92
Поражение надпочечников было выявлено после 2 (2,2%) ангиопластических лобэктомий, а также после 3 (3,3%) пневмонэктомий. Вторичные изменения печени после операций возникли у 3 (3,3%) больных группы наблюдения и у 5 (5,5%)
больных группы сравнения. Статистической достоверности различий в частоте возникновения висцеральных метастазов в обеих группах не выявлено.
При анализе однотрех- и пятилетней безрецидивной выживаемости, а также медианы безрецидивной выживаемости при I-II стадии получены следующие результаты (рис. 4.5).
Завершенные 
Цензурированные
Кумулятивная выживаемость
1,0 |
Выживаемость |
АПЛ |
ПЭ |
|
1-годичная |
92,8% |
83,8% |
0,9 |
3-летняя |
69,2% |
51,7% |
5-летняя |
50,9% |
41% |
|
|
Медиана выжив. |
- |
36,8 мес. |
0,8 |
|
|
|
0,7 |
|
|
|
0,6 |
|
|
|
0,5 |
|
|
|
0,4 |
|
|
|
0,3 |
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
|
АПЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время, мес. |
|
|
|
|
|
ПЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 4.5. - Безрецидивная выживаемость больных I-II стадиями рака легкого
Одногодичная безрецидивная выживаемость в группе наблюдения составила
92,8%, а в группе сравнения - 83,8%. Трехлетняя безрецидивная выживаемость достигала 69,2% после ангиопластической лобэктомии и 51,7% после пневмонэктомии. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после органосберегающего хирургического лечения составила 50,9%, после удаления легкого – 41,0%. Медиана безрецидивной выживаемости в группе ангиопластической лобэктомии за время наблюдения не была достигнута и
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
93
составила 36,8 месяцев в группе пневмонэктомии. Разница между показателями обеих групп, рассчитанная лог-ранговым тестом была статистически недостоверной (р=0,25).
Анализ показателей безрецидивной выживаемости при III стадии в обеих группах выявил следующие закономерности (рис. 4.6).
|
|
|
|
завершенные |
цензурированные |
|
|
|
|
|
1,0 |
|
|
Выживаемость |
АПЛ |
ПЭ |
|
|
|
|
|
|
|
1-годичная |
80% |
80% |
|
|
|
|
0,9 |
|
|
3-летняя |
52% |
42,1% |
|
|
|
|
|
|
5-летняя |
44,6% |
22,5% |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||||
выживаемость |
0,8 |
|
|
Медиана выжив. 33,3 мес. 34,1 мес. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кумулятивная |
0,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
АПЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время, мес. |
|
|
|
ПЭ |
|
Рисунок 4.6. - Безрецидивная выживаемость больных III стадией рака легкого
Было установлено, что одногодичная безрецидивная выживаемость как после сосудистых реконструктивных вмешательств, так и после пневмонэктомий выполненных при III стадии опухолевого процесса, составила 80,0%. Три года без рецидива прожили 52,0% больных в группе наблюдения и 42,1% пациентов в группе сравнения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость достигла 44,6% после ангиопластических лобэктомий и 22,5% в группе пневмонэктомий. Следует отметить, что медиана безрецидивной выживаемости при III стадиях рака легкого после органосберегающего лечения составила 33,3 месяцев, а после удаления органа составила 33,7 месяцев. Выявленные различия не имели статистической достоверности (р=0,52) [25].
94
При изучении показателей безрецидивной выживаемости в группах при I-III
стадии рака легкого были получены следующие результаты (рис. 4.7).
завершенные 
цензурированные
Кумулятивная выживаемость
1,0 |
Выживаемость |
АПЛ |
ПЭ |
|
1-годичная |
89,9% |
88,1% |
|
3-летняя |
65,3% |
53,8% |
0,9 |
5-летняя |
48,8% |
39,1% |
|
Медиана выжив. |
49,8 мес. 36,1 мес. |
|
0,8 |
|
|
|
0,7 |
|
|
|
0,6 |
|
|
|
0,5 |
|
|
|
0,4 |
|
|
|
0,3 |
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
|
АПЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время, мес. |
|
|
|
|
|
ПЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 4.7. - Безрецидивная выживаемость больных I-III стадиями рака легкого
Среди пациентов с I-III стадией рака легкого после ангиопластических лобэктомий жили без рецидива в течение года 89,9%, после пневмонэктомий - 88,1%, в течение 3-х лет - 65,3% и 53,8% соответственно, в течение 5-ти лет - 48,8%
и 39,1% соответственно. Медиана безрецидивной выживаемости в группе наблюдения составила 49,8 месяца, в группе сравнения - 36,1 месяца (р=0,18).
Таким образом, при анализе общей и безрецидивной выживаемости в обеих группах подтверждается non-inferiority гипотеза о целесообразности органосберегающего лечения. Несмотря на отсутствие статистической значимости выявленных изменений (p>0,05), обе методики имеют сопоставимые результаты в отношении отдаленного результата [8].
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
95
4.2. Функциональное состояние легочной системы и качество жизни
после ангиопластических лобэктомий и пневмонэктомий
Основной целью ангиопластических лобэктомий, как разновидности органосберегающего лечения, является сохранение легочной паренхимы для обеспечения лучшего функционального результата и качества жизни после
хирургического лечения рака легкого.
Нами был выполнен сравнительный анализ основных показателей спирограммы (ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ) до операции и через год после операции в группах наблюдения (n=43) и сравнения (n=37). Полученные данные представлены
в виде таблицы (таблица 4.2).
Таблица 4.2. - Динамика показателей ФВД в группах наблюдения и сравнения до- и после операции
Параметр |
|
Объем операции |
|
|
ФВД |
АПЛ (n=43) |
ПЭ (n=37) |
||
|
до операции |
После операции |
До операции |
После операции |
ОВФ 1 |
2,56±0,59 |
1,87±0,68** |
2,43±0,62 |
1,41±0,39*/## |
ЖЕЛ |
3,56±0,46 |
2,39±0,52* |
3,49±0,48 |
1,96±0,42**/## |
ФЖЕЛ |
3,12±0,39 |
2,48±0,43** |
3,08±0,54 |
1,84±0,46**/## |
* - р < 0.05, ** - р < 0.01, *** - р < 0.001 - достоверность при сравнении показателей внутри групп наблюдения и сравнения до и после операции.
# - р < 0.05, ## - р < 0.01, ### - р < 0.001 - достоверность при сравнении показателей между группами наблюдения и сравнения после операции.
При анализе полученных данных выявлено, что исследованные ключевые показатели спирограммы до операции в группе ангиопластической лобэктомии были несколько выше, чем в группе пневмонэктомии (статистически достоверной разницы не выявлено). При сопоставлении параметров функции внешнего дыхания в каждой группе установлено, что после ангиопластической лобэктомии ОФВ1
через 1 год после операции снизился на 0,69 литра (27,0%), ЖЕЛ уменьшилась на
1,17 литра (32,9%), ФЖЕЛ редуцировалась на 0,64 литра (20,5%). После удаления легкого динамика убыли аналогичных показателей составила 1,02 (42,0%); 1,53 (43,8%); 1,24 (40,3%) литра соответственно. Данные изменения при оценке достоверности различий достигли статистических значимых показателей (таблица
4.2).
96
Проведен анализ корреляционной связи между показателями соотношения диаметров PA/А (легочная артерия/аорта) и показателями функции внешнего дыхания (ОФВ1) через 12 месяцев после операции (рис. 4.8).
Объем форсированного выдоха за 1 сек., л.
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АПЛ ЛГ- |
1,8 |
y = -1,3575x + 2,9543 |
|
|
|
|
|
|
|||
1,7 |
|
|
|
|
|
|
АПЛ ЛГ + |
|||
|
R² = 0,1779 |
|
|
|
|
|
|
|||
1,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЭ ЛГ - |
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
y = -0,5378x + 2,0357 |
|
|
|
ПЭ ЛГ + |
|||
1,4 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
1,3 |
|
|
|
|
R² = 0,1609 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,2 |
|
|
|
|
|
y = -0,5474x + 1,9368 |
|
|||
1,1 |
|
|
|
|
|
|
R² = 0,1067 |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
0,6 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
1 |
1,1 |
1,2 |
1,3 |
1,4 |
1,5 |
соотношение диаметров РА/А
Рисунок 4.8. - Динамика ОВФ1 в зависимости от соотношения РА/А (Примечание:
АПЛ ЛГ- - ангиопластические лобэктомии без исходной легочной гипертензии по данным соотношения РА/А, АПЛ ЛГ+ - ангиопластические лобэктомии с исходной легочной гипертензией по данным соотношения РА/А, ПЭ ЛГ- - пневмонэктомии без исходной легочной гипертензии по данным соотношения РА/А, ПЭ ЛГ+ - пневмонэктомии с исходной легочной гипертензией по данным соотношения РА/А).
При исследовании корреляционной связи между показателями ОВФ1 и
соотношением РА/А выявлено наличие отрицательной связи между данными показателями - чем выше соотношение РА/А, тем меньше показатель ОВФ1 через
12 месяцев после операции. Так в группе ангиопластической лобэктомии без исходной легочной гипертензии (РА/А менее 1) установлено, что r=-0,42 (p<0.01),
при наличии легочной гипертензии (РА/А 1 и более), r=-0,4 (p<0,01). В группе пневмонэктомии без исходной легочной гипертензии показатель корреляции составил -0.38 (p<0,01), при наличии исходной легочной гипертензии r= -0,33 (p<0,01) [7].
Таким образом, при анализе функциональных показателей легочной системы после операций, выявлено очевидное, статистически достоверное преимущество
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
97
органосберегающего лечения. Кроме того, выявлена отрицательная корреляционная связь между легочной гипертензией и показателями функции
внешнего дыхания [7].
Качество жизни (КЖ), являясь комплексной характеристикой физического,
психологического, эмоционального и социального функционирования человека,
основанной на его субъективном воспри ятии, человека, в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем. Инструменты оценки КЖ - общие и специфические опросники, разработанные экспертами ведущих мировых кли-
нических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practis (GCP), создали возможность коли чественной оценки этого субъективного понятия, что позволило расширить представление врача о состоянии больного в целом. Общие опросники измеряют широкий спектр функций восприятия здоровья и могут быть использованы для оценки КЖ любых пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также для оценки КЖ популяции. Одним из наиболее широко распространенных общих опросников для
оценки КЖ является Short Form Medical Outcomes Study (SF-36).
Анкетирование проводилось через 12 месяцев после проведенной операции,
в группе наблюдения (n=40) и в группе сравнения (n=40). Полученные результаты
отражены в таблице 4.3.
Таблица 4.3. - Показатели шкал опросника SF36 в группах наблюдения и сравнения через 12 месяцев после хирургического лечения
Показатель |
|
Объем операции |
|
АПЛ (n=40) |
ПЭ (n=40) |
PF |
52,85±5,65* |
49,42±6,89 |
RF |
52,66±6,75* |
49,49±5,67 |
BP |
52,68±4,53* |
49,56±4,56 |
GH |
52,57±5,84** |
49,82±7,29 |
VT |
53,48±7,22** |
49,23±4,83 |
SF |
52,9±6,34** |
49,37±5,45 |
RE |
52,81±5,82** |
49,59±3,84 |
MH |
53,86±7,21** |
48,12±4,56 |
Примечание: PFфизическое функционирование, RFролевое функционирование, BP - шкала боли, GH - общее состояние здоровья, VT - шкала жизнеспособности, SF - социальное функционирование, RE - ролевое эмоциональное функционирование, MH - психологическое здоровье. * - р < 0.05, ** - р < 0.01, *** - р < 0.001 - достоверность при сравнении показателей с группой сравнения.
98
При анализе 8 основных показателей опросника SF36 выявлено, что в группе ангиопластической лобэктомии средние цифры данных показателей были выше,
чем в группе пневмонэктомии (разница статистически достоверна). Данный факт свидетельствует о целесообразности выполнения органосберегающих операций с точки зрения последующего сохранения более высокого уровня качества жизни пациентов в сравнении с больными, перенесшими пневмонэктомии.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
99
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Рак легкого остается основным онкологическим «киллером» с начала 40-х
годов прошлого века, с высокими показателями заболеваемости и смертности.
Результаты хирургического лечения рака легкого продолжают оставаться неутешительными, зачастую значительно снижая качество жизни. В соответствии с поставленными целью и задачами настоящее исследование, проводилось в 2-х
направлениях. Во-первых, изучались такие аспекты органосберегающего хирургического лечения рака легкого, как безопасность (непосредственный результат), радикальность (отдаленный результат) и функциональность
(показатели функции легких и качество жизни после выполненных вмешательств)
в сравнении с аналогичными показателями после удаления органа. Во-вторых,
исследовались технические нюансы ангиопластических лобэктомий, различные варианты резекции и пластики сосудистого русла в зависимости от характера поражения.
Вобзоре литературы рассмотрены вопросы эпидемиологии, а также истории
исовременного состояния проблемы хирургического лечения рака легкого. Также изучены вопросы лимфодиссекции в хирургии рака легкого, отображено расширение границ хирургической интервенции за счет включения сосудистого компонента в операции, описаны современные возможности сосудистой хирургии в торакальной онкологии, обоснована целесообразность и необходимость органосберегающих операций при раке легкого с точки зрения безопасности,
радикальности, функциональности. Нами была детально описана техника ангиопластической лобэктомии, указаны нюансы резекции и варианты реконструкции легочной артерии. Приведены литературные данные по непосредственным и отдаленным результатам ангиопластических лобэктомий в сравнении с пневмонэктомиями. Рассмотрен вопрос о легочной гипертензии и ее влиянии на результаты хирургического лечения рака легкого.
Для решения поставленных в работе цели и задач были выполнены оперативные вмешательства 183 больным с немелкоклеточным раком легкого (156
100
мужчин и 27 женщин, средний возраст 58,4±12,3 лет). В 92 случаях выполнены ангиопластические лобэктомии, в 91 случае – пневмонэктомии. В группе пациентов, которым была выполнена ангиопластическая лобэктомия, было 69 (75,0%) мужчин и 23 (25,0%) женщины, средний возраст составил 57,8±6,7 лет.
Среди больных, перенесших пневмонэктомию, было 87 (95,6%) мужчин и 4 (4,4%)
женщины, средний возраст составил 59,0±8,8 лет. Основную часть пациентов обеих группах представляли мужчины среднего и пожилого возраста (50-69 лет) с
выраженной коморбидностью и поражением преимущественно сердечно-
сосудистой и дыхательной систем.
В группе наблюдения центральные опухоли встретились в 53 (57,6%)
случаев, в группе сравнения - 64 (70,35%) случая. Периферические раки диагностированы у 15 (16,3%) больных, перенесших ангиопластические вмешательства и у 6 (6,6%) пациентов, которым была выполнена пневмонэктомия.
Отдельно были выделены периферические опухоли с инвазией центральных бронхов - они были отмечены в 24 (26,1%) и 21 (23,1%) случаев (АПЛ и ПЭ соответственно). Большая часть пациентов обеих групп в исследовании имела IIb
стадию заболевания (в группе АПЛ - 34 (37,0%) случаев, в группе ПЭ - 31 (34,0%)
случая); IIa и IIIa стадии встретились в несколько меньшем соотношении (26 (28,3%) и 22 (23,9%) случаев в группе наблюдения; 24 (26,4%) и 24 (26,4%) случаев в группе сравнения соответственно). И, как и следовало ожидать, ранние стадии - Ia и Ib стадии в обеих группах встретились в ограниченном числе (10 (10,8%)
случаев в группе АПЛ и 12 (13,2%) случаев в группе ПЭ). В группе сравнения N2-
позитивный статус до операции был установлен у 12 пациентов (75,0% от общего числа пациентов с pN2+), в группе наблюдения - у 10 пациентов (62,5% от общего числа пациентов с pN2+). Им была проведена неоадъювантная химиотерапия.
Для систематизации подхода к выполнению ангиопластических вмешательств при раке легкого, нами был сформулирован алгоритм действий хирурга при выполнении подобной категории вмешательств.
Вид ангиопластической лобэктомии зависел от локализации опухоли
(сторона поражения, доля легкого), степени поражения артериального русла и
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
101
способа его реконструкции. При правосторонней локализации опухоли выполнено
27 ангиопластических лобэктомий в 9 вариантах. При левосторонней локализации опухоли выполнено 65 ангиопластических лобэктомий в 6 вариантах [9, 10]. Более
2/3 (77,2%) ангиопластических лобэктомий сопровождались дополнительно удалением смежных органов, вовлеченных в опухолевый процесс. Практически половина пациентов в обеих группах (АПЛ - 37 (40,2%) больных, ПЭ - 46 (50,5%)
больных получила адъювантное лечение.
Для изучения характеристик кровотока в легочной артерии в зависимости от способа резекции и реконструкции сосудистого русла была проведена экспериментальная часть. За основу экспериментальной части (на трупных легких, n=60, 30 нефиксированных трупов) мы приняли необходимость оценки характера кровотока в легочной артерии. На основании линейной скорости кровотока,
вычислялось число Рейнольдса (для оценки характера кровотока - турбулентный либо ламинарный, Re критическое 970,0±80,0 ед.).
За опорные параметры длины резецируемого сегмента легочной артерии взяли величины 1 и 2 см (до 1 см, 1-2 см, более 2 см). Мы выделили три данных группы на основе анализа частота поражения сегмента легочной артерии различной длины при локализации в верхней доле легкого при выполнении пневмонэктомии
(анализ группы сравнения).
Контрольные значения показателя числа Рейнольдса до выполнения резекции и реконструкции легочной артерии составили 638,0±22,0 ед. При этом после выполнения резекции и реконструкции легочной артерии любого объема не удалось достичь подобных цифр. Это свидетельствует о неизбежном с точки зрения нарушения ламинарности кровотока изменении тока жидкости внутри сосуда, что связано как с изменением диаметра сосуда, нарушением структуры его внутренней поверхности и изменением конфигурации сосуда (при сохранении длины и уменьшении диаметра происходит кинкинг).
Так, при поражении по площади, не превышающем половины диаметра сосуда, оптимальным оказалось при резекции до 1 см тангециальное ушивание сосуда (Re 717,0±15,0 ед.), хотя аналогичные показатели продемонстрировали и