51
(справа зажим накладывался на легочную артерию в пространстве между аортой и верхней полой веной, слева проксимальный сосудистый контроль достигался пережатием легочной артерии после пересечения артериальной связки). Второй зажим Сатинского накладывался на интактную легочную вену для предотвращения ретроградного кровотечения из дистального отрезка сосуда. Иссечение стенки артерии выполнялось под визуальным контролем в зоне, макроскопически свободной от опухоли. После вмешательства на легочной артерии препарат удалялся. Выполнение резекционного этапа в данной последовательности способствует минимизации времени пережатия легочной артерии и снижает вероятность развития послеоперационной пневмонии.
5. Реконструктивный этап выполнялся по ранее описанному алгоритму.
Использовались полифиламентные нити полипропилен 5/0 на колющей игле.
Независимо от варианта реконструкции выполнялся непрерывный обвивной сосудистый шов.
2.3.4.1. Влияние способа резекции и реконструкции легочной артерии на характеристики кровотока в ней (экспериментальное обоснование вариантов резекции и реконструкции легочной артерии)
Для изучения характеристик кровотока в легочной артерии в зависимости от способа резекции и реконструкции сосудистого русла была проведена экспериментальная часть.
Если в хирургии рака легкого с бронхопластическим компонентом важное значение имеет натяжение на линии швов бронхиальных анастомозов, то при выполнении лобэктомий с сосудистым компонентом основное значение имеет диаметр резидуального сосуда, состояние его внутренней поверхности, положение реконструированного сосуда. Основные осложнения со стороны сосудистого этапа операции это тромбоз и кровотечение.
Легочная артерия является сосудом низкого давления, поэтому очень важен характер кровотока - ламинарный либо турбулентный. Турбулентный кровоток в сосуде возникает вследствие увеличения линейной скорости кровотока через суженный просвет сосуда или сосуд делает резкий изгиб (кинкинг) либо
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
52
внутренняя поверхность сосуда становится грубой и шероховатой. Все три указанных фактора могут иметь место после выполнения ангиопластической лобэктомии. Изменение характера кровотока в реконструированном сосуде может привести к тромбообразованию. С другой стороны, кровотечение из места реконструкции легочной артерии может возникнуть в послеоперационном периоде после реэкспансии легкого, элевации сосуда и ослабления натяжения на линию шва зоны реконструкции.
Поэтому за основу экспериментальной части мы приняли необходимость оценки характера кровотока в легочной артерии.
Моделировались ситуации, возникающие при верхней лобэктомии, как справа, так и слева, поскольку ангиопластические нижние лобэктомии не предполагают вариативности реконструкции. На трупных легких (n=60, 30
нефиксированных трупов) выполнялась верхняя лобэктомия справа либо слева,
канюлировалась легочная артерия (правая либо левая). Сосудистое русло легкого пассивно заполнялось раствором, близким по вязкости к крови (реополигюкин, 4-5
мПа×с). Специально для эксперимента был сконструирован прибор для нагнетания раствора в сосудистое русло с контролем давления при помощи манометра. При помощи резиновой груши устройства в канюлированную легочную артерию ритмично нагнетался раствор реополиглюкина под давлением, близким к физиологическому систолическому давлению в легочной артерии (30 мм рт. ст.).
Диастолическое давление в легочной артерии поддерживалось на уровне 10 мм рт.
ст. Частота компрессии груши - 60 нажатий в минуту. Раствор реополиглюкина пассивно вытекал из открытых легочных вен. При помощи ультразвуковой допплерографии регистрировалась линейная скорость кровотока в легочной артерии (мл/сек) до и после проведения резекции и реконструкции сосуда.
Моделировалась резекция легочной артерии при различной длине и площади поражения. Последовательно выполнялось ушивание вдоль оси сосуда (измерение,
снятие шва), затем ушивание перпендикулярно оси сосуда (измерение, снятие шва),
закрытие дефекта заплатой аутоперикарда либо стенкой верхней легочной вены
(измерение, снятие шва), затем циркулярная резекция области дефекта с
53
формированием анастомоза (измерение, снятие шва), в последнюю очередь выполнялась интерпозиция вставки верхней легочной вены, по длине удаленного сегмента легочной артерии с двумя сосудистыми анастомозами. На основании линейной скорости кровотока, вычислялось число Рейнольдса (для оценки характера кровотока - турбулентный либо ламинарный, Re критическое 970±80
ед.).
Число Рейнольдса вычислялось по формуле: Re=ρυd/ƞ, где ρ - плотность раствора (г/см3), υ - линейная скорость кровотока (см/сек), d - диаметр сосуда (см),
ƞ - вязкость (пуаз).
За опорные параметры длины резецируемого сегмента легочной артерии взяли величины 1 и 2 см (до 1 см, 1-2 см, более 2 см). Мы выделили три данных группы на основе анализа частота поражения сегмента легочной артерии различной длины при локализации в верхней доле легкого при выполнении пневмонэктомии
(анализ группы сравнения). Данные приведены в таблице 2.7.
Таблица 2.7. - Частота поражения сегментов легочной артерии различной длины при пневмонэктомии с верхнедолевой локализацией опухоли
Длина сегмента |
Локализация опухоли |
|
|
Справа (n=26) |
Слева (n=28) |
До 1 см |
3 (11,5%) |
4 (14,3%) |
1-2 см |
15 (57,7%) |
18 (64,3%) |
Более 2 см |
8 (30,8%) |
6 (21,4%) |
В результате измерений были получены следующие показатели числа Рейнольдса в нижележащих отделах легочной артерии до и после различных типов резекции и реконструкции сосудистого русла (таблица 2.8).
Контрольные значения показателя числа Рейнольдса до выполнения резекции и реконструкции легочной артерии составили 638,0±22,0 ед. При этом после выполнения резекции и реконструкции легочной артерии любого объема не удалось достичь подобных цифр. Это свидетельствует о неизбежном с точки зрения нарушения ламинарности кровотока изменении тока жидкости внутри сосуда, что связано как с изменением диаметра сосуда, нарушением структуры его внутренней поверхности и изменением конфигурации сосуда (при сохранении длины и уменьшении диаметра происходит кинкинг).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 2.8. - Характеристика кровотока в легочной артерии в зависимости от способа резекции и реконструкции сосудистого русла
Объем |
Объем |
|
|
Вид резекции/реконструкции |
|
|||
поражения |
поражения |
|
|
|
|
|
||
по |
по длине |
|
Краевая |
Клиновидная |
Окончатая |
Циркулярная |
||
диаметру |
|
|
|
(ушивание вдоль |
(ушивание |
(заплата) |
Прямой анастомоз |
Вставка |
|
|
|
|
оси) |
перпендикулярно |
Сложность 2 |
Сложность 3 |
Сложность 4 |
|
|
|
|
Сложность 1 |
оси |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сложность 1 |
|
|
|
До 50,0% |
До 1 см (n=10) |
717,0±15,0* |
736,0±17,0* |
742,0±13,0* |
840,0±12,0** |
860,0±15,0** |
||
(n=30) |
1-2 см (n=10) |
1045,0±22,0** |
842,0±14,0* |
780,0±22,0* |
770,0±14,0* |
820,0±16,0* |
||
|
||||||||
|
Более |
2 |
см |
1136,0±18,0*** |
1203,0±22,0** |
1040,0±18,0** |
790,0±16,0* |
750,0±19,0* |
|
(n=10) |
|
|
|
|
|
|
|
Более 50,0% |
До 1 см (n=10) |
945,0±26,0** |
810,0±15,0* |
830,0±14,0* |
820,0±15,0* |
900,0±16,0** |
||
(n=30) |
1-2 см (n=10) |
1084,0±26,0** |
1235,0±24,0** |
1038,0±23,0* |
812,0±18,0* |
916,0±18,0* |
||
|
||||||||
|
Более |
2 |
см |
1256,0±32,0*** |
технически |
1048,0±21,0* |
987,0±14,0** |
775,0±14,0* |
|
(n=10) |
|
|
|
невыполнима |
|
|
|
Контрольное значение числа Рейнольдса до выполнения резекции и |
638,0±22,0 (n=60) |
|
||||||
реконструкции легочной артерии |
|
|
|
|
||||
* - р < 0.05, ** - р < 0.01, *** - р < 0.001 - статистическая значимость различий числа Рейнольдса в сравнении с контрольными показателями (по критерию Манна-Уитни)
56
Так, при поражении по площади, не превышающем половины диаметра сосуда, оптимальным оказалось при резекции до 1 см тангециальное ушивание сосуда (Re 717,0±15,0), хотя аналогичные показатели продемонстрировали и поперечная ангиопластика (736,0±17,0) и пластика дефекта заплатой (742,0±13,0).
Вместе с тем, полагая что пластика дефекта заплатой усложняет вмешательство,
следует отдать предпочтение тангенциальной и поперечной пластике сосуда.
При увеличении длины резецируемой зоны (до 50,0% диаметра сосуда) до 1- 2 см лучшие показатели достигнуты в группах с пластикой дефекта заплатой
(780,0±22,0) и формировании прямого циркулярного анастомоза (770,0±14,0). С
учетом сложности вмешательства могут быть рекомендованы оба способа (длина сосудистого шва при закрытии дефекта заплатой и циркулярного сосудистого шва будет идентичной).
Наконец третья группа наблюдений - объем поражения до 50,0% диаметра и длина резецируемого сегмента легочной артерии более 2 см - выявило необходимость использования сосудистой вставки (мы использовали фрагмент верхней легочной вены). Число Рейнольдса при данном виде пластики составило
750,0±19,0 единиц.
В группах с поражением более 50,0% диаметре легочной артерии были получены следующие результаты: при коротком сегменте поражения (до 1 см)
реконструкция может быть закончена тремя способами - поперечная ангиопластика
(Re 810,0±15,0 ед.), пластика заплатой (Re 830,0±14,0 ед.), циркулярный прямой анастомоз (Re 820,0±15,0 ед.). Считаем, что в данной ситуации проще всего операцию на сосуде закончить поперечной ангиопластикой.
При средней длине пораженного сегмента легочной артерии (1-2 см)
эксперимент выявил необходимость сосудистой реконструкции путем формирования прямого анастомоза (Re 812,0±18,0 ед.).
При резекции более 2 см легочной артерии с поражением более 50,0% ее диаметра основным методом реконструкции следует признать пластику графтом (в
нашем случае верхней легочной веной), при котором Re – 775,0±14,0 ед.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57
представлены в виде
практику (рис. 2.2
в
легочной
поражения по
пораженного сегмента
Способ реконструкции 
прямым анастомозом
легочной
и
58
2.3.4.2. Виды выполненных ангиопластических лобэктомий
Вид ангиопластической лобэктомии зависел от локализации опухоли
(сторона поражения, доля легкого), степени поражения артериального русла и способа его реконструкции согласно разработанному алгоритму, представленному
впредыдущей главе.
Всилу анатомических причин чаще данные операции выполнялись при верхнедолевой локализации опухоли как справа (18 случаев), так и слева (56
случаев). В данных случаях они характеризовались большей вариативностью резекционного (резекция в край, широкая резекция, циркулярная резекция) и
реконструктивного этапа (линейное ушивание, пластика заплатой, прямой анастомоз, использование вставок). При нижнедолевых локализациях вмешательство сводилось к краевой резекции щелевого отдела легочной артерии на различном уровне с дальнейшим ушиванием дефекта стенки сосуда. Таким образом, при локализации опухоли в нижней доле выполнено 5 операций справа и
9 операций слева. Кроме того, 4 ангиопластических лобэктомии выполнено при локализации опухоли в средней доле правого легкого [9, 10].
При правосторонней локализации опухоли выполнено 27 ангиопластических лобэктомий в 9 вариантах (рис. 2.3-2.11):
1. Верхняя лобэктомия + краевая резекция правой легочной артерии в области устья переднего ствола ± А2 (реконструкция: ушивание дефекта), n=11 (рис. 2.3).
Рисунок 2.3. - Верхняя лобэктомия справа с краевой резекцией легочной артерии
2. Верхняя лобэктомия + окончатая резекция правой легочной артерии в области устья переднего ствола ± А2 (реконструкция: пластика дефекта заплатой из перикарда, легочной вены удаляемой доли), n=2 (рис. 2.4).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59
Рисунок 2.4. - Верхняя |
справа с |
легочной артерии |
3. Верхняя лобэктомия |
|
легочной артерии |
(реконструкция: прямой анастомоз), n=3 (рис |
|
|
Рисунок 2.5. - Верхняя лобэктомия с |
|
легочной артерии |
4. Средняя лобэктомия + |
резекция |
правой легочной |
артерии (реконструкция: ушивание дефекта), |
. |
|
Рисунок 2.6. - Средняя лобэктомия с краевой |
легочной артерии |
|
5. Средняя лобэктомия + |
|
правой легочной |
артерии (реконструкция: |
дефекта |
, легочной вены |
удаляемой доли), n=1 (рис |
|
|
60
Рисунок 2.7. - Средняя лобэктомия с окончатой резекцией легочной артерии
6. Нижняя лобэктомия + краевая резекция щелевого ствола правой легочной артерии (реконструкция: ушивание дефекта), n=3 (рис. 2.8).
Рисунок 2.8. - Нижняя лобэктомия справа с краевой резекцией легочной артерии
7. Нижняя билобэктомия + краевая резекция щелевого ствола правой легочной артерии ниже уровня А2 (реконструкция: ушивание дефекта), n=2 (рис. 2.9).
Рисунок 2.9. - Нижняя билобэктомия с краевой резекцией легочной артерии дистальнее А2
8. Нижняя билобэктомия + краевая резекция щелевого ствола правой легочной артерии выше уровня А2 (реконструкция: ушивание дефекта), n=2 (рис. 2.10).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
61
Рисунок 2.10. - |
|
легочной |
артерии, |
проксимальнее А2 |
|
|
|
9. Верхняя |
|
легочной |
артерии |
дистальное |
А6, А |
: анастомоз А6 с |
|
артерией базальной |
|
легочной артерии), |
|
n=1 (рис. 2.11). |
|
|
|
Рисунок 2.11. - Верхняя |
с |
легочной артерии |
При |
|
65 ангиопластических |
лобэктомий в 6 |
2.12-2.17). |
|
1. Верхняя лобэктомия |
резекция |
в области устьев |
А1-3 (реконструкция: ушивание дефекта), n |
. |
|
Рисунок 2.12. - Верхняя |
слева с |
легочной артерии |