ретроспективное когортное и проспективное исследование.
9
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Органосберегающие лобэктомии с ангиопластическим компонентом характеризуются лучшим профилем безопасности, радикальности и качества жизни в сравнении с пневмонэктомиями.
2.Выбор способа резекции и реконструкции легочной артерии зависит от объема ее опухолевого поражения и обусловлен длиной удаляемого сегмента легочной артерии и диаметром резидуального сосуда.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов достигнута путем получения достаточного объема изучаемого клинического материала (выборки), соблюдением правил научно-
клинического исследования, использованием достоверных статистических методов. Полученные клинические и инструментально-лабораторные данные были статистически обработаны и проанализированы. Проведена проверка первичной документации, которая подтвердила высокую достоверность диссертационного исследования.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на ежегодной научной конференции с международным участием «Камские зори.
Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации» (Набережные Челны, 22.05.2015), XI
Российско-Европейском образовательном симпозиуме по торакальной хирургии имени академика М.И. Перельмана (Казань, 3-5 марта 2022); заседаниях Республиканского общества хирургов Удмуртии (Ижевск, 2013, 2014, 2015, 2016),
атакже на совместных клинических конференциях кафедр онкологии,
факультетской хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и врачей Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинический
10
онкологический диспансер имени С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения
Удмуртской республики» (Ижевск, 2012-2019).
Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Результаты
работы внедрены в лечебную практику Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинический онкологический диспансер имени С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской республики». Полученные данные используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре онкологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. На основании материала настоящей диссертации разработано информационное письмо, утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской Республики.
Личное участие автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, разработке методов его выполнения. Автором работы самостоятельно выполнен обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертационной работы; проведен статистический анализ результатов лечения пациентов, перенесших ангиопластические лобэктомии и пневмонэктомии. Соискателем лично выполнена большая часть операций как в объеме ангиопластической лобэктомии, так и в объеме пневмонэктомии; подготовлены публикации, написана и оформлена диссертация.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспортам специальностей: 14.01.17 – «хирургия»» (медицинские науки), область диссертационного исследования соответствует пунктам 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» и 4 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику» и 14.01.12 – «онкология» (медицинские науки), область диссертационного исследования соответствует пункту 4 «Дальнейшее развитие