3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ закр.2023

-одышка

-Ум. диуреза

Симптомы бывают общие и местные. При наружном кровотечении поставить диагноз просто. Сложнее диагностировать внутренних явных кровотечении, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду.

72. Определение степени кровопотери.

Важным звеном при кровопотерях яв-ся определение объема кровопотери. Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

-по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови.

-по весу перевязочного материала (во время операций)

Эти способы неточны и малоэффективны. Наиболее принята в кишечнике оценка кровопотери по основным лабораторным показателям. Также используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Аллговер (отношение ЧП в величину систолического АД, в норме= 0.5). Также используют полиглюкиновый тест: в/в струйно вводят 200мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если ЦВД увеличено то кровопотеря умеренная, если ЦВД не изменяетсямассивная.

Различают 4 степени кровопотери:

1.легкаядо 10% ОЦК

2.средняя- 10-20% ОЦК

3.тяжелая- 20-30% ОЦК

4.крайне тяжелаяболее 30% ОЦК

73. Диагностика кровотечения (местные и общие симптомы, лабораторные и специальные методы диагностики, оценка объема кровопотери).

При наружном кровотечении поставить диагноз кровотечения его характер весьма просто. Диагностика внутренних явных

41

кровотечений сложнее, хотя кровь в том или ином состоянии поступает во внешнюю среду (кровь цвета «кофейной гущи» при рвоте при желудочном кровотечении).

Общие симптомы они классически для всех видов кровотечений:

-бледность и влажность кожных покровов

-тахикардия

-снижение АД

Для оценки объема кровопотери используют прямые методы (вес перевязочного материала), но эти методы неточны. Для более точного исследования оценки объема кровопотери используют индекс шока Allgower (норма=0.5), полиглюкиновый тест.

При лабораторном исследовании определяют:

-количество эритроцитов (норма 4-5*1012/л)

-Нв (норма=120-160г/л)

-гематокрид (44-47%)

-удельный вес (норма=1057-1060)

Среди специальных методов диагностики кровотечений наиболее важными яв-ся:

-диагностические пункции

-эндоскопия

-ангиография

-УЗИ, КТ,

74. Хирургическая тактика при кровотечениях.

Кровотечение - обязательный признак любой раны, который в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирургическому вмешательству и манипуляции. Кровотечение - состояние, сейчас, в данную минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку. Все методы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные.

Временные методы направлены на решение первой задачи, окончательные - на решение второй задачи. Иногда сначала

42

применяют временные способы, а затем окончательные. При возможности окончательные методы применяют сразу, без предшествующих временных, что, безусловно, является оптимальным. Это зависит от места оказания помощи (на улице, в стационаре или операционной), оснащённости стационара, квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер носит кровотечение.

Перед хирургом представлено решение трёх основных задач:

•в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни;

•добиться надёжной остановки кровотечения с минимальными потерями для функций различных органов и систем организма;

•устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери.

75. Исходы кровотечения. Влияние кровопотери на организм.

Исходы кровотечений различны, при неоказании своевременной помощи при кровотечении из крупных сосудов возможно развитие геморрагического шока или даже может привести к смерти. Также возможны кровоизлияния в мозг, тампонада сердце. При менее массивных кровоизлияниях возможно возникновения острые анемией и связанные с ними дистрофическими осложнениями. При острой кровопотери в организме возникает ряд изменений, связанных с защитно-компенсаторными механизмами и изменениями в системе кровообращения. Защитно-компенсаторные механизмы:

1.Веноспазм

2.Прито тк. жидкости

3.Тахикардия

4.Олигоурия

5.Гипервентиляция

6.Периферический артериоспазм

43

Изменение в системе кровообращения:

1.централизованное кровообращение

2.Децентрализованное кровообращение

3.нарушение реологических свойств крови

4.изменения в органах

76. Защитно-компенсаторные реакции на кровотечение.

Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия. В ответ на это включается определенные компенсаторно-приспособительные механизмы:

1.Веноспазмкомпенсирует потерю ОЦК до 10-15%

2.Приток тк. жидкостивследствие гиповолемии снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. В первые 5мин компенсирует до 10-15% ОЦК.

3.Тахикардиясвязана с воздействием симпатоадреналовой системы, определенное время поддерживает минутный сердечный объем на нормальном уровне.

4.Олигоурияув. Секреция альдостерона и вазопрессина= ув. Реабсорбсия воды и Na+, Cl-.

5.Гипервентиляциясвязана с метаболическими изменениями в организме, нарушается кислотно-щелочного равновесия.

6.Периферический артериолоспазмпереходный этап между компенсаторным и патологическими р-циями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.

77. Способы временной остановки кровотечения (показания, правила, техника и методы).

Временные способы остановки кровотечения по своей природе явся механическим. Применяют:

1. Наложение жгута: Показаниями яв-ся:

44

-артериальное кровотечения на конечностях -массивное кровотечения на конечностях Правила:

-приподнять конечность

-жгут прокладывать проксимальнее раны

-под жгутом необходимо положить ткань

-после наложение жгута указывать точное время

Жгут нельзя держать более 2ч на ниж. конеч. И 1.5ч на верхних. 2суток расслабляют каждый час на10-15мин.

2.пальцевое прижатиеметод эффективен в течении 10-15мин. При пальцевом прижатии кровоточащую артерию прижимают к костным образованиям. Пальцевое прижатие используется при экстренных случаях для подготовки к применению гемостаза, например при наложение жгута.

3.максимальное сгибание конечностей-метод эффективен при кровотечении из бедра, голени, предплечья и др. Метод менее надежен и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используется для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены.

4.Возвышенное положение конечностиметод простнужно просто поднять поврежденную конечность. Показаниявенозное или капиллярное кровотечение из ниж. конеч.

5.Давящая повязкаприменяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов. Давящая повязка может быть наложена в качестве профилактики кровотечение в раннем послеоперацион. периоде.

На рану накладывают несколько стерильных салфеток и туго бинтуют.

6.Тампонада раныметод показан при умеренном кровотоке из мелких сосудов, капиллярном и варикозном кровотечении при наличии полости в раны. Часто применяется на операциях.

7.Наложение зажима на кровоточащий сосудметод остановки кровотечений во время операций на кровоточащий сосуд. Накладывают зажими Бильрота.

45

8. Временное шунтирование =- метод необходим при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по кот. может привести к нежелательным последствиям или угрожать жизни больного.

78. Общие правила наложения жгута, критерии правильного наложения жгута.

Жгут накладывается:

только при артериальном кровотечении из крупного сосуда; поверх ткани или одежды, очень важно, чтобы на ней не было складок; выше места ранения на 2–3 см и ближе к ней на кожу накладывают

прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт); для обеспечения оттока венозной крови конечность поднимают на

20-30см;

первый тур накладывается максимально растянутым жгутом, а последующие – с меньшим натяжением, таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром; зафиксировать последний тур жгута крючком или застежкой; контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

конечность со жгутом хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств; пострадавшего эвакуируют в первую очередь;

в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо

46

утепляют, чтобы не произошло отморожения; под жгут подкладывается записка с указанием даты и времени наложения жгута;

Летом жгут накладывается максимально на 2 часа, а зимой на 1 час.

79. Способы окончательной остановки кровотечения.

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делится на

-механические

-физические (термические)

-химические

-- биологические

1)Механический способ - самые надежные

-перевязка сосуда а) перевязка сосуда в ране б) перевязка сосуда на протяжение

-прошивание сосуда

-закручивание, раздавливание сосуда

-тампонада раны, давящая повязка

-эмболизация сосудов

-сосудистый шов и реконструкция сосудов

2)Физические методы или термические

-воздействие низкой температуры а) местная гипотермия б) криохирургия

-воздействие высокой температуры а) использование горячих растворов б) диатермокоагуляция

в) лазерная фотокоагуляция

3)Химические методы - а) местные гемостатические ср-ва

б) гемостатич. вещ-ва резорбтивного дейст -я 4) Биологически методы - а) местное действия (использование

47

собств. тк. орг .или средств биолог. происхожд.

б) методы общего применения ( переливания крови)

80. Методы механической остановки кровотечения.

•Пальцевое прижатие повреждённой артерии на протяжении.

•Пальцевое прижатие повреждённой артерии в ране.

•Возвышенное положение конечности.

•Наложение давящей повязки.

•Наложение жгута.

•Наложение жгута-закрутки.

•Максимальное сгибание конечности.

• Наложение сосудистого шва на раненный сосуд

• остановка путём закручивания сосуда,захваченного кровоостанавливающим зажимом.

81. Методы физической остановки кровотечения.

Физические методы остановки кровотечения применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом.

48

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

82. Методы химической остановки кровотечения.

Химические методы остановки кровотечения применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.

49

По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.

Основные препараты:

1.Перекись водорода.

2.Сосудосуживающие средства (адреналин).

3.Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота.

4.Препараты желатина (геласпон).

5.Воск.

6.Карбазохром.

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в

организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.

Основные препараты:

1.Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

2.Хлорид кальция

3.Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат

4.Вещества специфического действия. Например,

использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина.

50