5 курс / Онкология / АНГИОПЛАСТИЧЕСКИЕ_ТЕХНОЛОГИИ_ПРИ_ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ_ОПЕРАЦИЯХ_В_ХИРУРГИИ

72

статистически достоверна (р<0.01). Вместе с тем соотношение РА/А также

изменялось в сторону увеличения и при выполнении операций в подгруппах

больных без исходной легочной гипертензии в обеих группах (АПЛ - 0,74±0,05, ПЭ

- 0,98±0,1), изменения статистически достоверны (р<0.01).

Таблица 3.1. - Динамика соотношения РА/А до и после выполнения операций у пациентов групп наблюдения и сравнения с наличием и без исходной легочной гипертензии

Примечание. Статистическая значимость различий - * - р < 0.05, ** - р < 0.01, *** - р <0.001.

Изменения внутри подгрупп пациентов без легочной гипертензии до и после операции были не достоверны в обеих группах (p>0,05). Наибольшие изменения отмечены в подгруппе пациентов с исходной легочной гипертензией в группе сравнения до- и после операции (1,07±0,07 и 1,23±0,1, изменение статистически достоверно (p<0,01). Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что при наличии исходной легочной гипертензии компенсаторные возможности правых отделов сердца ограничены, и в этих случаях нужно стремиться избегать пневмонэктомии в пользу органосберегающей ангиопластической лобэктомии.

Динамика соотношения РА/А у пациентов подгрупп с наличием исходной легочной гипертензии и без нее по данным этого соотношения до и после выполнения операции в группах наблюдения и сравнения представлена на рис. 3.1.

Таким образом, более всего соотношение РА/А увеличивалось после выполнения пневмонэктомии при наличии исходной легочной гипертензии, а

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

73

менее всего оно изменялось после выполнения ангиопластической лобэктомии при

отсутствии исходной легочной гипертензии.

Рисунок 3.1. – Диаграмма соотношения РА/А в группах наблюдения и сравнения

(Примечание: д/о - до операции, п/о - после операции).

3.2. Изоляция зоны ангиопластики

Профилактика осложнений со стороны области реконструкции легочной артерии требует изоляции данной зоны. Традиционно в хирургии органосберегающих операций при раке легкого используется плевризация области культей бронхов, бронхиальных анастомозов. При включении в операцию сосудистого этапа возникает необходимость в разделении двух зон – бронхиальной и артериальной реконструкции, поскольку при возникновении осложнений в виде разгерметизации дыхательных путей с последующим развитием воспалительного процесса крайне высокой становится вероятность летального исхода от арозионного кровотечения из легочной артерии.

74

После формирования культи бронха либо бронхиального анастомоза выполнялась водная проба на герметичность с включением в газообмен коллабированного легкого с повышением давления в контуре аппарата ИВЛ. При этом добивались полной реэкспансии оставшейся доли легкого с элевацией структур корня, в том числе легочной артерии с оценкой ее положения (контроль кинкинга, кровотечения). Заключительным этапом выполняли дополнительную герметизацию зон бронхо-сосудистой реконструкции.

При изоляции и разделении зон бронхо-сосудистой реконструкции необходимо использование тканей небольшой толщины для того, чтобы не деформировать контур легочной артерии. Дополнительное укрытие выполнено в

74,0% (68 больных). Для этой цели нами были использованы лоскуты медиастинальной плевры у 38 (55,9%) пациентов, лоскуты перикарда у 16 (23,5%)

больных, свободный жировой перикардиальный лоскут у 14 (20,6%) больных. У 24 (26,0%) больных дополнительная герметизация не проводилась. Мышечные лоскуты (межреберные мышцы, диафрагма) в виду их толщины и более трудоемкого забора не использовались.

3.3. Классификация видов ангиопластических лобэктомий

С учетом объема удаляемой паренхимы, стороны поражения, объема вмешательства на легочной артерии, дыхательных путях, смежных структурах,

вовлеченных в опухолевый процесс, нами сформулирована классификация видов ангиопластических лобэктомий (таблица 3.2).

Предельно допустимое количество резидуальной паренхимы к сохранению которой нужно стремиться при выполнении ангиопластических лобэктомий, по нашему мнению, составляет три (верхняя доля справа, верхняя доля слева, нижняя доля слева) либо четыре (нижняя доля справа) сегмента. Это связано в первую очередь с профилактикой формирования остаточных плевральных полостей.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

76

3.4.1. Интраоперационные осложнения

Интраоперационные осложнения возникли в 2 (2,2%) случаях при выполнении пневмонэктомий. В одном случае возникло массивное кровотечение

(при выполнении медиастинальной диссекции и удалении метастатических лимфоузлов, прорастающих адвентицию аорты, кровотечение возникло из области дуги аорты, после удаления ее адвентиции на небольшом участке).

Во втором случае при выполнении одной из первых пневмонэктомий справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, не была сдута манжетка интубационной трубки, до пересечения дыхательных путей начата высокочастотная ИВЛ и возникла баротравма левого легкого с напряженным пневмотораксом слева.

В группе наблюдения интраоперационных осложнений не было. Следует сказать, что оба интраоперационных осложнения возникли при прохождении кривых обучения на начальном этапе освоения методик. В настоящее время, с

учетом накопленного опыта как анестезиологами, так и хирургами, подобные осложнения не встречаются.

3.4.2. Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения являются неотъемлемой частью любого оперативного вмешательства, особенно в хирургии рака легкого. На современном этапе развития торакальной онкохирургии это связано с увеличением показателей операбельности и резектабельности. Так, если в 80-е годы прошлого века операбельность составляла 45,0%, а резектабельность – 28,0%, в 90-2000 годы произошло увеличение операбельности до 85,0-95,0%, а резектабельности - до 89,0- 94,0% соответственно. Данный факт связан как с развитием анестезиологии и реаниматологии, так и с совершенствованием техники выполнения операций,

расширением границ хирургической интервенции, внедрением мультимодального подхода при выполнении резекций легких (совместно с кардиохирургами,

нейрохирургами, онкоортопедами).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

78

Хилоторакс. В нашем исследовании в группе наблюдения хилоторакс возник в одном случае после ангиопластической верхней лобэктомии справа (1,1%)

и в двух случаях после пневмонэктомии слева (2,2%). Все три случая купированы консервативно (перевод на несколько дней на полное парентеральное питание,

редукция продукции лимфы назначением синтетических аналогов соматостатина).

К применению талькового плевродеза мы не прибегали.

Несостоятельность швов анастомоза/культи бронха. В нашем исследовании данное осложнение встретилось в 3 (3,2%) случаях в группе ангиопластических лобэктомий. При этом в одном случае была несостоятельность швов анастомоза, в двух других наблюдениях - несостоятельность швов культи бронха. В группе пневмонэктомий осложнение зарегистрировано в 6 (6,6%)

случаях. У двух пациентов была несостоятельность культи правого главного бронха, у двух пациентов несостоятельность швов трахеобронхиального анастомоза после правосторонней пневмонэктомии с циркулярной каринальной резекцией, у двух больных фистула возникла после пневмонэктомии слева. Сроки возникновения осложнения - 6-22 суток. Необходимо отметить, что после стандартных пневмонэктомий после 2013 года несостоятельностей швов культи главного бронха не было. Из трех больных после ангиопластической лобэктомии умер в послеоперационном периоде один пациент и двое пациентов умерли после пневмонэктомии, осложнившейся фистулой (один из них после каринальной резекции). Дополнительное укрытие зон формирования культей и анастомозов в группах наблюдения и сравнения представлено в таблице 3.4.

В случае формирования фистулы на этапе освоения методик применяли консервативное лечение - установку дренажей (если они были удалены) в

количестве не менее двух, проводили санацию плевральной полости, применяли антибиотикотерапию, в ряде случаев после пневмонэктомии формировали торакостому. Однако убедившись в неэффективности консервативных методик,

перешли на активную тактику, заключающуюся в реторакотомии и пластике дефектов торакодорзальным мышечным лоскутом на сосудистой ножке (рис. 3.2).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

80

Рисунок 3.2. – Пластика фистулы трахеобронхиального анастомоза торакодорзальным мышечным лоскутом на сосудистой ножке

Эмпиема плевры без свища. В группе наблюдения данное осложнение возникло в 1 (1,1%) случае после ангиопластической верхней лобэктомии слева, в

группе сравнения - в 3 (3,3%) случаях после пневмонэктомии справа в одном случае и после пневмонэктомии слева в двух случаях. Лечебная стратегия в случаях эмпиемы плевры без свища в нашем отделении предполагает санацию дыхательных путей (с исключением фистулы), адекватное дренирование плевральной полости (не менее двух дренажей, по передней и задней поверхностям плевральной полости), санацию плевральной полости растворами антисептиков (не реже двух раз в сутки), антибиотикотерапию.

Длительное воздухотечение. В нашем исследовании длительное воздухотечение встретилось в 3,2% случаев осложнений после ангиопластических лобэктомий (3 случая). Все пациенты имели в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких (эмфизема легких), перенесли нижнюю лобэктомию слева. Для менеджмента данного вида осложнения мы использовали плевродез аутокровью. В дренажную трубку вводили венозную аутокровь из расчета 2 мл/кг, дренаж оставляли открытым на 60 минут, на высоте 60 см от тела пациента, который в течение этого времени изменял положение тела (методика

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/