11
оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии,
реаниматологии и хирургии».
Печатные работы. По теме диссертационного исследования опубликовано
9 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, из них 1 - в
журнале, индексируемом в базе данных SCOPUS. Издано информационное письмо
«Органосберегающие технологии с использованием сосудистого компонента в хирургии рака легкого» (утверждено Министерством здраовохраненя Удмуртской респблики).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 30
рисунками. Список использованной литературы, включает 226 источников, в том числе 31 отечественный и 195 зарубежных источников.
12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1.1. Хирургия рака легкого: история и современное состояние проблемы
Несмотря на то, что торакальная хирургия может по праву считаться одним из древнейших разделов хирургии (Ева была сотворена из ребра Адама), но свое развитие она получила лишь в 50-60-е годы прошлого века. Тогда же, когда был официально признан вред курения, как основной причины возникновения рака легкого. Несомненно, самым сложным разделом торакальной хирургии является хирургия рака легкого. Вызвано это целым рядом причин. В их числе сложность анестезиологического обеспечения вмешательств, происходящих на магистральных сосудах средостения и дыхательных путях, сопряженных с изменениями в системах газообмена, дыхания и кровообращения.
Принципиальными особенностями грудной хирургии с точки зрения анестезиолога-реаниматолога являются удаление в ходе операции части дыхательной поверхности, трудность использования газового наркоза, зачастую отсутствие герметичности легких и бронхов, т.е. дыхательного контура,
сохранение негерметичности (пневмогидроторакса) после операции,
возникновение в послеоперационном периоде ателектазов, сложности адекватного обезболивания в послеоперационном периоде, необходимость проведения продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде,
развитие специфических осложнений (синдром легочной гипертензии,
кислородозависимость, ХОБЛ, отек легких), наличие тяжелой сопутствующей дыхательной патологии, усложняющей, а зачастую делающей невозможным проведение операций - синдром верхней полой вены, тяжелая бронхиальная обструкция, эмфизема легких, большой вено-артериальный шунт). Выполнение подобных вмешательств требует высочайшей технической подготовки хирургов.
Важнейшими особенностями торакальных операций с точки зрения хирурга являются ограниченное операционное поле, работа на «дышащем» легком,
13
спаечный процесс, сопровождающийся при разделении повышенной кровоточивостью тканей, работа на коротких магистральных сосудах сердца,
частая необходимость резекции прилежащих структур средостения, диафрагмы,
грудной стенки вследствие особенностей анатомии органов грудной клетки и их тесного расположения. Наконец, освоение столь сложного раздела онкохирургии невозможно без технического обеспечения - дыхательная аппаратура, системы мониторинга работы сердца и легких, современный инструментарий шовные материалы, сшивающие аппараты (что особенно важно, когда необходимы надежные швы на коротких культях магистральных сосудов и измененных воспалительным процессом, деваскуляризированными в процессе лимфодиссекции культях бронхов).
История любого раздела онкохирургии проходит ряд этапов становления, на каждом из которых имеются определенные цели и задачи, формулируемые исходя из уровня развития науки на тот момент времени. Таким образом, на первом этапе развития онкохирургии, в том числе хирургии рака легкого основная цель - это непосредственный результат, чтобы пациент выжил после проведения операции,
то есть это больше хирургия чем онкология. На втором этапе, после того как основные технические проблемы выполнения и обеспечения операций решены, это отдаленный результат, то есть преобладает онкологическая составляющая, нежели просто хирургия, производится селекция пациентов, составление планов лечения с учетом мультимодального подхода. Наконец, на третьем этапе подключается третья цель - качество жизни больных, перенесших хирургические вмешательства.
Каждый из этапов имеет свое плато, лимитируемое современными возможностями онкологии и хирургии, как науки. Вместе с тем четкого разделения этапов по временным промежуткам нет, они логично взаимосвязаны, и развитие каждого из них продолжается и сегодня.
История хирургии рака легкого началась в далеком 1905 году с фундаментальной работы нашего соотечественника Ф.Р. Киевского «К учению о резекции легких». В своей диссертации Ф.Р. Киевский приводит литературные данные о 48 случаях частичного иссечения легочной ткани, выполненного
14
различными хирургами до 1905 года: 32 больных выздоровели, остальные погибли от разных причин. После этого были предприняты первые попытки удаления легкого. Так в 1910 году Х. Кюммель впервые выполнил пневмонэктомию по поводу рака легкого. На 6-е сутки больной скончался от отека оставшегося легкого.
Но уже в двадцатых годах прошлого века американские хирурги Лилиенталь и Грэхем [106] успешно применяли операции удаления доли легкого при нагноительных заболеваниях и опухолях. Указанные авторы пользовались турникетным методом, который давал высокую летальность (до 60,0%), но все же сделал операции более доступными. Лилиенталь и Грэхем опубликовали статистики, насчитывающие 90 случаев. В то же время получил распространение другой вид вмешательств на легких - двухмоментные операции. Техника этих операций сводится к тому, что сначала накладывалась лигатура на корень доли,
вызывался воспалительный процесс с заращением плевральной полости, а потом омертвевшая доля удалялась по частям аппаратом
Пакелена. Пользуясь этим методом, Ниссен в 1931 году произвел первую операцию удаления всего легкого по поводу нагноительного заболевания. Наш соотечественник Б.Э. Линберг успешно оперировал с применением турникета и представил в 1936 году на международном конгрессе в Брюсселе материал, охватывающий 13 случаев лобэктомии при раке. В 1933 году американский хирург Рейнгоф первый произвел операцию удаления легкого, применив раздельную обработку корня. Операция Рейнгофа явилась большим шагом вперед в легочной хирургии. В России первую пневмонэктомию при раке под местной анестезией в 1937 году выполнил А.В.
Вишневский. Длительное время при раке легкого любой локализации и распространенности выполнялась пневмонэктомия. Это связано с использованием турникетного способа обработки корня, без разделения его элементов. В 1946 году А.Н. Бакулев выполняет несколько лобэктомий по поводу рака легких с раздельной обработкой элементов корня удаляемой доли. Многочисленные исследования по 5-
летней выживаемости больных с раком легкого, после лобэктомий и пневмонэктомий, показали, что частичное удаление легкого имеет преимущества перед полным [16]. Таким образом в 60-70-е годы XX века сформировались
15
основные принципы хирургии рака легкого, позволяющие получить хороший
непосредственный результат.
1.1.2. Лимфодиссекция в хирургии рака легкого
Дальнейшие поиски пути улучшения отдаленной выживаемости в хирургии рака легкого заставили хирургов обратиться к вопросам медиастинальной лимфодиссекции. Первые работы по медиастинальной лимфодиссекции датированы 1951 годом [47, 48]. Поскольку медиастинальную лимфодиссекцию можно рассматривать как лечебное мероприятие, так и диагностическое (точное стадирование позволяет проводить адекватное лечение), многими хирургами она рассматривается как реальный способ улучшения 5-летней выживаемости. Причем дискуссии об объемах и вариантах вмешательств на путях лимфооттока продолжается и по сей день. Существует по меньшей мере пять вариантов вмешательств на путях лимфооттока при выполнении легочных резекций - биопсия лимфоузлов (при эксплоративной торакотомии), сэмплинг лимфоузлов,
селективная (выборочная, долеспецифичная, системная), систематическая ипсилатеральная, билатеральная (расширенная, ипси- и контрлатеральная) [98].
При этом термин систематическая отражает технику, а не намерения хирурга. Так сторонники селективной лимфодиссекции считают возможным ее применение в различных вариантах, основываясь на частоте метастазирования, размеры и локализацию первичной опухоли. По данным F. Ishiguro, K. Matsuo, T. Fukui и др. (2010) [79] систематическая медиастинальная лимфодиссекция не имеет преимуществ перед селективной диссекцией, которая не ухудшает показатели 5-
летней выживаемости при немелкоклеточном раке легкого. Те же данные приводят другие авторы [34, 80, 140]. D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van Schil и др. (2006) [83]
провели рандомизированное контролируемое сравнительное исследование и выявили, что, хотя выживаемость в группе больных после проведения радикальной медиастинальной лимфодиссекции была выше, чем в группе, где она не проводилась, разница была статистически недостоверна. Из чего был сделан вывод,
что медиастинальная лимфодиссекция мероприятие больше диагностического
16
характера, позволяющее уточнить стадию заболевания и предотвратить феномен миграции стадии болезни (так, при ее выполнении увеличивается частота выявления оккультной N2 [75, 78]. Вместе с тем T. Maniwa, T. Okumura, M. Isaka и
др. (2013) [181] указывают на увеличение частоты локорегионарных рецидивов после выборочной, долеспецифичной медиастинальной лимфодиссекции, что свидетельствует в пользу выполнения систематической медиастинальной диссекции. Этого же мнения придерживается F. Pearson, N.C. Delarue, R. Ilves и др. (1982) [194]. Наконец, существуют сторонники и билатеральной медиастинальной лимфодиссекции, в руках которых методика дает обнадеживающие результаты,
даже без применения химио- и лучевой терапии [28, 31]. Вместе с тем, учитывая наметившиеся в последние годы успехи лекарственного лечения (химиотерапии и таргетной терапии), следует сказать, что успех этих опций зависит от четкого стадирования, которое невозможно без исследования всех удаленных во время медиастинальной лимфодиссекции лимфоузлов [145]. Долеспецифичная,
селективная лимфодиссекция возможна для периферических опухолей T1,
основываясь на анализе долеспецифического лимфооттока [65, 138]. У таких пациентов частота поражения N2 крайне низкая (менее 5,0%) [98, 190]. Еще одно условие данного вида лимфодиссекции - интактные воротные или междолевые лимфоузлы, при этом необходимо удаление по меньшей мере трех лимфоузлов указанных групп и трех лимфоузлов из трех различных медиастинальных групп,
одной из которых обязательно является бифуркационная [107]. Выборочная биопсия лимфоузлов, сэмплинг возможны только для верификации поражения лимфоколлекторов в случаях нерезектабельных поражений [83].
На сегодняшний день, систематическая медиастинальная лимфодиссекция рекомендуется во всех случаях полной легочной резекции [63, 112, 177, 211]. При этом для верификации статуса рN0 необходимо удаление не менее 6 лимфоузлов
[105, 115]. Вместе с тем не все хирурги придерживаются данного стандарта. Так по данным на 2001 год, в США только 57,8% пациентам выполнен тот или иной вид вмешательства на путях лимфооттока [148].
17
1.1.3. Качество жизни после хирургического лечения рака легкого
На третьем этапе эволюции хирургии рака легкого мы говорим о качестве жизни пациентов, перенесших операции по поводу рака легкого. Сегодня, в эпоху развития малоинвазивных технологий, торакоскопических лобэктомий и пневмонэктомий, это особенно актуально. К их преимуществам можно отнести малую травматичность, раннее восстановление и соответственно возможность начать адьювантное лечение. В отношении адекватности лимфодиссекции малоинвазивные технологии в настоящий момент не вызывают сомнений. Другим немаловажным аспектом является развитие органосберегающих технологий. На примере хирургии рака легких это особенно актуально, поскольку операции сопровождаются иссечением дыхательных путей и легочной артерии в различных
еечастях, с последующим восстановлением - бронхо- и ангиопластика.
1.2.Целесообразность и необходимость органосберегающих операций при раке легкого: безопасность, радикальность, функциональность
1.2.1. Исторические аспекты ангиопластической лобэктомии
Реконструктивные вмешательства на легочной артерии и бронхах выполняются в течение последних четырех десятилетий, после того как в 60-х
годах прошлого столетия были сформулированы основные принципы и отработаны технические моменты торакальной хирургии. При этом резекция и реконструкция легочной артерии широко стала выполняться сравнительно недавно, когда техника этого элемента операций показала ее онкологическую адекватность и функциональность в сравнении с пневмонэктомией. Впервые бронхиальную резекцию выполнил Alisson в 1952 году [35]. В тот же период времени Price-Thomas (1956) в Англии [157], Paulson and Shaw (1955) в США [149] и Metras (1952) во Франции [142] стали пионерами в области бронхопластической хирургии. Уже в
1959 году Johnston and Jones представили обзор 99 случаев подобных операций
[130]. Первая резекция и реконструкция легочной артерии была выполнена несколько позже, в 1967, когда Gundersen выполнил две операции краевой резекции
18
левой легочной артерии по поводу опухолевого поражения верхней доли с ее инфильтрацией [109]. Приоритет выполнения реконструктивной операции на легочной артерии в СССР принадлежит М.И. Перельману (1966) [19].
Вмешательства на легочной артерии (правой и левой ветви) являются на сегодняшний день наиболее часто выполняемым онковаскулярным вмешательством в хирургии рака легкого. Если целью резекций аорты, верхней полой вены и левого предсердия является повышение резектабельности при местно-распространенном опухолевом процессе, то реконструктивная хирургия легочной артерии направлена на сохранение легочной паренхимы [179, 206].
1.2.2. Онкологическая целесообразность ангиопластических лобэктомий
Эра хирургии рака легкого началась с пневмонэктомии, и длительное время показанием к ее выполнению была прямая инвазия легочной артерии и/или вовлечение главного бронха. Однако пневмонэктомия, в сравнении с лобэктомией,
имеет худшие показатели частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Выполнение пневмонэктомии сопряжено с ухудшением качества жизни, особенно при ее выполнении справа или после неоадьювантной химиотерапии [100, 180, 189]. Эти аспекты привели к развитию хирургической техники ангиопластических лобэктомий. И если на начальных этапах органосберегающие операции выполнялись у пациентов, неспособных перенести пневмонэктомию, то в последние два десятилетия реконструктивные операции на легочной артерии позволяют достичь как R0 резекции, так и сохранения функционирующей легочной паренхимы [111, 207]. Хотя преимущества ангиопластической лобэктомии для предотвращения пневмонэктомии очевидны, количество исследований,
посвященных отдаленным результатам такого подхода сравнительно небольшое
[96, 158]. Что касается бронхопластических вмешательств, с точки зрения онкологической адекватности и функциональности даже в тех случаях, когда пациент может перенести полное удаление легкого, их преимущества доказаны на основе как непосредственных, так и отдаленных результатов [45, 72, 76, 100, 127, 208]. В большинстве ретроспективных исследований указывается, что
19
бронхопластические операции выполняются реже пневмонэктомий, хотя некоторые авторы указывают на то, что во время выполнения пневмонэктомии были благоприятные анатомические условия для выполнения бронхопластических вмешательств [63]. Так Y.T. Kim, C.H. Kang, S.W. Sung, J.H. Kim (2005) [128],
приводят данные, что на 200 выполненных пневмонэктомий в 24,0% было возможно выполнение реконструктивной лобэктомии. Два обзора по этой теме выявили сходные показатели выживаемости пациентов. Не было отмечено разницы в послеоперационной летальности и частоте периоперационных осложнений между бронхопластическими операциями и пневмонэктомиями. Важно отметить,
что не было отмечено разницы в рецидивировании опухоли у обеих групп пациентов, но лучшую выживаемость пациентов с рN0,1 и отсутствие различий в выживаемости пациентов с pN2 [76, 100]. Несмотря на то, что поражение лимфоузлов корня легкого (N1) рассматривается некоторыми как противопоказание к выполнению бронхопластической операции, это не приводит к значимому увеличению риска локального рецидива [132], особенно если учесть,
что пневмонэктомия справа характеризуется худшим периоперационным результатом [37]. Таким образом, пациентам с клиническими стадиями I и II
немелкоклеточного рака легкого, которым может быть выполнена полная резекция,
пневмонэктомии следует предпочесть органосохранную операцию (уровень доказательности 2C). Что же касается реконструктивных вмешательств на легочной артерии только одно исследование приводит данные 10-летней выживаемости и дает информацию о безрецидивном периоде [180]. Отмечается,
что бронхопластические резекции превосходят по непосредственным и отдаленным результатам комбинированные бронхопластические резекции, в том числе и с резекцией легочной артерии [220]. По данным метаанализов операции с резекцией легочной артерии по результатам неэквивалентны бронхопластическим лобэктомиям, но превосходят пневмонэктомии [76]. Следовательно,
пневмонэктомии необходимо избегать во всех случаях, когда это технически и онкологически возможно, даже в ситуациях, когда удается сохранить только базальную пирамиду [96]. Наиболее часто необходимость в реконструктивной
20
операции на легочной артерии возникает в следующих ситуациях - локализация опухоли слева, морфологический тип опухоли - плоскоклеточный рак [53, 170, 207]. Это обусловлено тем, что анатомически левый верхнедолевой бронх окружен легочной артерией и большинство центральных опухолей легких, вызывающих поражение бронхов и легочной артерии представлены плоскоклеточным раком
[126]. Несмотря на это, важность подобных операций справа выше, поскольку пневмонэктомия справа характеризуется значимым ухудшением сердечно-
легочной функции и качества жизни. И ряд исследований демонстрируют, что пациенты с правосторонним поражением также могут быть кандидатами для подобных вмешательств [62, 85, 91, 160].
1.2.3. Техника ангиопластических вмешательств
1.2.3.1. Нюансы резекции легочной артерии
Хирургическая техника резекции и реконструкции легочной артерии представлена следующими моментами [158, 220]. Основные задачи реконструкции
- длина и достаточный диаметре артерии, а также ее гладкий просвет.
Недостаточная длина сосуда может вызвать дальнейшее натяжение и последующее кровотечение, а избыточная длина сосуда приведет к кинкингу и тромбообразованию. В то же время гладкий просвет сосуда препятствует тромбообразованию. Когда достигнут проксимальный и дистальный сосудистый контроль легочной артерии, участок инфильтрации иссекается острым путем, с
последующим восстановлением целостности сосуда для восстановления кровоснабжения остающейся паренхимы. Для этого выполняется непрерывный сосудистый шов с использованием полипропилена 5-0. Краевая (тангенциальная)
резекция с непосредственным ушиванием возможна, при диаметре резидуального сосуда более 70,0%.
Иногда протяженность инвазии может быть значительной, но ширина поражения небольшой, для предотвращения стенозирования легочной артерии в