41
Таблица 2.3. - Клинико-анатомические формы рака легкого |
|
|
||
Клинико-анатомическая форма рака |
|
Группа |
|
|
|
наблюдения (n=92) |
сравнения (n=91) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
Периферический |
15 |
16,3 |
6 |
6,6 |
Центральный |
53 |
57,6 |
64 |
70,3 |
Периферический с централизацией |
24 |
26,1 |
21 |
23,1 |
В группе наблюдения центральные опухоли встретились в 53 (57,6%)
случаев, в группе сравнения таких опухолей было больше - 64 (70,35 случая).
Периферические раки диагностированы у 15 (16,3%) больных, перенесших ангиопластические вмешательства и у 6 (6,6%) пациентов, которым была выполнена пневмонэктомия. Отдельно мы выделили периферические опухоли с инвазией центральных бронхов - они были отмечены в 24 (26,1%) и 21 (23,1%)
случаев (АПЛ и ПЭ соответственно).
Таким образом, при анализе структуры опухолей по клинико-анатомической форме в обеих группах преобладали центральные формы заболевания, что является вполне объяснимым с точки зрения последовавшего объема оперативного лечения
(пневмонэктомия либо альтернатива пневмонэктомии - ангиопластическая лобэктомия). С другой стороны, преобладание периферических форм рака в группе наблюдения практически в два раза в сравнении с группой больных, перенесших пневмонэктомию, также очевидно с позиции показаний к операции в группе ангиопластической лобэктомии. Поскольку локализация периферической опухоли в прикорневой зоне преимущественно верхней доли слева (как будет показано ниже) требует выполнения ангиопластической лобэктомии, как альтернативы пневмонэктомии.
Распределение больных по расположению опухоли в легком показано в таблице 2.4. По данным таблицы видно, что основное показание для ангиопластической лобэктомии – это локализация опухоли в верхних долях легких
(чаще левого легкого). Данный факт обусловлен анатомическими причинами -
расположением ствола левой легочной артерии и его довольно частым вовлечением в опухолевый процесс (как первичной опухолью, так и ее регионарными метастазами).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
Таблица 2.4. - Локализация первичной опухоли в легком |
|
|||
Локализация опухоли |
|
|
Группа |
|
|
наблюдения (n=92) |
сравнения (n=91) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
Верхняя доля справа |
18 |
19,6 |
26 |
28,5 |
Средняя доля |
4 |
4,3 |
|
|
Нижняя доля справа |
5 |
5,4 |
18 |
19,8 |
Верхняя доля слева |
56 |
60,9 |
28 |
30,8 |
Нижняя доля слева |
9 |
9,8 |
19 |
20,9 |
Таким образом, 4/5 всех АПЛ было выполнено при локализации опухоли в |
||||
верхних долях легких (60,9% |
слева |
и 19,6% |
справа соответственно), реже |
|
встретилось поражение нижних долей (слева - 9,8%, справа 5,4% соответственно)
и средней доли справа (4,3%).
При проведении пневмонэктомии также преобладала локализация опухоли в
верхних долях легких (справа 28,5%, слева 30,8%). В нижних долях легких опухоль
встретилась в 18 случаях справа и в 19 случаях слева (19,8% и 20,9%
соответственно).
Что касается морфологической характеристики опухолей обеих групп, она
представлена в таблице 2.5. |
|
|
Таблица 2.5. - Гистологические типы опухолей |
|
|
Гистотип опухоли |
|
Группа |
|
наблюдения (n=92) |
сравнения (n=91) |
Плоскоклеточный рак |
63 |
74 |
Аденокарцинома |
21 |
12 |
Базалоидный рак |
3 |
2 |
Крупноклеточный рак |
2 |
1 |
Железисто-плоскоклеточный рак |
2 |
1 |
Аденокистозный рак |
1 |
1 |
Подавляющее большинство в |
обеих группах |
составили пациенты с |
плоскоклеточным раком легких (63 пациента в группе наблюдения и 74 пациента в
группе сравнения). Аденокарцинома легких встретилась в группе АПЛ в 21 случае,
а в группе ПЭ - в 12 случаях. Прочие морфологические формы (базалоидный,
крупноклеточный, аденокистозный и железисто-плоскоклеточный рак) являются
43
относительно редкими и были представлены единичными случаями в обеих
группах.
Переходя к стадированию опухолей в системе ТNM (7 пересмотр, 2009 г.),
можно сказать, что клиническое, хирургическое и патоморфологическое
стадирование могут несколько отличаться. В первую очередь это связано со
сложностью дооперационной оценки N-статуса. В связи с этим далее будут
приведены данные патоморфологического стадирования (таблица 2.6).
Таблица 2.6. - Стадирование опухолевого процесса в исследуемых группах больных
|
Критерий |
|
|
Группа |
|
|
|
наблюдения (n=92) |
сравнения (n=91) |
||
pT |
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
1a |
3 |
3,3 |
2 |
2,2 |
|
1b |
5 |
5,4 |
6 |
6,6 |
|
2а |
18 |
19,6 |
21 |
23,1 |
|
2b |
32 |
34,8 |
28 |
30,7 |
|
3 |
28 |
30,4 |
26 |
28,6 |
|
4 |
6 |
6,5 |
8 |
8,8 |
pN |
0 |
44 |
47,8 |
42 |
46,2 |
|
1 |
32 |
34,8 |
33 |
36,3 |
|
2 |
16 |
17,4 |
16 |
17,5 |
Стадия |
Ia |
4 |
4,3 |
4 |
4,4 |
|
Ib |
6 |
6,5 |
8 |
8,8 |
|
IIa |
26 |
28,3 |
24 |
26,4 |
|
IIb |
34 |
37 |
31 |
34 |
|
IIIa |
22 |
23,9 |
24 |
26,4 |
Таким образом, распределение пациентов обеих групп по критериям pT, pN,
а также стадии опухолевого процесса оказалось довольно схожим. Так, первичная
опухоль, характеризующаяся как pT1a выявлена в 3 (3,3%) случаях при
выполнении ангиопластической лобэктомии и в 2-х (2,2%) при выполнении
пневмонэктомии, pT1b - 5 (5,4%) и 6 (6,6%), pT2a - 18 (19,6%) и 21 (23%), рТ2b - 32
(34,8%) и 28 (30,7%), рТ3 - 28 (30,4%) и 26 (28,6%), рТ4 - 6 (6,5%) и 8 (8,8%)
соответственно. Все пациенты в ходе операции получили системную
ипсилатеральную лимфодиссекцию. В каждом случае было исследовано не менее
6 лимфоузлов средостения. Случаи по N-статусу распределились следующим
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
образом: рN0 в группе сравнения выявлено в 44 (47,8%) случаев, в группе наблюдения - 42 (46,2%) случаев, рN1 - 32 (34,8%) и 33 (36,3%), рN2 - 16 (17,4%) и 16 (17,5%) соответственно. Данные результаты свидетельствуют о сопоставимости групп сравнения и наблюдения. Следствием чего стала достаточная однородность распределения случаев в обеих группах по стадии опухолевого процесса. Так, Ia
стадия составила 4 (4,3%) случая в группе пациентов, перенесших ангиопластическую лобэктомию, и 4 (4,4%) случая в группе пациентов,
перенесших пневмонэктомию, Ib стадия - 6 (6,5%) и 8 (8,8%), IIa стадия - 26 (28,3%)
и 24 (26,4%), IIb стадия - 34 (37%) и 31 (34%), IIIа стадия - 22 (23,9) и 24 (26,4%)
случаев соответственно.
Как мы видим, большая часть пациентов обеих групп в исследовании имела
IIb стадию заболевания, IIa и IIIa стадии встретились в несколько меньшем соотношении. И, как и следовало ожидать, ранние стадии - Ia и Ib стадии в обеих группах встретились в ограниченном числе случаев. Это представляется объяснимым с точки зрения предлагаемого и выполненного объема оперативного вмешательства (либо полного удаления органа, либо как альтернатива полному удалению сохранение части органа ценой усложнения вмешательства за счет сосудистого компонента). Данные операции практически не выполняются в ранних стадиях опухолевого процесса, когда достаточно выполнения в большинстве случаев стандартной лобэктомии либо сублобарной резекции легкого.
2.1.4 Неоадьювантная терапия
Рак легкого является заболеванием с высоким потенциалом лимфогенного метастазирования. Для девитализации опухоли (уменьшения размеров первичной опухоли с целью снижения ее метастатического потенциала, а также воздействия на имеющиеся метастазы в лимфоузлы средостения) в предоперационном периоде в случае диагностированного N2+ статуса необходимо применение неоадьювантной химиотерапии.
В группе наблюдения N2-позитивный статус до операции был установлен у
12 пациентов (75,0% от общего числа пациентов с pN2+), в группе сравнения - у 10
45
пациентов (62,5% от общего числа пациентов с pN2+). Из 12 пациентов группы наблюдения позитивный N2 статус был установлен только по данным КТ в 4-х
случаях, 8 больным первым этапом перенесли диагностическую торакоскопию с биопсией медиастинальных лимфоузлов. Поскольку КТ-стадирование первичной опухоли в отличии от N-статуса считаем довольно точным диагностическим методом, ревизия первичной опухоли при проведении торакоскопии не проводилась. Из 10 больных группы сравнения диагноз N2+ только на основании КТ исследования был установлен у 6 пациентов, в 4-х случаях проведению предоперационной химиотерапии предшествовала диагностическая торакоскопия с медиастинальным сэмплингом.
Стандартно все пациенты обеих групп перенесли 3 курса платинобазирующейся химиотерапии, с последующим выполнением операции в сроки 4-5 недель. Пациенты с прогрессированием N2 на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии в исследование не включались.
2.2. Методы исследования
Комплексное обследование пациентов перед операцией и после оперативного вмешательства включало: методы, направленные на изучение распространенности опухолевого процесса; методы, направленные на исследование функционального состояния сердечно-легочной системы и методы,
направленные на оценку течения послеоперационного периода.
Фибробронхоскопия. Всем пациентам в предоперационном периоде для уточнения локализации и выполнения биопсии опухоли по общепринятым методикам выполнялась фибробронхоскопия аппаратом «Olympus» (Япония).
Бронхоскопия также применялась в послеоперационном периоде для санации дыхательных путей, а также с диагностической целью при подозрении на возникновение несостоятельность культей бронхов и бронхиальных анастомозов.
Рентгенография легких. Рентгенография легких проводилась на рентгеновском аппарате Italray Clinodigit Compact на 1-е, 2-е, 7-е сутки и перед
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
выпиской выполнялась рентгенография грудной клетки в прямой передней проекции, а также, по показаниям, в боковой проекции.
УЗИ плевральных полостей. УЗИ плевральных полостей выполнялось с использованием аппарата Hitachi Aloka F37 для диагностики экссудативного плеврита, осумкованных скоплений жидкости в послеоперационном периоде.
Компьютерная томография. Исследования проведены на компьютерном томографе Brillliance 64, фирмы Phillips (Германия). Метод использовался для оценки распространенности опухолевого процесса на амбулаторном этапе, с
диагностической целью в период динамического наблюдения, а также оценки соотношения диаметров легочной артерии и аорты на догоспитальном этапе и в период наблюдения, для оценки степени выраженности легочной гипертензии.
Функциональные методы. Для оценки функциональных резервов сердечно-легочной системы больных выполнялась эхокардиография на аппарате
GE Medical Systems (Германия) Vivid 7 Dimension/Vivid 7 PRO. Основными оцениваемыми показателями являлись: фракция выброса левого желудочка,
систолическое давление в полости правого желудочка, трикуспидальная регургитация.
Функцию внешнего дыхания исследовали у всех больных до операции и в динамике после хирургического лечения на аппарате Диамант КМ-АР-01. На спирограммах изучали: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1.
2.3. Хирургическое лечение пациентов
«Золотым стандартом» в лечении немелкоклеточного рака легкого был и остается хирургический метод. Несмотря на значительные достижения последних лет в молекулярной онкологии, лекарственной терапии, лучевых методах лечения,
доля хирургии продолжает оставаться высокой. При этом метод применяется как в самостоятельном варианте (при начальных стадиях заболевания), так и в сочетании с консервативными способами лечения (при местно- и лимфогенно распространенных опухолях). Операция при раке легкого является единственным способом, дающим шанс на излечение и предотвращение осложнений опухолевого
47
процесса. Хирургическое лечение рака легкого охватывает широкий круг вопросов,
таких как стадирование и рестадирование опухолей после неоадьювантного лечения, анестезиологическое пособие, хирургический доступ, обструктивный и реконструктивный (при наличии) этапы, лимфодиссекция.
2.3.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению при
раке легкого
Вопросы определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению рака легкого многообразны. Их можно разделить на три группы - А (анатомия), Б (биология) и С (состояние). К показаниям группы С (состояние пациента) относятся: отсутствие тяжелой интеркуррентной патологии в стадии декомпенсации, возраст до 80 лет, фракция выброса левого желудочка более 55,0% (по Тейхольцу), ОВФ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) более 40,0%
для планируемой пневмонэктомии, не менее 30,0% для планируемой лобэктомии.
Показания группы Б (биология, биологическая агрессия) должны свидетельствовать о возможности повлиять хирургическим путем на
«естественную историю развития рака легкого». К ним мы относим отсутствие гематогенных и отдаленных лимфогенных метастазов, отсутствие N2-bulky и N3
поражения, отсутствие плевральной и паренхиматозной легочной диссеминации.
Наконец, при соблюдении показаний групп С и Б, рассматривались показания группы А (анатомия), которые в первую очередь касались расположения опухоли и ее местных характеристик (символ Т в системе TNM). Так краеугольным камнем в хирургии рака легкого с точки зрения местной распространенности процесса являются опухоли с дескриптором Т4. Выделяются Т4 условно (потенциально)
резектабельные и Т4 нерезектабельные. В известной степени миграция Т4 от потенциальной резектабельности до нерезектабельности варьирует в зависимости от установок клиники, ее технической оснащенности и обученности персонала. В
своей ежедневной практике мы придерживаемся следующего определения условно резектабельного Т4: бифуркация трахеи, левое предсердие в местах впадения легочных вен, возвратный гортанный нерв, пищевод (мышечная оболочка) на
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
небольшом протяжении, верхняя полая вена, легочная артерия не менее 1 см до уровня бифуркации основного легочного ствола (с возможностью размещения зажима Сатинского или сосудистого сшивающего эндостеплера). К
нерезектабельному Т4 относим опухоли с массивной инвазией средостения, камер сердца, верхней полой вены и ее притоков, опухоли с инвазией аорты и тел позвонков, прорастанием пищевода на значительном протяжении, инвазия трахеи вне бифуркации (в том числе с поражением контрлатерального главного бронха).
Таким образом, операции подвергались пациенты с хорошим соматическим статусом, удовлетворительными показателями функции сердца и легких приемлемые с точки зрения биологических и анатомических особенностей опухолевого процесса.
2.3.2. Анестезия при операциях на легких
При операциях на легких мы использовали мультимодальную общую анестезию. Для индукционной анестезии использовались пропофол (3-4 мг/кг) и
фентанил (100-200 мкг). Для миорелаксации использовался рокуроний (0,5-1,0
мг/кг). Ингаляционная анестезия (севоран, дезфлюран) проводилась либо через двухпросветные интубационные левосторонние трубки Роберт-Шоу размерами 37
и 39 Fr (при операции справа) либо через однопросветные интубационные трубки
7,5-8 мм (при операции слева) по полузакрытому контуру.
Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратами Drager Fabius и Saturn Evo Standart. Использовались следующие параметры протективной вентиляции легких: дыхательный объем - 5-6 мл/кг, вентиляция проводилась с поддержкой режимом ПДКВ 4-6 мм, частота дыхания - 12-14 в минуту.
2.3.3. Вопросы хирургического доступа и лимфодиссекции
В качестве хирургического доступа нами всегда использовалась боковая торакотомия по пятому межреберью в контрлатеральном боковом положении пациента. Считаем данный доступ оптимальным для работы на элементах корня легкого (как сосудистых, так и бронхиальных структурах). Кроме того, доступ позволяет добиться адекватной визуализации структур средостения с их
49
последующим безопасным выделением при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции.
Современное развитие технологий и совершенствование техники выполнения вмешательств предполагают минимизацию доступов и хирургической травмы (выполнение видеоассистированных вмешательств либо полностью торакоскопических операций). Несмотря на наличие в мировой онкохирургической практике литературных данных о возможности малоинвазивных ангио- и
бронхопластических вмешательств, а также пневмонэктомий, мы придерживаемся мнения о необходимости и целесообразности выполнения малоинвазивных операций только в случаях планируемой стандартной лобэктомии.
При выполнении пневмонэктомии необходимо расширение доступа для извлечения довольно большого по размерам препарата (что в случаях ателектаза легкого или его части при центральном раке либо периферической опухоли больших размеров может стать непреодолимым препятствием). В случаях ангио- и
бронхопластических лобэктомий за счет минимизации доступа происходит усложнение и без того непростого с технической точки зрения вмешательства.
В целом, говоря о выборе доступа при выполнении легочных резекций по поводу рака мы должны помнить в первую очередь о безопасности пациента,
адекватности (радикальности) операции через данный доступ и только в третью очередь о функциональности данного доступа (и его влиянии на последующее качество жизни пациента). Иными словами, мы не должны дискредитировать идею минимально инвазивных вмешательств попыткой их повсеместного применения.
Всем пациентам выполнялась систематическая медиастинальная лимфодиссекция (СИМЛ) с применением node first техники. Данная техника предполагает выполнение этапа лимфодиссекции до этапа обработки элементов корня удаляемой части легкого.
Выполнялось рассечение плевры по обеим сторонам корня от диафрагмы до купола плевральной полости, с сохранением (при отсутствии опухолевой инвазии)
дуги непарной вены. Клетчатка с лимфоузлами удалялась моноблочно.
Лимфодиссекция средостения выполнялась согласно классификации регионарных
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
лимфатических узлов IASLC (2009). Согласно этой классификации, удалению справа подвергались лимфатические групп 2R,4R, 7, 8, 9. При выполнении вмешательства на левом гемитораксе выполнялась лимфодиссекция групп 2L, 4L, 5, 6, 7, 8, 9.
2.3.4. Технические нюансы ангиопластических вмешательств
Для систематизации подхода к выполнению ангиопластических вмешательств при раке легкого, нами был сформулирован алгоритм действий хирурга при выполнении подобной категории вмешательств:
1. Оценка резектабельности опухолевого процесса:
а) оценка состояния элементов корня удаляемой части легкого относительно опухоли (возможно ли избежать пневмонэктомии):
-изолированное поражение системы легочной артерии ±
-поражение бронхов ±
-поражение легочных вен (левого предсердия)
б) оценка состояния лимфатического аппарата оставляемой части легкого
(биопсия лимфоузлов корня оставляемой доли со срочным патоморфологическим исследованием);
2. Характер поражения сосудистой стенки - инвазия первичной опухолью,
либо инвазия метастатическими лимфоузлами (N1+), либо десмопластическая реакция в зоне легочной артерии после индукционной терапии;
3.Оценка степени поражения сосудистой стенки легочной артерии - степень поражения по диаметру сосуда (до 50,0%, более 50,0%), степень поражения по длине вовлеченного сегмента легочной артерии (до 1 см, 1-2 см, более 2 см);
4.Резекционный этап на легочной артерии выполнялся в последнюю очередь после медиастинальной диссекции (node first), разделения паренхиматозных перемычек между долями легкого, выделения и обработки легочной вены (± стенки предсердия) и бронха (с формированием культи, без формирования культи, с
клиновидным иссечением устья, с циркулярным пересечением стенки бронхов).
Легочная артерия в проксимальной части пережималась зажимом Сатинского