21
подобной ситуации, стенка сосуда иссекается вдоль вертикальной оси сосуда, а
швы накладываются в поперечном направлении.
С другой стороны, при поражении от 30,0% до 50,0% окружности сосуда,
возможно использование заплат (протез, аутолибо ксеноперикард (бычий,
свиной), а при поражении более 50,0% окружности легочной артерии выполняется циркулярная резекция сосуда. Таким образом, основная задача реконструктивных процедур - сохранение достаточного просвета артерии [207].
Использование заплаты при реконструкции легочной артерии не всегда оправдано, поскольку не всегда можно определить точный размер заплаты, что при восстановлении кровотока может привести к перегибу легочной артерии на бронхе и возникновению турбулентного кровотока с последующим тромбозом. Кроме того, использование заплаты может увеличить длину артерии, что после элевации нижней доли может привести к кинкингу и нарушению кровотока [53].
В некоторых случаях, легочная артерия бывает инфильтрирована опухолью либо лимфоузлами ниже уровня первой ветви - передняя и апикальная легочные артерии. При этом указанные сосуды сохраняются для кровоснабжения оставляемых правой верхней либо левой верхней доли, в случаях нижней билобэктомии справа или нижней лобэктомии слева соответственно [207].
Если первая ветвь отходит более проксимально, выполняется перикардиотомия для экспозиции и контроля корня левой или правой легочной артерии. Довольно часто возникает инфильтрация основания левой легочной артерии. В таких ситуациях, как правило, необходимо применение сердечно-
легочного обхода. Альтернативным является использование интраартериального кондуита. Так при пневмонэктомии слева, кондуит вставляется в просвет легочного ствола и правой легочной артерии, далее указанные сосуды пережимаются на кондуите. Область бифуркации легочного ствола резецируется в месте отхождения левой легочной артерии и ушивается. Дистальная лигатура на кондуите распускается для удаления воздуха. Далее кондуит извлекается и целостность легочного ствола восстанавливается [207].
22
1.2.3.2. Реконструкция легочной артерии
Существует три основных варианта реконструкции легочной артерии при ее резекции - простое ушивание (вдоль оси сосуда, либо в поперечном оси направлении), пластика дефекта артерии заплатой перикарда [163], либо циркулярная резекция с формированием как прямого сосудистого анастомоза так и использование вставки из синтетического протеза [129, 166] либо перикардиального кондуита [163, 167], а также использование для этих целей верхней легочной вены удаленной верхней доли при локализациях слева [129, 165].
Наиболее частым вариантом реконструкции по литературным данным является краевая резекция [53, 113, 126], поскольку почти все опухолевые поражения легочной артерии парциальные. Простой продольный шов артерии может привести к окклюзии сосуда [43, 216]. Необоснованная тангенциальная резекция приводит к чрезмерному сужению просвета [96]. Циркулярная резекция легочной артерии является методом, позволяющим, как сохранить широкий просвет сосуда, так и избежать кинкинга в раннем послеоперационном периоде (потенциальной проблемы, возникновение которой крайне нежелательно) [137]. В последние годы появились сообщения о транслокации легочной артерии нижней доли левого легкого в ствол левой легочной артерии по типу анастомоза конец в бок [217].
Подобная операция возможна в условиях сопутствующей циркулярной резекции дыхательных путей, а также она позволяет решить проблему несоответствия диаметров легочной артерии при формировании анастомоза конец в конец.
Поскольку легочная артерия является сосудом низкого давления,
потенциальное кровотечение из зоны анастомоза может быть не выявлено интраоперационно вследствие определенного натяжения на стенки зоны ангиопластики до момента полной реэкспансии легкого в послеоперационном периоде. В связи с чем важными аспектами при выполнении сосудистого этапа лобэктомии являются:
1. дистальный сосудистый контроль осуществляется путем пережатия нижней легочной вены, а не дистального отрезка легочной артерии, который
23
морфологически является более «хрупким», поскольку в своей структуре имеет меньшее количество эластических мышечных волокон [182].
2. при формировании анастомозов легочной артерии по типу конец в конец либо анастомозов при дефиците длины с различными типами графтов используется непрерывный шов монофиламентной нитью с двумя колющими иглами
(полипропилен 5/0), первый шов располагается по середине задней стенки анастомоза;
3.вколы производятся через каждые 2 мм стенки, для надежной герметизации линии шва и профилактики внутриплеврального кровотечения;
4.несоответствие диаметров проксимального и дистального отрезков легочной артерии или графта и дистального отрезка артерии при формировании анастомоза устраняется формированием по передней стенке избытка сосуда/графта большего диаметра, который затем фиксируется к передней стенке непрерывным швом, а также служит для сброса воздуха при ретроградном заполнении сосудов легкого. При таком способе устранения несоответствия диаметра удается четко сопоставить концы отрезков сосуда либо графта, и сформировать гладкую поверхность просвета сосуда большего диаметра;
5.область реконструкции легочной артерии отделяется от культи бронха либо бронхиального анастомоза лоскутом медиастинальной плевры, либо свободным жировым перикардиальным лоскутом.
1.2.3.3. Техника циркулярной резекции легочной артерии
Техника циркулярной резекции легочной артерии следующая. Легочная вена прошивается и пересекается в первую очередь. Выполняется систематическая медиастинальная лимфодиссекция. Далее на проксимальный и дистальный отрезки легочной артерии накладываются зажимы Сатинского, при этом рукоятки зажимов располагают в противоположных направлениях. Это позволяет увеличить пространство для хирургических манипуляций. При этом возможна перикардиотомия для того, чтобы проксимальный зажим наложить как можно дальше от проксимального края резекции (это облегчит формирование
24
анастомоза). В качестве альтернативы вместо наложения зажима на дистальный отрезок легочной артерии для контроля ретроградного кровотечения, возможно наложение зажима Сатинского на легочную вену оставляемой части легкого [233].
Применение такой техники дает более широкое операционное поле, а также препятствует повреждению и разрыву хрупких тонкостенных сегментарных ветвей дистального отрезка легочной артерии. Далее выполняется резекция легочной артерии острым путем, срочное исследование краев резекции сосуда. Для сокращения времени окклюзии легочной артерии ряд авторов рекомендует восстанавливать непрерывность артерии в первую очередь, а бронхопластический этап операции (когда выполняется ангиобронхопластическая операция) выполнять во вторую очередь [137]. Однако, есть мнение что это увеличивает тракцию уже сформированного артериального анастомоза. И в этой связи бронхиальный анастомоз формируется первым [207]. Первым снимается дистальный зажим Сатинского (независимо от его расположения - на легочной вене или дистальном отрезке легочной артерии), для эвакуации воздуха из просвета сосуда. Обязательно между бронхиальным анастомозом и реконструированной легочной артерией формируется прокладка из медиастинальной плевры, аутоперикарда либо лоскута межреберной мышцы [53, 126, 180]. Возможно использование свободного фрагмента жировой ткани, что является достаточным для профилактики возникновения бронхоартериальной фистулы [96]. Прокладка не должна быть слишком толстой, поскольку отдаление легочной артерии от бронха может вызвать нарушение кровотока в ней [207].
1.2.3.4 Терапия послеоперационного периода ангиопластической
лобэктомии
Терапия периоперационного периода включает использование стероидов у пациентов, перенесших резекцию трахеобронхиального древа, хотя оно и является спорным. Считается, что противоотечное влияние стероидов является эффективным, так как оно снижает секрецию мокроты, препятствует возникновению ателектаза, это облегчает реэкспансию легкого и минимизирует
25
риск несостоятельности анастомозов и формирование гранулем и стеноза.
Аэрозольные стероиды (метилпреднизолон 5 мг дважды в день), также могут являться частью предоперационного лечения, когда реконструктивная лобэктомия планируется заранее. Опыт показывает, что пациентам, получавшим стероиды, не требуется частая бронхоскопия или тщательное наблюдение в послеоперационном периоде. Пациенты быстрее выздоравливают и выписываются из больницы раньше. Физиотерапия начинается с первых суток послеоперационного периода, а
аспирация мокроты осуществляется путем фибробронхоскопии при необходимости. Рутинная бронхоскопия выполняется в конце операции, перед выпиской из стационара и через 1 и 6 месяцев [104]. Мнения по поводу рутинного использования антикоагулянтов являются противоречивыми - часть авторов их использует постоянно, часть не использует вообще. Некоторые авторы рекомендуют аспирин (100 мг в сутки) для пациентов высокого риска в течение 24
часов после пластики легочной артерии. Это 24-х часовое окно используется для наблюдения за объемом и характером отделяемого плевральных дренажей, чтобы исключить послеоперационный гемоторакс. К пациентам высокого риска относят больных с артериальной гипертензией, коронарным атеросклерозом и возрастом старше 50 лет. Противопоказаниями к назначению аспирина являются объем отделяемого плевральных дренажей более 200 мл в сутки, пептическая язва,
аллергия на аспирин. К вопросу о профилактике тромбоэмболии легочной артерии
– в ходе оперативного вмешательства используется раствор гепарина для орошения зоны сосудистого вмешательства (12500 ед. гепарина разбавляют на 500 мл раствора натрия хлорида). Учитывая прекращение кровотока в легочной артерии при ее полном пережатии (применении для реконструкции аутологичной заплаты из перикарда или во время циркулярной резекции артерии), системно применяется гепарин из расчета 1500 единиц [207]. Другие авторы также проводят системную гепаринизацию в дозе 3-5 тысяч единиц [147] либо 1,5-2 тысячи единиц [180]. В
некоторых исследованиях системная гепаринизация рутинно не используется вообще [53, 96], либо заменяется на периоперационное использование низкомолекулярных гепаринов [126].
26
1.3. Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластических
лобэктомий в сравнении с пневмонэктомиями
Целесообразность выполнения ангиопластических вмешательств в сравнении с пневмонэктомиями с точки зрения безопасности (непосредственный результат, послеоперационные осложнения и летальность), радикальности
(отдаленный результат, 5-летняя выживаемость) и функциональности (качество жизни) обсуждается в ряде исследований [169]. Так большой метаанализ посвящен сравнению бронхопластических лобэктомий с реконструкцией легочной артерии или без нее с пневмонэктомиями [76]. Приводятся данные 12 исследований, 2984
пациента, из которых 876 (29,0%) перенесли реконструктивную лобэктомию и 2108 (71,0%) перенесли пневмонэктомию. Небольшая часть пациентов (8,9%) в шести исследованиях перенесла реконструктивную лобэктомию с ангиопластическим компонентом [50, 61, 62, 63, 128, 208]. Пять исследований [45, 85, 95, 127, 196]
включающих 202 пациента, сообщают об изолированной резекции легочной артерии или ангиобронхопластической лобэктомии (164 случая - 81,2%). Авторы метаанализа делают выводы, что сосудистая реконструктивная составляющая приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и снижает результаты 5-летней выживаемости. Послеоперационная летальность при выполнении васкулярных/бронховаскулярных лобэктомий составляет 3,3%,
осложнения - 32,4% и 5-летняя выживаемость - 38,7%. Аналогичные показатели для бронхопластической лобэктомии составляют - 3,0%, 30,8%, 50,3%, а для пневмонэктомии - 5,7%, 33,6%, 30,7% соответственно. Очевидно, что по данным показателям ангиопластическая лобэктомия уступает бронхопластической лобэктомии [219], но превосходит пневмонэктомию. Взаимосвязь между пятилетней выживаемостью у пациентов, перенесших реконструктивные лобэктомии и пневмонэктомии, с N-статусом неоднозначна. Метаанализ демонстрирует, что разница в лучшей одногодичной выживаемости у пациентов с реконструктивными лобэктомиями в сравнении с пневмонэктомиями с рN2 только достигает статистической значимости, в то время как разница в пятилетней
27
выживаемости у тех же групп с рN0 или рN1 статистически достоверна, а вот пятилетняя выживаемость у пациентов с рN2 статистически недостоверна [76]. Эти результаты идентичны данным другого исследования [195], которые свидетельствуют о статистической значимости в лучших результатах пятилетней выживаемости пациентов, перенесших реконструктивные лобэктомии, в сравнении с больными, перенесшими пневмонэктомии, при наличии рN0 или pN1 статуса.
При этом статистически достоверной разницы в пятилетней выживаемости в тех же группах при рN2 или III стадии заболевания нет. Таким образом,
пневмонэктомия, являясь, казалось бы, более радикальной операцией, не является более подходящей операцией при раке легкого, даже при III стадии опухоли.
Местные рецидивы следует рассматривать в качестве основного послеоперационного осложнения после ангиопластики или бронхопластики.
Локальные рецидивы опухоли, частота которых потенциально увеличивается при органосберегающих операциях, являются одним из сдерживающих их выполнение факторов. В зависимости от определения понятия локорегионарный рецидив его частота колеблется от 4,5% до 32,6%, составляя в среднем 16,1% [76]. Y. Ichinose, H. Kato, T. Koike и др. (2001) [65] cообщают, что пациенты с множественным N2
имеют более высокий риск рецидива чем с монопоражением N2, а Y.T. Kim, C.H. Kang, S.W. Sung, J.H. Kim (2005) [128] приводят данные, что риск рецидива возрастает даже при N1-позитивном статусе. Локорегионарный рецидив определяется как рецидив в зоне анастомоза, включая оперированное легкое,
ипсилатеральное средостение. Так после бронхопластических лобэктомий частота рецидива - 2,9%. В более поздних исследованиях приводятся данные, что реконструктивные лобэктомии при множественной N1 или N2 болезни не увеличивают частоту рецидива. Основные параметры локального контроля опухоли - полнота резекции (R0) и чистота краев резекции бронховаскулярных структур, независимо от N-статуса [96]. Интраоперационная микроскопическая оценка края резекции легочной артерии рутинно выполняется не всегда, а
необходимая зона резекции сосуда обычно определяется макроскопически [96].
Интраоперационное срочное патоморфологическое исследование края резекции
28
легочной артерии декларируется как необходимое и регулярно проводится некоторыми авторами [53, 126, 160]. Нельзя не согласиться с необходимостью интраоперационного исследования линии резекции бронха, поскольку макроскопически сложно оценить чистоту края резекции бронха - возможны
"прыгающие" поражения либо внутрипросветное распространение опухоли, что исключено при поражении легочной артерии и, следовательно, делает срочное микроскопическое исследование края резекции артерии необязательным [96]. В
ряде исследований ни у одного больного, независимо от стадии, не было выявлено рецидива в зоне резекции легочной артерии [53, 126]. Исследование М. Alifano, G. Cusumano, S. Strano и др. (2009) [126] показало, что истинные рецидивы редки, и
при динамическом наблюдении могут быть излечены доведением объема операции на легком до пневмонэктомии, этот факт подкрепляет идею, что ангиопластика с возможной бронхопластикой позволяет радикально контролировать болезнь.
Большинство локорегионарных рецидивов возникает в средостении и часто ассоциируется с системными проявлениями болезни. Это свидетельствует о том,
что первичное выполнение пневмонэктомии не может повлиять на этот вид истории развития опухоли. По данным Q. Ma, D. Liu, Y. Guo и др. (2013) [207]
независимые факторы риска рецидива опухоли после R0 резекции - пол, N-статус и возникновение послеоперационных осложнений. При сравнении безрецидивного периода у пациентов, перенесших комбинированные бронховаскулярные вмешательства и изолированные реконструктивные вмешательства на легочной артерии статистически значимой разницы выявлено не было, а распределение частоты локальных рецидивов было идентичным в обеих группах, с некоторыми различиями в плане отдаленных метастазов [180]. Большое внимание в ряде исследований уделяется прогностическим факторам, влияющим на отдаленные результаты ангиопластических лобэктомий [43, 96, 126, 180, 207]. Основными негативными прогностическими факторами в исследованиях с числом наблюдений более 40, являются индукционная терапия в анамнезе, позитивный N2-статус,
аденокарцинома, изолированная ангиопластическая операция [180]. Аналогичные данные приводят Q. Ma, D. Liu, Y. Guo и др. (2013) [207] - неблагоприятные
29
прогностические факторы - неплоскоклеточный рак, III стадия опухоли,
реконструкция легочной артерии заплатой, позитивный прогностический фактор -
бронховаскулярная реконструкция (double sleeve). Другие авторы сообщают, что прогностическая значимость N-статуса при моновариантном или мультивариантном анализе не подтвердилась, а качестве значимых факторов,
ухудшающих прогноз, приводят размер опухоли (более 3 см) и наличие сосудистых опухолевых эмболов при микроскопическом исследовании [126]. Напротив, F. Kojima, K. Yamamoto, K. Matsuoka (2011) [96] сообщают, что единственным прогностическим фактором, определяющим общую и безрецидивную выживаемость, является N-статус, а T. Nagayasu, S.I. Takeda, H. Maeda и др. (2006) [62] указывают, помимо N-статуса, тип операции (с сосудистым компонентом результат хуже), послеоперационные осложнения, а также гистотип. Одно из последних исследований на большом материале (150 сосудистых резекций)
указывает на статистически значимые негативные факторы прогноза - III стадия заболевания, позитивный N2-статус и плоскоклеточный рак [206]. Эти различия между отчетами можно объяснить разницей в выполняемых операциях и характеристике больных. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования с помощью мета-анализа для полного выяснения прогностических факторов при выполнении ангиопластических лобэктомий. Основные осложнения после выполнения ангиопластических лобэктомий – суправентрикулярные аритмии,
альвеолярная утечка, парез левой половины гортани, пневмония либо ателектаз без пневмонии оперированного легкого, отек легких, дыхательная недостаточность,
эмпиема плевры, хилоторакс. Больших отличий в структуре приведенных осложнений в сравнении со стандартными либо бронхопластическими лобэктомиями нет. Однако, пневмония оперированного легкого и суправентрикулярные аритмии, требующие коррекции, наиболее часто встречающиеся осложнения операций с реконструкцией легочной артерии [53, 96, 126, 207]. Возникновение пневмонии может быть связано с длительным периодом пережатия легочной артерии и как следствие отсутствием кровотока в остающейся части легкого. Суправентрикулярные аритмии могут быть вызваны
30
рефлексогенными влияниями при работе на легочной артерии. Специфические осложнения сосудистого генеза - тромбоз реконструированной легочной артерии либо кровотечение из зоны ее резекции, встречаются довольно редко, но как правило ведут к фатальным осложнениям и смерти пациентов [180, 206]. При соблюдении техники выполнения операций, они возникают не более чем в 5,0%
случаев [104]. Поскольку легочная артерия является сосудом низкого давления,
незначительная негерметичность сосудистого шва может быть не выявлена во время операции. Однако, в послеоперационном периоде, когда реэкспансия нижней доли поднимает анастомоз, вращение и патологическая извитость легочной артерии может сместить линии шва и вызвать кровотечение. Поэтому очень важно,
особенно при использовании аутологичной перикардиальной заплаты, тщательно проверить линии шва и положение легочной артерии после реэкспансии остающегося легкого [104]. Факторы риска возникновения послеоперационных осложнений после выполнения ангиопластических лобэктомий, о которых сообщается в литературе, следующие: возраст, III стадия заболевания,
индукционная терапия в анамнезе, неплоскоклеточный рак, позитивный N2 статус,
выполнение комбинированных бронховаскулярных резекций (double sleevе) [207]. M. Alifano, G. Cusumano, S. Strano (2009) [126] сообщают, что статистически значимым фактором риска развития осложнений является сопутствующее кардиоваскулярное заболевание, а негативным фактором прогноза в отношении летального исхода - сопутствующее кардиоваскулярное заболевание и низкий объем форсированного выдоха за одну секунду.
1.4. Легочная гипертензия и ее влияние на результаты хирургического
лечения рака легкого
Легочная гипертензия признана фактором неблагоприятного послеоперационного исхода в торакальной хирургии, однако публикаций на данный счет крайне мало [66, 188, 214]. В ряде случаев легочная гипертензия может способствовать возникновению геморрагических осложнений, после таких