31
малотравматичных и безопасных процедур, как ВАТС-биопсия легкого с использованием эндостеплеров [215]. Если принять во внимание тот факт, что большинство пациентов раком легкого имеют в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), которая ассоциируется с легочной гипертензией, то данная проблема может иметь большое значение при планировании операций у больных раком легкого [52].
В предоперационном периоде в оценке функциональной операбельности больных раком легкого основное внимание уделяется показателям спирографии
(ЖЕЛ и ОВФ1). Однако необходимо учитывать и степень выраженности легочной гипертензии. В первую очередь, это касается группы пациентов с исходной легочной гипертензией, у которых снижены резервы компенсации функции правых отделов сердца. В этих случаях необходимо избегать пневмонэктомии.
Критериями наличия легочной гипертензии являются систолическое давление в правом желудочке выше 35 мм рт.ст., определяемое при эхокардиографии (ЭХО-КГ). Данный критерий основан на рекомендациях американского общества по эхокардиографии [108]. Определение систолического давления в полости правого желудочка при эхокардиографии отчасти является субъективным методом, результаты которого зависят от специалиста, проводящего исследование. Для объективного изучения параметров давления в легочной артерии необходима катетеризация правых отделов сердца, которая является инвазивной процедурой. Наличие трикуспидальной регургитации разной степени и увеличение размеров правого желудочка могут указывать на наличие легочной гипертензии. Рядом авторов показано, что пациенты с легочной гипертензией имеют более низкие показатели функции внешнего дыхания (FEV1 и DLCO), чем пациенты без легочной гипертензии [214].
В этой связи перспективным представляется определение соотношения диаметров легочной артерии и аорты, вычисляемое при КТ-топометрии на аксиальных срезах, что может служит объективным признаком легочной гипертензии [70, 161, 162]. Считается что соотношение диаметра легочной артерии к диаметру аорты 1 и более свидетельствует о наличии легочной гипертензии
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32
(РА/А ≥ 1) и является предиктором кардиопульмональных осложнений в хирургии рака легкого.
1.5. Качество жизни после ангиопластических лобэктомий
Конечной целью хирургии рака легкого на современном этапе развития онкологии является не только непосредственный и отдаленный результат лечения,
но и такая важная составляющая, как качество жизни. Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [15, 172, 174]. С 1985 года FDA США рекомендовало включить оценку качества жизни в онкологические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов. Американское общество клинической онкологии
(ASCО) в 1990 году постулировало, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевого лечения после выживаемости. Качество жизни может быть критерием эффективности лечения, и,
кроме того, является прогностическим фактором общей выживаемости у онкологических больных [16]. К сожалению, большинство исследований посвящены непосредственным и отдаленным результатам хирургического и комбинированного лечения рака легкого, а качеству жизни после больших хирургических вмешательств уделяется недостаточно внимания. Как показывают исследования, отбор пациентов на большие легочные резекции при раке осуществляется на основе периоперационных результатов [84, 197]. Важность оценки периоперационного риска, и ее полезность в информированном согласии пациентов, отборе пациентов на хирургические вмешательства и использовании ресурсов нельзя переоценить. Существующие хирургические инициативы улучшения качества операций направлены в первую очередь на улучшение периоперационных исходов, и методы стандартизации хирургической деятельности и эффективности работы учреждения также ориентированы на интраоперационный и ранний послеоперационный период [84, 93, 152, 197].
33
Физиологические параметры, как было показано, влияют не только на
непосредственный результат, но также и на выживаемость, и на качество жизни.
Качество жизни, особенно связанное с состоянием физической функции,
подвержено негативному изменению в результате обширных легочных резекций, и
находится под влиянием параметров ОФВ1 и DLCO [154, 171, 173]. Рядом авторов
было показано, что результаты отдаленной выживаемости связаны с показателями
спирометрии и DLCO. Умеренная и тяжелая эмфизема легких связана с
повышенным риском смерти от интеркуррентных заболеваний после резекции
легкого по поводу рака [154] и ухудшением отдаленных результатов [97]. DLCO
является независимым предиктором выживаемости после резекций легких по
поводу рака [67, 74]. Известно, что предиктивные послеоперационные значения
ОФВ1 и DLCO ассоциируются с послеоперационными результатами сильнее, чем
это делают предоперационные значения, особенно у пациентов с
компрометированной функцией легких [39, 46]. Это интуитивно понятно, так как
чем больше функционирующей паренхимы легкого в ходе операции будет удалено,
тем большее физиологическое повреждение будет испытывать пациент [73].
Однако не известно, являются ли базовые показатели или прогнозируемые более
точными в отношении отдаленных результатов. В исследовании М.К. Ferguson, J.J.
Dignam, J. Siddique и др. (2012) [73] показали, что ppoDLCO и ppoFEV1 является
более сильным предиктором отдаленных результатов, независимым от других
факторов долгосрочного прогноза, таких как возраст, стадия опухолевого процесса
и общее состояние. Также было выявлено, что предиктивные значения больше
ассоциированы с риском послеоперационной летальности чем базовые показатели.
Наконец, теми же авторами было обнаружено, что прогностические значения
ppoDLCO и ppoFEV1 являются независимыми предикторами послеоперационной
летальности. Эти данные могут иметь значение при отборе пациентов для резекций
легких по поводу рака и их информировании не только о непосредственных, но и
отдаленных рисках. В такой ситуации хирурги представляют не только как
агрессивное лечение может влиять на послеоперационные риски, но и как это
лечение влияет на отдаленный результат для конкретного пациента. На
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34
сегодняшний день факт выживания пациента после операции не является единственным приемлемым результатом. Кроме того, качество жизни влияет на отдаленный результат. Так, С. Pompilli, A. Brunelli, F. Xiumé и др. (2011) [154]
приводят данные, что показатели общей выживаемости находятся под статистически значимым влиянием следующих факторов: объективных (возраст более 70 лет, предоперационный DLCO ниже 70,0% от должного) и субьективного
(количество баллов опросника SF36 ниже нормы в общей популяции). Существует растущее количество доказательств того, что имеется связь между данными,
характеризующими качество жизни и выживаемостью пациентов с раком легкого
[144]. Хотя самооценка состояния здоровья была в центре внимания многих исследований у пациентов с распространенным раком легкого, информация об определяемом исходном уровне качества жизни и его влиянии на отдаленный результат у больных с ранними стадиями немелкоклеточного рака легких,
перенесших операции, лимитирована. А. Möller и С. Pompili выявили, что оценка качества жизни по опроснику SF36 была значимым независимым предиктором выживаемости после операции [144, 156]. J.A. Sloan, X. Zhao, P.J. Novotny и др. (2012) проанализировали хирургических и нехирургических больных, используя шкалу Lung cancer symptom. Они обнаружили, что оценка качества жизни ниже,
чем 50 баллов, была связана с плохим прогнозом [183]. Количество баллов может быть интерпретировано как параметр, отражающий другие неизвестные или неучтенные биологические факторы, относящиеся к выживаемости [118].
Существует гипотеза, объясняющая данный факт. Эта гипотеза может относиться к понятию интероцепции, которая характеризует способность индивида ощущать и включать даже неконцептуализированные ощущения телесного состояния в самооценках здоровья через сознательное представление гуморальных и биохимических сигналов [49, 69]. Это может способствовать ассоциации самооценки здоровья с послеоперационной летальностью [122].
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика групп больных
Исследование проводилось в период с 2009 года по декабрь 2016 года в Бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской республики, на базе хирургического отделения №4 (торакоабдоминальное) клинической базы кафедры факультетской хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Для решения поставленных в работе цели и задач были выполнены оперативные вмешательства 183 больным с немелкоклеточным раком легкого (156
мужчин и 27 женщин, средний возраст 58,4±12,3 лет). В 92 случаях выполнены ангиопластические лобэктомии, в 91 случае – пневмонэктомии (рис. 2.1).
Проведение диссертационного исследования было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.04.2019 г.,
протокол № 653.
Критерии включения в исследование:
1)наличие клинико-рентгенологических симптомов рака легкого;
2)наличие немелкоклеточного морфологического варианта рака легкого,
установленного либо на предоперационном этапе, либо при срочном исследовании во время выполнения операции, либо при окончательном патоморфологическом заключении;
3) возраст старше 18 лет.
Диагноз рака легкого устанавливали на основании характерных симптомов,
данных рентгенограмм органов грудной клетки (наличие очагового образования,
ателектаза), компьютерной томографии органов грудной клетки,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36
фибробронхоскопии, морфологического исследования биоптатов опухоли - 135 (73,8%) больных.
Критериями исключения из исследования являлись морфологические формы опухолей легких, отличных от немелкоклеточного рака (нейроэндокринные опухоли, мелкоклеточный рак, вторичное метастатическое поражение легких), IIIb
и IV стадии немелкоклеточного рака легких, N2-поражение средостения с прогрессированием на фоне предоперационной химиотерапии, N2-bulky
поражение средостения, N3 - поражение лимфатического аппарата легкого.
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на группы, в
зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства. Группу наблюдения составили больные, перенесшие ангиопластическую лобэктомию - 92
человека (средний возраст - 59,3±8,9). Группу сравнения составили пациенты,
перенесшие пневмонэктомию - 91 человек (средний возраст 57,5±9,2).
Согласно п. 4.6.1 приказа МЗ РФ от 27.05.2002 №163 (ОСТ 91500.14.00012002) работа велась на основе информированного добровольного согласия пациентов с соблюдением принципов биомедицинской этики согласно дизайну исследования (рис. 2.1).
2.1.1. Распределение больных по полу и возрасту
В группе пациентов, которым была выполнена ангиопластическая лобэктомия, было 69 (75,0%) мужчин и 23 (25,0%) женщины, средний возраст составил 57,8±6,7 лет. Среди больных, перенесших пневмонэктомию, было 87 (95,6%) мужчин и 4 (4,4%) женщины, средний возраст составил 59±8,8 лет.
Распределение пациентов по возрасту в зависимости от объема выполненной операции представлено в таблице 2.1. Большую часть пациентов (2/3), перенесших операции с реконструктивным сосудистым компонентом, составили больные в возрасте 50-59 и 60-69 лет. Каждая возрастная группа были представлена 31 (33,7%) наблюдением. В возрастной группе 19-39 лет было 4 (4,3%) пациента, 4049 лет - 15 (16,3%) больных. Старше 70 лет оперировано 12 (13,0%) пациентов.
|
37 |
|
I этап |
|
|
экспериментальная |
группа наблюдения |
группа сравнения |
группа, n=30 |
n=92 |
n=91 |
Обследование
Сбор анамнестических данных Рентгенография органов грудной клетки Компьютерная томография органов грудной клетки Фибробронхоскопия
Морфологическое исследование МРТ головного мозга
УЗИ/КТ органов брюшной полости Остеосцинтиграфия костей скелета Спирография, эхокардиография
II этап |
Хирургическое лечение |
|
|
Ангиопластическая |
Пневмонэктомия |
|
лобэктомия |
|
|
Наличие исходной легочной гипертензии |
|
III этап |
Оценка результатов хирургического лечения рака |
|
|
легкого |
|
-непосредственный результат
-отдаленный результат
-качество жизни
Рисунок 2.1. - Дизайн исследования
Таблица 2.1. - Распределение пациентов по гендерному и возрастному критериям
Возраст, лет |
|
Объем операции |
|
|
|
Ангиопластические лобэктомии (n=92) |
Пневмонэктомии (n=91) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
19-39 |
4 |
4,3 |
5 |
5,5 |
40-49 |
15 |
16,3 |
14 |
15,4 |
50-59 |
31 |
33,7 |
41 |
45,1 |
60-69 |
31 |
33,7 |
26 |
28,6 |
70-80 |
12 |
13,0 |
5 |
5,5 |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38
Среди группы больных, которым была выполнена пневмонэктомия преобладали пациенты трудоспособного возраста (50-59 лет) - 45,1%, при этом больных молодого возраста (19-39 и 40-49 лет) было 5 (5,5%) и 14 (15,4%)
соответственно. В возрастной группе 60-69 лет было выполнено 26 (28,6%)
пневмонэктомии. Старше 70 лет оперировано 5 (5,5%) пациентов.
Следовательно, большую часть пациентов, оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого, составили больные в возрасте 50-69 лет. Кроме того, следует отметить, что две трети пациентов, перенесших пневмонэктомию – это люди трудоспособного возраста.
2.1.2. Коморбидная патология
Современный этап развития онкохирургии невозможно представить без учета коморбидности - большая часть пациентов имеет сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем - что играет немаловажную роль при планировании операций.
Сопутствующие заболевания, которые встретились у больных обеих групп представлены в таблице 2.2.
Как и следовало ожидать, основную долю сопутствующей патологии составили болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Так, в группе наблюдения пациентов с различной степенью выраженности ХОБЛ было 42 (45,7%), из них со степенью GOLD 1-2 было 84,0% больных, GOLD 3-4 – 16,0%
больных. Значительное число пациентов группы наблюдения имели гипертоническую болезнь - 38 (41,35%). Нарушения ритма сердца были диагностированы у 12 (13,0%) пациентов в дальнейшем перенесших ангиопластические лобэктомии. Ишемическая болезнь сердца в анамнезе встретилась у 32 больных (34,8%) в группе наблюдения - сюда относились как случаи стабильной стенокардии напряжения (26), так и случаи постинфарктного кардиосклероза (6). При этом хроническая сердечная недостаточность различной степени выраженности сопутствовала пациентам с патологией сердечно-
сосудистой системы - ХСН I стадии у 10 (10,9%) пациентов, ХСН IIA стадии (с
39
застоем по малому кругу кровообращения) - у 4 (4,4%) пациентов, ХСН IIB стадии
- у 2 (2,2%) пациентов. Заболевания периферических сосудов отмечены у 20
пациентов группы наблюдения (21,8%) - преобладала варикозная болезнь вен
нижних конечностей (16 человек), поражение артерий облитерирующего характера
встретилось у 4-х больных. Из значимых заболеваний желудочно-кишечного
тракта у пациентов, перенесших АПЛ следует отметить язвенную болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки - 6 (6,5%) и цирроз печени 3 (3,3%) - все больные тип
Child-Pugh A. Компенсированные последствия нарушений мозгового
кровообращения отмечены в 4-х (4,4%) случаях. Сахарный диабет (обоих типов), в
стадиях компенсации и субкомпенсации был в анамнезе у 8 (8,7%) пациентов
группы наблюдения.
Таблица 2.2. - Сопутствующие заболевания у пациентов групп сравнения и наблюдения
|
Сопутствующее заболевание |
|
|
Обьем операции |
||||
|
|
|
|
|
ангиопластические |
пневмонэктомии |
||
|
|
|
|
|
лобэктомии (n=92) |
|
(n=91) |
|
1. |
Сердечно-сосудистая система |
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
|
|
|
|
||||
1.1 |
ИБС |
|
|
|
32 |
34,8 |
24 |
26,4 |
1.2. |
НРС |
|
|
|
12 |
13,0 |
10 |
11,0 |
1.3 |
ГБ |
|
|
|
38 |
41,3 |
47 |
51,7 |
2. |
Дыхательная система |
|
|
|
|
|
|
|
2.1 |
ХОБЛ |
|
|
|
42 |
45,7 |
48 |
52,8 |
3. |
Заболевания периферических сосудов |
|
|
|
|
|
||
3.1. |
Варикозная |
болезнь |
вен нижних |
16 |
17,4 |
18 |
19,8 |
|
|
конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
3.2. |
Облитерирующий атеросклероз артерий |
4 |
4,4 |
5 |
5,5 |
|||
|
нижних конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Желудочно-кишечный тракт |
|
|
|
|
|
||
4.1. |
Язвенная |
болезнь |
желудка |
и |
6 |
6,5 |
7 |
7,7 |
|
двенадцатиперстной кишки |
|
|
|
|
|
||
4.2. |
Цирроз печени |
|
|
3 |
3,3 |
2 |
2,2 |
|
5. |
Нервная система |
|
|
|
|
|
|
|
5.1. |
ОНМК |
|
|
|
4 |
4,4 |
3 |
3,3 |
6. |
Прочие |
|
|
|
|
|
|
|
6.1. |
Сахарный диабет |
|
|
8 |
8,7 |
7 |
7,7 |
|
6.2. |
ВИЧ-инфекция |
|
|
1 |
1,1 |
2 |
2,2 |
|
6.3. |
Хронический |
|
пиелонефрит, |
3 |
3,3 |
4 |
4,4 |
|
|
гломерулонефрит |
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
40
Вгруппе пациентов, перенесших пневмонэктомии, было 48 (52,8%) больных
сХОБЛ, из них 89,0% пациентов имели степень GOLD 1-2, 11,0% - GOLD 3-4
соответственно. ИБС отмечена у 24 (26,4%) пациентов - у 20 больных - стабильная стенокардия напряжения, у 4 больных - постинфарктный кардиосклероз, ГБ - у 47 (51,7%) больных, НРС - у 10 (11,0%) больных, при этом синдром хронической сердечной недостаточности различной степени выраженности развился у 16
больных группы сравнения (ХСН I - 12 (13,2%) больных, ХСН IIA - 4 (4,4%)
больных). У 23 пациентов имелись поражения сосудов - в 18 (19,8%) случаев вен,
и в 5 (5,5%) случаев - артерий. У 7 больных имелось язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2 пациентов - цирроз печени (Child-Pugh A). ОНМК в анамнезе отмечено у 3 больных, сахарный диабет - у 7.
Таким образом, большая часть пациентов обеих групп была представлена мужчинами среднего и пожилого возраста (50-69 лет) с выраженной коморбидностью и поражением преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что безусловно вызвано патологическим влиянием курения.
При отборе пациентов на хирургическое вмешательство руководствовались показателями функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем по данным эхокардиографии и спирометрии, а также консультаций смежных специалистов (в первую очередь, пульмонологов и кардиологов).
Кандидаты на хирургическое лечение в фазе субкомпенсации сопутствующих заболеваний проходили предоперационную подготовку в терапевтических стационарах по месту медицинского обслуживания.
2.1.3. Характеристика опухолевого процесса
Опухолевый процесс характеризовали по клинико-анатомической форме
(центральный, периферический, периферический с централизацией) локализации
(сторона поражения, расположение в легком), гистологической форме, стадии
(TNM, 7 пересмотр, 2009 г.).
Распределение опухолевого процесса по клинико-анатомической форме отображено в таблице 2.3.